馬殿忠

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院骨科(遼陽111000)

Schildhauer入路切開復(fù)位內(nèi)固定在肱骨遠(yuǎn)端C型骨折治療中的應(yīng)用

馬殿忠

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院骨科(遼陽111000)

目的：觀察伸肌裝置保護入路(Schildhauer入路)在肱骨遠(yuǎn)端C型骨折治療中的效果。方法：36例采用Schildhauer入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者為觀察組，同期行鷹嘴截骨入路手術(shù)的患者36例為對照組。觀察兩組手術(shù)情況和骨性愈合時間，術(shù)后6個月應(yīng)用DASH評分和Mayo評分評估肘關(guān)節(jié)功能，并比較療效與不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及骨性愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，觀察組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、內(nèi)旋度、外旋度均明顯大于對照組(P<0.05)，而肌力缺損顯著低于對照組(P<0.05)；兩組的優(yōu)良率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：在不降低療效、增加不良反應(yīng)的情況下，Schildhauer入路行切開復(fù)位內(nèi)固定可顯著改善肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的肘關(guān)節(jié)功能。

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是常見的上肢骨折，大部分骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)，累及雙柱[1]。鷹嘴截骨入路和伸肌切斷入路行內(nèi)固定是位移性肱骨遠(yuǎn)端骨折的常用臨床入路方法，均可充分展露骨折斷端，但多存在術(shù)后并發(fā)癥，如鷹嘴截骨入路常伴有截骨處愈合不佳或愈合延遲，伸肌切斷入路存在減弱肱三頭肌功能的風(fēng)險，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)活動及肌力[2]。伸肌裝置保護入路(Schildhauer入路)術(shù)是在Alonso-Llames 入路基礎(chǔ)上改良而來,現(xiàn)已廣泛用于臨床[3]。已有資料顯示[4]，Schildhauer入路在減少手術(shù)時間、改善肘關(guān)節(jié)活動方面具有一定優(yōu)勢。本研究分別采用鷹嘴截骨入路與Schildhauer入路對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者進行治療，以分析其對肘關(guān)節(jié)活動及療效的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

材料與方法

1 一般資料 將2012年12月至2015年12月在我院采用Schildhauer入路行切開復(fù)位內(nèi)固定的肱骨遠(yuǎn)端C型骨折36例患者作為觀察組,其中男17例,女19例；年齡20～61 歲,平均(34.8±3.11)歲；AO骨折分類：C1型14例，C2型11例，C3型11例；有其他部位骨折者21例。另選同期行鷹嘴截骨入路手術(shù)患者36例為對照組，其中男18例，女18例；年齡18～60歲，平均(34.5±3.04)歲； AO骨折分類：C1型13例，C2型14例，C3型9例；有其他部位骨折者23例。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)CT或X線檢查確診；②年齡≥18歲；③閉合性骨折；④受傷至手術(shù)時間≤14 d；⑤排除合并顱腦、胸腹等嚴(yán)重影響生命體征的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 ①對照組患者行鷹嘴截骨入路手術(shù)治療，操作如下：全麻后，在肘后正中作“S”形切口，逐層暴露皮下組織和深部筋膜。于離鷹嘴尖2～2.5 cm處的尺骨干處置平面作“V”型截骨，輕柔操作，避免尺神經(jīng)損傷。將肱骨肌和骨塊向近端翻轉(zhuǎn)，以暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。保護骨膜與軟骨組織，避免骨折塊游離，依據(jù)雙接骨理論固定內(nèi)外側(cè)柱，以尺神經(jīng)卡壓情況選擇前后置，以克氏針及復(fù)位鉗對截骨處進行固定，置入負(fù)壓引流管，縫合切口。②觀察組患者采用Schildhauer入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，操作如下：全麻后，取側(cè)臥位于手術(shù)臺，患處墊高，在肘后正中偏外作7～9 cm切口。放松肘管，游離、保護尺神經(jīng)，于皮下前置尺神經(jīng)后閉合切口。將內(nèi)、外側(cè)肌間隔進行分離，牽開外側(cè)肱三頭肌，分離至肘肌，肌肉鈍性分離，并與肱三頭肌同時牽開。充分暴露骨折斷端部位，并進行斷端解剖、復(fù)位。通過C型臂X線機對骨折復(fù)位情況進行觀察，滿意后采用鋼板及螺釘對肱骨遠(yuǎn)端雙柱固定。置入負(fù)壓引流管，閉合切口。

