郭 慧，陳 鋒，熊吉信，涂小飛，陳 冬，唐新華

·臨床診療提示·

不同患肢和年齡的繼發(fā)性下肢深靜脈血栓患者誘發(fā)因素分析

郭 慧，陳 鋒*，熊吉信，涂小飛，陳 冬，唐新華

目的 探討不同患肢、年齡的繼發(fā)性下肢深靜脈血栓(DVT)患者誘發(fā)因素的差異，為下肢DVT的預(yù)防、診斷和治療提供參考。方法 選取2011年1月—2014年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科收治的783例下肢DVT患者為研究對(duì)象，記錄患者臨床資料，包括性別、年齡、下肢DVT分型、患肢，以及可能的誘發(fā)因素，包括近期手術(shù)史、創(chuàng)傷骨折、制動(dòng)/癱瘓、惡性腫瘤、血管內(nèi)操作，女性患者子宮切除、口服避孕藥、妊娠/產(chǎn)褥期等。結(jié)果 右下肢DVT患者158例(20.2%)，左下肢582例(74.3%)，雙下肢43例(5.5%)。不同患肢的下肢DVT患者性別、下肢DVT分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性、女性右下肢繼發(fā)性DVT患者創(chuàng)傷骨折比例低于左下肢，惡性腫瘤比例高于左下肢(P<0.05)。下肢DVT患者中青年(≤39歲)151例(19.3%)，中年(40～64歲)424例(54.1%)，老年(≥65歲)208例(26.6%)。不同年齡患者性別、下肢DVT分型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青年男性繼發(fā)性肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折(39.1%)、近期手術(shù)(26.1%)、血管內(nèi)操作(26.1%)，中年、老年男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)(50.9%、45.2%)、創(chuàng)傷骨折(38.6%、35.7%)。青年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為妊娠/產(chǎn)褥期(85.7%)，中年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)(57.7%)，老年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折(47.9%)和近期手術(shù)(43.8%)。結(jié)論 右下肢繼發(fā)性DVT患者創(chuàng)傷骨折比例低于左下肢，惡性腫瘤比例高于左下肢。青年男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折、近期手術(shù)、血管內(nèi)操作，中年、老年男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)、創(chuàng)傷骨折。青年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為妊娠/產(chǎn)褥期，中年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)，老年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折和近期手術(shù)。

靜脈血栓形成；下肢；年齡分布；誘發(fā)因素

郭慧，陳鋒，熊吉信，等.不同患肢和年齡的繼發(fā)性下肢深靜脈血栓患者誘發(fā)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(2)：219-223.[www.chinagp.net]

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下肢深靜脈血栓(DVT)是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，可?dǎo)致下肢DVT后綜合征及肺栓塞，嚴(yán)重影響患者生活、工作質(zhì)量。然而，不同患肢、年齡的繼發(fā)性下肢DVT患者的誘發(fā)因素差異研究較少。本研究回顧性分析783例下肢DVT患者臨床資料，探討不同患肢、年齡的患者誘發(fā)因素的差異，為下肢DVT的預(yù)防、診斷和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月—2014年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科收治的783例下肢DVT患者為研究對(duì)象，其中男380例，女403例；年齡17～89歲，平均年齡(53.4±16.0)歲?；颊呔?jīng)下肢深靜脈彩超或下肢深靜脈造影結(jié)合外周血D-二聚體檢查確診，且既往無(wú)同側(cè)肢體下肢DVT病史，病程小于1個(gè)月。

1.2 資料收集 查閱患者就診資料，記錄患者性別、年齡、下肢DVT分型、患肢，以及可能的誘發(fā)因素，包括近期手術(shù)史(3個(gè)月內(nèi))、創(chuàng)傷骨折、制動(dòng)/癱瘓(絕對(duì)臥床超過(guò)7 d，下肢癱瘓)、惡性腫瘤、血管內(nèi)操作，女性患者子宮切除、口服避孕藥、妊娠/產(chǎn)褥期等?；颊叱霈F(xiàn)1項(xiàng)及以上誘發(fā)因素定義為繼發(fā)性下肢DVT，未發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素定義為原發(fā)性下肢DVT。

2 結(jié)果

2.1 不同患肢的下肢DVT患者基線(xiàn)特征比較 右下肢DVT患者158例(20.2%)，左下肢582例(74.3%)，雙下肢43例(5.5%)。不同患肢的下肢DVT患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同患肢的下肢DVT患者性別、下肢DVT分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，左下肢DVT患者男性比例低于右下肢、雙下肢DVT患者，雙下肢DVT患者原發(fā)性下肢DVT比例高于右下肢、左下肢DVT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016，見(jiàn)表1)。

