佘暉

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，保險(xiǎn)成為人們對(duì)生活提高保障必不可少的一部分，醫(yī)療保險(xiǎn)作為保險(xiǎn)的一種也成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施離不開(kāi)醫(yī)療保障制度的規(guī)范，醫(yī)療保障制度的制定更需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行控制，所以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制在醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施中是十分必要的。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及費(fèi)用控制的相關(guān)概念進(jìn)行了闡述，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中存在的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用 控制

經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，社會(huì)不斷進(jìn)步，人們也越來(lái)越重視自身的保障問(wèn)題，近年來(lái)，醫(yī)學(xué)科技的完善為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展提供了方便，也在一定程度上滿足了人們的醫(yī)療消費(fèi)需求。建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式，是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要努力達(dá)到的目標(biāo)。要想促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展，就要從醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制入手，加大研究力度。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及費(fèi)用控制的相關(guān)概念

由于參保人發(fā)生疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總和叫做醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的構(gòu)成進(jìn)行分析，其可以分為資源占用和資源耗費(fèi)兩個(gè)方面，其中醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質(zhì)成本、醫(yī)療技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽(yù)成本等屬于供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，門診掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)和搶救費(fèi)等屬于需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

在醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施過(guò)程中，保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理是其重要的部分，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制油是費(fèi)用支出管理的重要手段，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制主要通過(guò)計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)或載體對(duì)參保人員的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)督，從而保障參保人的利益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。公平性、平衡性和科學(xué)性是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的特點(diǎn)。公平性是指對(duì)于在同一地區(qū)的所有的參保人員都有相同的 獲得醫(yī)療保障的權(quán)利，同時(shí)醫(yī)療單位也要公平的為就醫(yī)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)；平衡性是指運(yùn)用一種合理的手段使得醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到有效的調(diào)控；科學(xué)性是指運(yùn)用科學(xué)有效的管理手段對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)制度不盡合理

為保證統(tǒng)籌基金的收支平衡，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算相關(guān)費(fèi)用時(shí)采取相對(duì)簡(jiǎn)化的定額支付方式。相比之下，這種結(jié)算方式的效率較高，但同時(shí)也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫(yī)院就會(huì)不把工作的重點(diǎn)放在節(jié)省成本上，而放在提高財(cái)務(wù)費(fèi)用上，這樣做不但造成了資源的浪費(fèi)，也給參保人員加重了負(fù)擔(dān)。面對(duì)這一情況，醫(yī)療保險(xiǎn)部門并沒(méi)有做出解決的措施，甚至沒(méi)有進(jìn)行有效的監(jiān)督，這也導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用難以控制，從而給醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來(lái)很多困難。

（二）缺乏監(jiān)督，缺乏競(jìng)爭(zhēng)和退出機(jī)制

當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是通過(guò)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來(lái)進(jìn)行監(jiān)督管理的，而不是管理與被管理的關(guān)系。由于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員工作能力的限制，也導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用非常有限的。又由于我國(guó)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性質(zhì)，對(duì)于一些閑置的資產(chǎn)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要想取締，必然會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)人員下崗，這樣做不僅會(huì)造成政府經(jīng)濟(jì)利益受損，也會(huì)給參保人員帶來(lái)不必要的麻煩。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，存在套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)成為人們關(guān)注的重要話題。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，在改革的過(guò)程中存在問(wèn)題是在所難免的。醫(yī)療保險(xiǎn)工作已在多個(gè)地方開(kāi)展試點(diǎn)，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)很多地區(qū)存在著套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象，有些地區(qū)現(xiàn)象還比較嚴(yán)重。醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施是為人們創(chuàng)造幸福，為人們服務(wù)，但是很多定點(diǎn)醫(yī)院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對(duì)這一現(xiàn)象，政府及其相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督工作，只有這樣，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有效實(shí)施。

三、對(duì)策研究

（一）引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和退出機(jī)制

建立評(píng)價(jià)指標(biāo)，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內(nèi)再次住院率、病歷隨機(jī)抽樣等，通過(guò)評(píng)價(jià)指標(biāo)考察定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以實(shí)行提高其信譽(yù)級(jí)別，延長(zhǎng)合同期限等激勵(lì)措施；對(duì)于病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則要降低其信譽(yù)級(jí)別，提高檢查概率，甚至堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格，使其退出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的醫(yī)院納人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)各種所有制醫(yī)院之間展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引患者而展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。

（二）醫(yī)療界內(nèi)部的審核監(jiān)督

在醫(yī)療界內(nèi)部建立一種第三方組織，使這些組織經(jīng)常到醫(yī)院進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以得到及時(shí)解決。醫(yī)療界內(nèi)部的審核監(jiān)督機(jī)制的作用體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是檢查處方內(nèi)容；二是對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生治療行為過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。通過(guò)醫(yī)療界內(nèi)部的第三方監(jiān)督，能有效防止醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)充和過(guò)度使用醫(yī)療設(shè)備，過(guò)度提高醫(yī)療服務(wù)，避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用上漲的現(xiàn)象。

（三）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革

要想加快居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，為人們帶來(lái)更好的服務(wù)，就要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，完善社區(qū)衛(wèi)生站和服務(wù)中心。當(dāng)前很多醫(yī)療服務(wù)中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費(fèi)，也導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)體系效率低下。要想這些問(wèn)題得到有效的解決，就必須找到問(wèn)題的切入點(diǎn)。首先要根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展水平，制定相應(yīng)的政策，切實(shí)關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生，對(duì)于其對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用給予合理補(bǔ)償。其次，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和完善，對(duì)于一些需要轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的病人能夠更好的服務(wù)，并且更好的處理一些相關(guān)事宜。

四、結(jié)束語(yǔ)

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的宗旨是更好的為參保人員服務(wù)，更好的維護(hù)參保人員的基本權(quán)益。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制問(wèn)題成為很多相關(guān)機(jī)構(gòu)人員關(guān)注的重點(diǎn) 只有醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用得到有效控制，才能不斷推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。

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