于曉勇

廣東省珠海市第二人民醫(yī)院超聲診斷科(珠海519000)

人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣功能異常的診斷價(jià)值

于曉勇

廣東省珠海市第二人民醫(yī)院超聲診斷科(珠海519000)

目的：探討人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣功能異常的診斷價(jià)值。方法：心臟瓣膜置換術(shù)患者70例，術(shù)前均通過(guò)超聲心動(dòng)圖以及心血管造影明確診斷。按照數(shù)字統(tǒng)計(jì)雙盲法，將30例患者納入對(duì)照組，40例患者納入試驗(yàn)組。對(duì)照組30例患者采用二維多普勒超聲檢查，試驗(yàn)組40例患者采取人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)比兩組患者峰值流速、跨瓣壓差及有效瓣口面積的檢出情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者檢出峰值流速均值為(3.98±0.65) m/s、跨瓣壓差檢出值為(18.96±2.13) mmHg，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；有效瓣口面積檢出值為(0.83±0.16) cm2，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣功能異?？赏ㄟ^(guò)應(yīng)用人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖檢查的方式取得確切的診斷效果，其對(duì)人工瓣膜的評(píng)價(jià)較傳統(tǒng)二維超聲更加全面。

近年來(lái)，超聲心動(dòng)圖技術(shù)在人工心臟瓣膜功能狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床可通過(guò)經(jīng)食道以及經(jīng)胸兩種途徑進(jìn)行全面的超聲心動(dòng)圖檢查，有助于發(fā)現(xiàn)人工瓣膜狹窄、返流、血栓及心內(nèi)膜炎等病變[1-3]。從超聲心動(dòng)圖診斷技術(shù)發(fā)展的角度上來(lái)說(shuō)，有關(guān)人工心臟瓣膜功能狀態(tài)的評(píng)估經(jīng)歷了二維、脈沖、彩色多普勒等發(fā)展過(guò)程,近期人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖檢查的應(yīng)用尤為廣泛[4]。我院自2015年1-7月對(duì)行心臟瓣膜置換術(shù)的患者70例，分別采用二維多普勒超聲檢查和人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖檢查，以探討其對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣功能異常的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1 一般資料 心臟瓣膜置換術(shù)患者70例，術(shù)前均通過(guò)超聲心動(dòng)圖以及心血管造影明確診斷，術(shù)后可見人工瓣功能異常表現(xiàn)。按照數(shù)字統(tǒng)計(jì)雙盲法分為兩組：對(duì)照組30例，男19例，女11例；年齡25～70歲，平均(55.8±2.6)歲；20例患者為二尖瓣位，10例患者為主動(dòng)脈瓣位；試驗(yàn)組40例，男26例，女14例；年齡25～70周歲，平均(56.3±1.9)歲；28例患者為二尖瓣位，12例患者為主動(dòng)脈瓣位。兩組患者一般資料經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

2 方 法 對(duì)照組采用二維多普勒超聲進(jìn)行檢查。具體方法為：患者取左側(cè)臥位或平臥體位，常規(guī)連接心電圖，采用系列切面進(jìn)行觀察，在胸骨旁方位以及心尖方位取得人工瓣膜結(jié)構(gòu)的二維超聲顯像圖像并儲(chǔ)存進(jìn)行分析。試驗(yàn)組采取人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查。①人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)：用藥多巴酚丁胺作為負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)，初始劑量為10.0 μg/(kg·min)，間隔3.0 min后增加值40.0 μg/(kg·min)，維持用藥5 min后要求達(dá)到目標(biāo)心率(220-患者年齡)×85%，對(duì)比受檢對(duì)象在靜息狀態(tài)以及不同負(fù)荷狀態(tài)下的各階段心肌以及室壁運(yùn)動(dòng)情況；②三維超聲心動(dòng)圖檢查：檢查儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠商：Philips；儀器型號(hào)：iE33)，探頭為S5-1以及X3-1，工作頻率分別為1.0～5.0 MHz以及1.0～3.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接同步心電圖，在清晰顯示二維超聲圖像的基礎(chǔ)之上進(jìn)行三維超聲心動(dòng)圖檢查。操作者首先啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維成像模式，獲得30°×60°實(shí)時(shí)三維圖像，于受檢對(duì)象心尖部、胸骨旁等多個(gè)切面顯示人工瓣膜以及周邊結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)之上，啟動(dòng)全容積成像模式，要求患者在呼氣末屏氣狀態(tài)下接受檢查，經(jīng)心電圖觸發(fā)4個(gè)相鄰的15°×60°窄角立體圖像，依次疊加形成60°×60°三維圖像。同時(shí)啟動(dòng)color鍵，對(duì)彩色取樣容積進(jìn)行調(diào)整，使受檢對(duì)象跨瓣血流束或反流束盡量集中于取樣框內(nèi)，經(jīng)心電觸發(fā)獲取由7個(gè)心動(dòng)周期疊加形成的30°×30°三維血流圖像。所得到圖像在QLab 7.0工作站中進(jìn)行處理，應(yīng)用crop鍵盤沿X軸、Y軸進(jìn)行切割處理，并對(duì)增益、亮度、視覺、偽彩及平滑等進(jìn)行調(diào)節(jié)處理，以能夠清晰顯示人工瓣膜形態(tài)以及周邊結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)。