2.2 不同患肢的繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素比較 男性雙下肢繼發(fā)性下肢DVT患者7例，其中近期手術(shù)2例，創(chuàng)傷骨折2例，制動(dòng)/癱瘓3例。男性右下肢與左下肢繼發(fā)性DVT患者近期手術(shù)、制動(dòng)/癱瘓、血管內(nèi)操作比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性右下肢繼發(fā)性DVT患者創(chuàng)傷骨折比例低于左下肢，惡性腫瘤比例高于左下肢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 不同患肢下肢DVT患者基線(xiàn)特征比較

Table1ComparisonofthebaselinecharacteristicsamongDVTpatientswithdifferentaffectedlimbs

患肢例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)下肢DVT分型(原發(fā)性/繼發(fā)性)右下肢158118/40542±16463/95左下肢582236/346a536±159263/319雙下肢 43 26/17b492±15830/13abχ2(F)值605570130c12253P值<000108800002

注：DVT=深靜脈血栓；與右下肢患者比較，aP<0.016；與左下肢患者比較，bP<0.016；c為F值

表2 右下肢與左下肢男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素比較

〔n(%)〕

Table 2 Comparison of predisposing factors between right and left affected limbs of male secondary DVT patients

患肢例數(shù)近期手術(shù)創(chuàng)傷骨折制動(dòng)/癱瘓惡性腫瘤血管內(nèi)操作右下肢 68 28(412)18(265)13(191)14(206)8(118)左下肢10453(510)48(462)21(202) 9(87) 4(38)χ2值15806736003050552846P值02090009086300250092

女性雙下肢繼發(fā)性下肢DVT患者6例，其中創(chuàng)傷骨折、妊娠/產(chǎn)褥期各2例，惡性腫瘤、血管內(nèi)操作各1例。女性右下肢與左下肢繼發(fā)性DVT患者近期手術(shù)、制動(dòng)/癱瘓、子宮切除、口服避孕藥、妊娠/產(chǎn)褥期比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。女性右下肢繼發(fā)性DVT患者創(chuàng)傷骨折比例低于左下肢，惡性腫瘤、血管內(nèi)操作比例高于左下肢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 不同年齡的下肢DVT患者基線(xiàn)特征比較 783例下肢DVT患者17～19歲6例(0.8%)，20～29歲61例(7.8%)，30～39歲84例(10.7%)，40～49歲165例(21.1%)，50～59歲185例(23.6%)，60～69歲137例(17.5%)，70～79歲108例(13.8%)，80～89歲37例(4.7%)；青年(≤39歲)151例(19.3%)，中年(40～64歲)424例(54.1%)，老年(≥65歲)208例(26.6%)。

不同年齡患者下肢DVT患肢分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡患者性別、下肢DVT分型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，中年患者男性比例高于青年、老年患者，老年患者原發(fā)性下肢DVT比例高于青年、中年患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016，見(jiàn)表4)。

表4 不同年齡的下肢DVT患者基線(xiàn)特征比較

Table 4 Comparison of the baseline characteristics among DVT patients with different age

年齡組例數(shù)性別(男/女)患肢(右下肢/左下肢/雙下肢)下肢DVT分型(原發(fā)性/繼發(fā)性)青年15163/8831/107/1358/93中年424224/200a79/321/24180/244老年20893/115b48/154/6118/90abχ2值7146341214965P值00280182<0001

注：與青年患者比較，aP<0.016；與中年患者比較，bP<0.016

2.4 不同年齡的繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素 青年男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折(39.1%)、近期手術(shù)(26.1%)、血管內(nèi)操作(26.1%)，中年、老年男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)(50.9%、45.2%)、創(chuàng)傷骨折(38.6%、35.7%，見(jiàn)表5)。青年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為妊娠/產(chǎn)褥期(85.7%)，中年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)(57.7%)，老年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折(47.9%)和近期手術(shù)(43.8%，見(jiàn)表6)。

表5 不同年齡的男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素〔n(%)〕

Table 5 Predisposing factors in male secondary DVT patients with different age

年齡組例數(shù)近期手術(shù)創(chuàng)傷骨折制動(dòng)/癱瘓惡性腫瘤血管內(nèi)操作青年236(261)9(391)4(174)1(43)6(261)中年11458(509)44(386)24(211)15(132)6(53)老年4219(452)15(357)9(214)7(167)0

3 討論

本研究結(jié)果顯示，妊娠/產(chǎn)褥期是青年女性繼發(fā)性下肢DVT患者最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。KREIDY等[1]發(fā)現(xiàn)，妊娠和口服雌激素類(lèi)避孕藥物是青年女性下肢DVT的常見(jiàn)誘發(fā)因素，妊娠/產(chǎn)褥期誘發(fā)下肢DVT因素包括長(zhǎng)期制動(dòng)、產(chǎn)科出血、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)等[2-3]。在我國(guó)，青年女性口服避孕藥物使用率低于西方國(guó)家[4]。因此，妊娠/產(chǎn)褥期是我國(guó)青年女性常見(jiàn)的下肢DVT誘發(fā)因素。

