李建武,白國璽,陸 斌,謝 延

武警陜西省總隊醫(yī)院(西安710054)

單一椎體骨折后不同固定方式臨床對比研究

李建武,白國璽,陸 斌,謝 延

武警陜西省總隊醫(yī)院(西安710054)

目的：探討后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定與跨傷椎固定治療單一椎體骨折的臨床療效。方法：83例單一椎體骨折患者，分別采用跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療，對比術(shù)前、術(shù)后(3～7 d)、術(shù)后12個月、術(shù)后18個月時Cobb角及傷椎前后緣高度變化情況。結(jié)果：所有患者術(shù)后隨訪12～24個月，平均17.6個月。術(shù)后兩組患者矯正度均存在丟失現(xiàn)象,兩組間Cobb角矯正度丟失率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；跨傷椎固定組術(shù)后12、18個月時的Cobb角與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)傷椎固定組術(shù)后12、18個月時的Cobb角與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組手術(shù)前后椎體前后緣高度百分比變化情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)傷椎固定與跨傷椎固定,均能改善椎體前緣高度比和Cobb角,經(jīng)傷椎固定能夠更好地維持脊柱矯正度,是單一椎體骨折經(jīng)后路治療中較好的選擇。

單一椎體骨折是臨床常見疾病,目前多采用經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療,其中通過傷椎上下椎體植入椎弓根螺釘?shù)膹?fù)位固定是常用的手術(shù)方法之一,但其術(shù)后容易出現(xiàn)后凸畸形及矯正丟失現(xiàn)象。目前臨床工作中，對于單一椎體骨折，直接經(jīng)傷椎固定治療已應(yīng)用于臨床,但對于采用跨傷椎還是經(jīng)傷椎這兩種不同的手術(shù)方式目前仍存在較大爭議。本文回顧性分析我院骨科采用兩種不同固定方式治療單一椎體骨折的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1 一般資料 選擇胸腰段脊柱單椎體骨折且椎弓根基本完整,椎體無明顯骨質(zhì)疏松,無四肢肌力感覺改變,馬鞍區(qū)感覺正常,無大小便失禁的患者83例為研究對象；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位損傷,各種原因引起的病理性骨折,資料不全影響判斷者。83例患者隨機分為兩組，跨傷椎椎弓根螺釘固定組44例,男25例，女19例，年齡23～58(43.9±9.7)歲，骨折節(jié)段T114例、T129例、L116例、L212例、L33例，F(xiàn)rankel分級D級11例、E級33例。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定組39例, 男23例，女16例，年齡24～63(41.0±12.1)歲，骨折節(jié)段T113例、T129例、L112例、L210例、L35例，F(xiàn)rankel分級D級 10例、E級29例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法 患者均于傷后3～5 d進(jìn)行手術(shù)治療,均采用全身麻醉,采取俯臥位,肩部、雙側(cè)髂骨及雙膝下墊枕,采用后正中入路,充分暴露傷椎及上下椎體?？鐐倒潭ńM(44例)：在C形臂X線機引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位傷椎,完成傷椎上下位椎體經(jīng)椎弓根置釘、裝棒、復(fù)位及固定,根據(jù)受傷情況，其中15例患者進(jìn)行椎管探查。經(jīng)傷椎固定組(39例)：在C形臂X線機引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位傷椎,完成傷椎及其上下位椎體經(jīng)椎弓根置釘、裝棒、復(fù)位及固定,其中11例患者進(jìn)行椎管探查。

3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗炎、支持對癥等治療，觀察傷口引流量,術(shù)后早期拔除引流管,根據(jù)術(shù)后傷口恢復(fù)情況，均于術(shù)后14～16 d拆除傷口縫線。術(shù)后第2天囑患者在床上主動雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸運動、雙下肢支腿抬高運動，術(shù)后21～25 d在胸腰支具保護(hù)下床邊站立或行走。兩組患者均于術(shù)后12～16個月取出內(nèi)固定。

4 觀察項目 術(shù)前、術(shù)后(3～7 d)、術(shù)后12個月、術(shù)后18個月時Cobb角變化及傷椎前后緣高度的變化。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件,對兩組患者計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)前后Cobb角變化情況比較 見表1。①兩組間比較：術(shù)后兩組Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12、18個月時經(jīng)傷椎固定組Cobb角小于跨傷椎固定組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組間Cobb角的變化差異(矯正丟失度)跨傷椎固定組大于經(jīng)傷椎固定組(P<0.05)。②組內(nèi)比較：跨傷椎固定組術(shù)后12、18個月時的Cobb角大于術(shù)后(P<0.05)；經(jīng)傷椎固定組術(shù)后12、18個月時的Cobb角與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后Cobb角變化情況(°)

注：與跨傷椎固定組相同時段比較，*P<0.05；與跨傷椎固定組術(shù)后比較,△P<0.05

2 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度百分比變化情況 見表2。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度百分比變化情況(%)