3 評價指標(biāo) ①手術(shù)情況和骨性愈合時間：觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間，并利用骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)記錄愈合時間[5]。②肘關(guān)節(jié)活動情況與肌力缺損：術(shù)后6個月采用骨科量角器對患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、內(nèi)旋度、外旋度進行測量；以Commander Power TrackⅡ測力計對患肢等長伸肘肌進行肌力測試，并與健側(cè)比較，計算伸肘肌力缺損值。③DASH評分與Mayo評分[6]：術(shù)后6個月應(yīng)用DASH評分(肩-臂-手功能障礙評分)與Mayo評分(肘關(guān)節(jié)功能指數(shù))對患者患肢功能進行評估?？偡志鶠?00分，DASH評分越高患肢功能越差，Mayo評分越高肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④療效評價[1]：以術(shù)后6個月的Mayo評分為標(biāo)準(zhǔn)，≥90分者為優(yōu)；75～89分者為良；60～74分者為中；≤60分者為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以n或%表示，用2比較；計量數(shù)據(jù)以比較，用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況和骨性愈合時間比較 見表1。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及骨性愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況和骨性愈合時間比較

2 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動情況與肌力缺損情況比較 見表2。術(shù)后6個月，觀察組患者肘關(guān)節(jié)的屈伸度、內(nèi)旋度、外旋度均明顯大于對照組(P<0.05)，而肌力缺損顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 術(shù)后兩組患者肘關(guān)節(jié)活動情況與肌力缺損情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組患者DASH評分與Mayo評分比較 見表3。術(shù)后6個月，觀察組患者的DASH評分低于對照組、Mayo評分高于對照組(P<0.05)。

表3 術(shù)后兩組患者DASH評分與Mayo評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

4 療效結(jié)果 見表4。觀察組優(yōu)良率86.11%，對照組為77.78%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者的療效比較

5 不良反應(yīng) 觀察組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)4例(11.11%)，對照組發(fā)生不良反應(yīng)6例(16.67%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.658，P>0.05)。

討 論

Schildhauer入路是一種新型術(shù)式,利用保留伸肌裝置,由內(nèi)、外窗充分暴露內(nèi)柱、外柱,同時保留肱三頭肌止點及鷹嘴連續(xù)性。術(shù)中避免尺骨鷹嘴遮蓋,視野清晰,使肱骨遠(yuǎn)端骨折和關(guān)節(jié)面充分展露,有利于骨折部位的解剖和復(fù)位，盡可能的保護了伸肌裝置與切口周圍組織。術(shù)中骨膜剝離較少，固定骨膜減少了對血循環(huán)的干擾，縮短骨愈合時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后感染和畸形骨化發(fā)生率。同時，該術(shù)式可牽開關(guān)節(jié)面，減少軟骨面撞擊，有益于軟骨修復(fù)，為韌帶、關(guān)節(jié)囊提供穩(wěn)定的愈合條件[4]。此次研究中，兩組手術(shù)情況、骨性愈合時間、優(yōu)良率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)的屈伸度、內(nèi)旋度、外旋度均明顯大于對照組，而肌力缺損顯著低于對照組，且兩組的 DASH評分和Mayo評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明選擇Schildhauer入路行切開復(fù)位內(nèi)固定的效果較好，可精確復(fù)位骨折斷端，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

綜上，在不降低療效、增加不良反應(yīng)的情況下，Schildhauer入路行切開復(fù)位內(nèi)固定可顯著改善肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的肘關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。但該術(shù)式手術(shù)難度較大，術(shù)中應(yīng)注意操作輕柔、切實保護橈神經(jīng)和尺神經(jīng)，避免損傷。

[1] 張慶林,馮彩燕,趙 平,等.Campbell 入路與尺骨鷹嘴截骨入路內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的比較[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2013,11(3)：195-197.

[2] 尹 剛,郭興鋒,夏俊杰,等. 3 種外科入路手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折的療效評價[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014,29(5)：454-456.

[3] 張 斌,王 躍,唐孝明.內(nèi)外側(cè)雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端 C型骨折的療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(12)：1430.

[4] 孫 銘.經(jīng)伸肌裝置保護入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的功能效果[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2013,48(5)：704-706.

[5] 榮衛(wèi)華.尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志,2015,21(1)：53.

[6] 胡洪波,李 政,張?zhí)K斌,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折20例治療體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(3)：372.

(收稿：2016-09-07)

上肢 骨折 骨折固定術(shù),內(nèi) @伸肌裝置保護入路

R658.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.029