創(chuàng)傷骨折和子宮切除術(shù)是中年女性下肢DVT患者常見(jiàn)的誘發(fā)因素。下肢DVT是子宮切除術(shù)的并發(fā)癥，占所有下肢DVT并發(fā)癥的1%～12%[5]。SHIOTA等[6]通過(guò)對(duì)361例因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮質(zhì)量≥1 000 g時(shí)，下肢DVT發(fā)生率顯著升高。因此，子宮切除術(shù)后患者建議使用下肢DVT預(yù)防藥物，如低分子量肝素，以降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

表3 右下肢與左下肢女性繼發(fā)性DVT患者誘發(fā)因素比較〔n(%)〕

注：-為采用Fisher確切概率法

表6 不同年齡的女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素〔n(%)〕

有研究發(fā)現(xiàn)，女性下肢DVT高發(fā)年齡早于男性，子宮切除和骨折可能是導(dǎo)致年齡差異的原因[9-13]。首先，子宮肌瘤主要發(fā)生于生育年齡，女性絕經(jīng)前子宮肌瘤發(fā)病率為30%～70%，并隨年齡的增長(zhǎng)而增高[9]，年齡≥45歲女性子宮肌瘤發(fā)病率達(dá)65%～75%[10]。而是否行子宮切除術(shù)主要取決于生育要求，因此，在45～49歲女性行子宮切除術(shù)來(lái)治療子宮肌瘤較其他年齡段更為常見(jiàn)。其次，由于骨質(zhì)疏松，成年人骨折發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。相對(duì)男性而言，更年期女性骨質(zhì)疏松發(fā)生更早、更多，因此其骨質(zhì)疏松性骨折比男性發(fā)生更早且發(fā)病率更高[11-13]。

創(chuàng)傷骨折是老年下肢DVT患者最主要的誘發(fā)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率逐漸增加，老年人因骨折導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，左下肢DVT(582例，74.3%)較右下肢(158例，20.2%)更常見(jiàn)，且左下肢DVT好發(fā)于女性，與既往研究結(jié)果一致[14-17]。左側(cè)髂靜脈(LCIV)受到右髂總動(dòng)脈壓迫，女性的發(fā)育成熟過(guò)程和妊娠使第5腰椎和骶岬前凸增加，LCIV的受壓程度較男性更為嚴(yán)重，導(dǎo)致左下肢DVT發(fā)病率高于右下肢[15-16,18]。LCIV受壓狹窄是左下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)10例近期右側(cè)肢體骨折固定、右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、右側(cè)肢體癱瘓和右下肢靜脈曲張手術(shù)患者，因右下肢運(yùn)動(dòng)過(guò)少，本應(yīng)發(fā)生右下肢DVT，但發(fā)生左下肢DVT。LCIV受壓這一解剖關(guān)系也許發(fā)揮重要作用，左下肢DVT形成過(guò)程中，在全血高凝狀態(tài)基礎(chǔ)上，LCIV受壓可能是發(fā)生左下肢DVT的解剖學(xué)基礎(chǔ)或前提。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，11例單側(cè)下肢DVT患者在行下腔靜脈永久性濾器置入術(shù)后發(fā)展為雙下肢DVT。置入永久性濾器后，患者被建議長(zhǎng)期口服抗凝藥物華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值為2～3。但部分患者服藥依從性差，6個(gè)月～2年后停服華法林。因此，未堅(jiān)持抗凝藥物治療以及濾器改變下腔靜脈血流動(dòng)力，從而進(jìn)展為雙下肢DVT[21]。對(duì)多數(shù)下肢DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議置入下腔靜脈濾器。臨床應(yīng)嚴(yán)格控制下腔靜脈濾器的使用，尤其是永久性濾器，下腔靜脈濾器置入術(shù)后需嚴(yán)格抗凝治療，并定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年原發(fā)性下肢DVT患者比例較高。部分老年下肢DVT患者沒(méi)有明顯的誘發(fā)因素，而是多種綜合因素引起，包括虛弱(基于體質(zhì)量降低、機(jī)身功能減弱、疲憊，步行時(shí)間和體力活動(dòng)減少)、限制性活動(dòng)減少(長(zhǎng)期固定、活動(dòng)受限)、急性心力衰竭和下肢慢性水腫等[22-23]。對(duì)存在活動(dòng)障礙和急性?xún)?nèi)科疾病的老年人，有必要在無(wú)明顯抗凝禁忌證的情況下給予預(yù)防血栓治療。