3 兩組患者手術(shù)前后椎體后緣高度百分比變化情況 見表3。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體后緣高度百分比變化情況(%)

討 論

由于脊柱的特殊解剖結(jié)構(gòu),使得胸腰段在高處墜落傷或車禍中易造成損傷，成為骨科臨床工作較常見的損傷。對于單一椎體骨折椎弓根完整同時無脊髓損傷,無需考慮減壓,可以采用后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù),通過重建脊柱穩(wěn)定性,矯正后凸畸形,預(yù)防脊髓損傷[1]。而本研究的結(jié)果顯示,經(jīng)傷椎固定組術(shù)后Cobb角與跨傷椎固定組術(shù)后Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而經(jīng)傷椎固定組術(shù)后12、18個月時Cobb角與跨傷椎固定組術(shù)后Cobb角比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間Cobb角的變化差異(丟失度)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后、術(shù)后12個月、術(shù)后18個月時椎體前緣高度、椎體后緣高度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

有國外學(xué)者通過制作單一椎體骨折的尸體模型,研究傷椎置釘?shù)膬?nèi)固定方式的力學(xué)穩(wěn)定性,發(fā)現(xiàn)傷椎置釘能夠提供較好的后凸畸形矯正。分析兩組患者的術(shù)后及隨訪情況,經(jīng)傷椎固定與跨傷椎固定相比較在維持矯正度方面具有優(yōu)勢,但在其他方面優(yōu)勢則不顯著,這與經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定方式的嚴(yán)格適應(yīng)證選擇、是否應(yīng)同時進(jìn)行植骨融合等相關(guān)[2]。國內(nèi)外一些學(xué)者認(rèn)為[3]，經(jīng)傷椎固定治療從某種意義上可能加重受傷椎體進(jìn)一步損傷,同時對于前后縱韌帶未斷裂，行跨傷椎椎弓根固定的穩(wěn)定性足以滿足臨床需要,不必再行傷椎固定。但另一些學(xué)者則認(rèn)為[4-5]，單一椎體骨折椎弓根完整時，可以通過椎弓根對上終板直接進(jìn)行撬撥復(fù)位,此時傷椎置釘?shù)炔僮饕蜃倒暾h(yuǎn)離神經(jīng)脊髓。

目前,在臨床工作中,對于是否在傷椎置釘復(fù)位固定的同時進(jìn)行傷椎椎體成形[6]或植骨融合[7]存在較大的爭論，回顧文獻(xiàn)也未能有較好的指示,還有待進(jìn)一步的研究。Guven等[8]的研究報道中，其中部分患者采用經(jīng)傷椎置釘固定,同時也并未進(jìn)行植骨融合,這些患者仍有維持較好的脊柱矯正度。椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)后矯正度丟失的原因是多因素作用的結(jié)果,包括受傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)方式的選擇、內(nèi)固定材料、患者的骨密度等，是否需要進(jìn)行椎體成形或植骨融合,應(yīng)當(dāng)綜合各方面因素進(jìn)行全面評估。

綜上所述,本研究中在經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療組中,患者術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)較好，更好的維持了脊柱矯正度,但由于本研究中病例數(shù)有限,僅能說明經(jīng)傷椎固定是一種可靠且有效的技術(shù),對于哪種固定方式更有優(yōu)勢,還需要大樣本的研究,以及臨床工作中醫(yī)師根據(jù)患者傷情及其他因素多方面考慮。

[1] 陳貞庚,鄭曉暉,涂致遠(yuǎn),等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)在79例單一椎體骨折中的應(yīng)用初步經(jīng)驗[J].中國矯形外科雜志,2013,21(14)：1450-1452.

[2] 李祥志，杜全印.單一椎體骨折后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定失效的原因分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007,23(7)：493-495.

[3] 朱云榮,葉曉健,余將民,等.短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘治療單一椎體骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(3)：221-224.

[4] 陳志剛，周廣鎰，呂書軍，等.胸腰椎爆裂骨折兩種后路術(shù)式的療效比較[J].實用骨科雜志,2009,15(11)：804-806.

[5] Howard BM, Sribnick EA, Dhall SS. Complete neurologic recovery of spinal cord injury after posterior transpedicular reconstruction for traumatic lumbar burst fracture [J]. Spine J, 2013,13(2): 204-205.

[6] 郭 龍,杜 璠,康 凱,等.傷椎置入椎弓根螺釘在治療胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(1)：66-67.

[7] Gelb D, Ludwig S, Karp JE,etal. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J]. J Spinal Disord Tech, 2010,23:293-301.

[8] Guven O, Kocaoglu B, Bezer M,etal. The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures [J]. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(6)：417-421.

(收稿：2016-08-20)

脊柱骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù),內(nèi)/方法 @椎弓根螺釘固定 @跨傷椎固定

R683.2

A DOI :10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.028