本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤易引起右下肢DVT，也是老年下肢DVT患者的重要誘發(fā)因素，與既往研究結(jié)果[17,24]相符。腫瘤組織可表達(dá)凝血蛋白，壓迫鄰近血管，誘導(dǎo)產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，間接導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。制動(dòng)和諸如外科手術(shù)等治療、化療、激素類(lèi)治療、血管生成抑制劑的使用和靜脈穿刺置管等均增加了下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。部分患者下肢DVT診斷在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，在下肢DVT發(fā)病后1～2年隱匿性腫瘤的發(fā)病率為2.2%～12.0%[25]。早期發(fā)現(xiàn)隱匿性腫瘤有助于其早期治療，因此對(duì)下肢DVT患者有必要進(jìn)行腫瘤篩查，尤其是對(duì)右下肢DVT及老年下肢DVT患者[26]。

綜上所述，右下肢繼發(fā)性DVT患者創(chuàng)傷骨折比例低于左下肢，惡性腫瘤比例高于左下肢；青年男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折、近期手術(shù)、血管內(nèi)操作，中年、老年男性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)、創(chuàng)傷骨折。青年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為妊娠/產(chǎn)褥期，中年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為近期手術(shù)，老年女性繼發(fā)性下肢DVT患者誘發(fā)因素主要為創(chuàng)傷骨折和近期手術(shù)。建議對(duì)存在下肢DVT誘發(fā)因素的患者給予更積極的下肢DVT預(yù)防措施，如禁用止血藥物、抬高患肢、早期下床活動(dòng)、應(yīng)用低分子肝素皮下注射、下肢氣壓治療等，以降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究為現(xiàn)況研究，因果論證強(qiáng)度低。在下一步的研究中，采用病例對(duì)照研究深入探討、識(shí)別下肢DVT的誘發(fā)因素。

作者貢獻(xiàn)：郭慧、陳鋒進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；涂小飛、陳冬進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、評(píng)估、資料收集整理；陳鋒、熊吉信、唐新華進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Predisposing Factors for Secondary Lower Extremity Deep Venous Thrombosis among Patients with Different Affected Limbs and Age

GUOHui,CHENFeng*,XIONGJi-xin,TUXiao-fei,CHENDong,TANGXin-hua

DepartmentofVascularSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330000,China

*Correspondingauthor：CHENFeng,Associatechiefphysician；E-mail：cf970422@126.com

Objective To study the differences in the predisposing factors for secondary lower extremity deep venous thrombosis(下肢DVT) among patients with different affected limbs and age,and to provide references for the prevention,diagnosis and treatment of DVT.Methods A total of 783 DVT patients who were treated in Department of Vascular Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2011 to June 2014,were selected as study subjects.The clinical data including gender,age，the classification of DVT，and affected limbs，and the possible predisposing factors for DVT including history of recent surgery,traumatic fracture,immobilization/paralysis,malignancy,intravascular procedure,and hysterectomy,oral contraceptives,conception/puerperium of female patients,were recorded.Results Of the 783 patients,158(20.2%) had DVT in the right leg,582(74.3%)in the left leg and 43(5.5%) in both legs.There were significant differences in gender and classification of DVT among DVT patients with different affected limbs(P<0.05).In male and female secondary DVT patients,the percentage of traumatic fracture in right DVT patients was significantly lower than that in left DVT patients(P<0.05),and the percentage of the malignant tumor in right DVT patients was higher than that in left DVT patients(P<0.05).In DVT patients,151 cases(19.3%) were young(≤39 years),424 cases(54.1%) were middle-aged(40-64 years),208 cases(26.6%) were elderly(≥65 years).There were significant differences in gender and classification of DVT among different age groups of DVT patients(P<0.05).The major predisposing factors for young male secondary DVT patients were traumatic fracture (39.1%),recent surgery(26.1%)，intravascular procedure(26.1%)；the major predisposing factors for middle-aged and elderly male secondary DVT patients were recent surgery(50.9%,45.2%),traumatic fracture(38.6%,35.7%).The major predisposing factors were conception/puerperium(85.7%) among young female secondary DVT patients,recent surgery(57.7%) among middle-aged female secondary DVT patients,traumatic fracture(47.9%) and recent surgery(43.8%) among elderly female secondary DVT patients.Conclusion The percentage of traumatic fracture is lower,and malignancy is higher in right secondary DVT patients than those in left secondary DVT patients.The major predisposing factors for young male secondary DVT patients are traumatic fracture,recent surgery，and intravascular procedure,and middle-aged and elderly male secondary DVT patients are recent surgery and traumatic fracture.The major predisposing factors are conception/puerperium for young female secondary DVT patients,recent surgery for middle-aged female secondary DVT patients,traumatic fracture and recent surgery for elderly female secondary DVT patients.

Venous thrombosis；Lower extremity；Age distribution；Predisposing factor

R 543

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.020

2016-03-02；

2016-09-06)

330000江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科

*通信作者：陳鋒，副主任醫(yī)師；E-mail：cf970422@126.com