3 觀察指標(biāo) 觀察二維超聲心動(dòng)圖與人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖下對(duì)患者峰值流速、跨瓣壓差、以及有效瓣口面積的檢出情況。

結(jié) 果

對(duì)照組應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖檢查下可見6例患者主動(dòng)脈瓣位人工瓣碟片開放幅度減小，2例患者啟閉運(yùn)動(dòng)幅度均減小，5例患者二尖瓣人工瓣碟片開放幅度減小，3例患者啟閉運(yùn)動(dòng)幅度均減小，5例間歇性啟閉，1例雙葉式人工瓣僅單葉碟片運(yùn)動(dòng)，1例人工瓣環(huán)與瓣周組織分離，1例三尖瓣人工瓣碟片啟閉運(yùn)動(dòng)幅度均減小。另有6例患者在二維超聲心動(dòng)圖下難見碟片運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。6例患者在三維超聲心動(dòng)圖下檢查可見：3例患者為碟片開放幅度減小，1例為雙葉人工瓣單碟片啟閉，1例為二尖瓣人工瓣間歇啟閉，1例為主動(dòng)脈瓣人工瓣碟片顯示不清。試驗(yàn)組應(yīng)用人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)以及三維超聲心動(dòng)圖檢查下可見：瓣周漏，三維超聲表現(xiàn)為在二尖瓣環(huán)周圍可見不同大小面積的回聲失落，在二維超聲僅能顯示瓣環(huán)回聲失落的徑線，不能顯示瓣周漏的具體位置及面積大小。正常生物瓣膜的三維超聲圖像較機(jī)械瓣膜清晰，表現(xiàn)為纖細(xì)的三瓣結(jié)構(gòu)和附屬的支架回聲。由于瓣葉隨心動(dòng)周期啟閉，瓣葉纖細(xì)和三維超聲幀頻較二維超聲低，瓣體表現(xiàn)為回聲失落，但瓣葉關(guān)閉線清晰可見。在功能異常的生物瓣病例三維超聲可以看到瓣葉表面大小不等的贅生物隨瓣葉運(yùn)動(dòng)以及瓣葉的穿孔破損，二維超聲僅能顯示粗糙不平的瓣體某處回聲失落，不能直視瓣體穿孔的具體位置、范圍及贅生物的數(shù)目和具體附著位置。兩組患者在不同檢查技術(shù)作用下峰值流速、跨瓣壓差及有效瓣口面積檢出值對(duì)比，見表1。試驗(yàn)組患者檢出峰值流速均值為(3.98±0.65) m/s、跨瓣壓差檢出值為(18.96±2.13) mmHg，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；有效瓣口面積檢出值為(0.83±0.16)cm2，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者峰值流速、跨瓣壓差及有效瓣口面積檢出值對(duì)比

注：與對(duì)照組對(duì)比，*P<0.05

討 論

二維超聲心動(dòng)圖是對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣功能異常進(jìn)行診斷的首選方法。本方法能夠清楚顯示受檢對(duì)象心臟與瓣膜的結(jié)構(gòu)，掌握活動(dòng)情況，是超聲評(píng)價(jià)心臟瓣膜功能的基礎(chǔ)。對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后患者而言，出現(xiàn)人工瓣功能異常后可通過(guò)應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖的方式評(píng)價(jià)人工瓣的位置、類型，了解瓣架固定狀態(tài)，同時(shí)也可以反映生物瓣瓣葉實(shí)施狀態(tài)[5]。但對(duì)于活動(dòng)后表現(xiàn)有臨床癥狀的人工瓣功能異?；颊叨?，常規(guī)方法在靜息狀態(tài)下難以得到準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

為了彌補(bǔ)二維超聲心動(dòng)圖在對(duì)靜息狀態(tài)下患者人工瓣功能異常進(jìn)行判定方面的局限性，本研究中納入試驗(yàn)組內(nèi)的40例患者進(jìn)行了人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)以及三維超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者檢出峰值流速均值為(3.98±0.65) m/s、跨瓣壓差檢出值為(18.96±2.13) mmHg，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；有效瓣口面積檢出值為(0.83±0.16) cm2，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)了應(yīng)用人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣功能異常具有確切的診斷價(jià)值。

從人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)的角度上分析：凡活動(dòng)后有癥狀，靜息狀態(tài)下多普勒超聲檢查結(jié)果難以準(zhǔn)確診斷，疑似為人工瓣狹窄。為明確診斷考慮通過(guò)人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)的方式進(jìn)行檢查，負(fù)荷來(lái)源可為多巴酚丁胺注射用藥或患者自行踏車等。在負(fù)荷試驗(yàn)檢查方法下，當(dāng)人工主動(dòng)脈瓣壓差均值升高幅度>15.0 mmHg時(shí)，或在負(fù)荷試驗(yàn)下出現(xiàn)相同癥狀伴隨壓差有較大程度升高，排除節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)可考慮負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性[6-7]。除此以外，靜息狀態(tài)下跨瓣壓差正常但在負(fù)荷試驗(yàn)下人工二尖瓣平均壓差升高幅度>18.0 mmHg時(shí)同樣考慮負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。從三維超聲心動(dòng)圖的角度上分析：在對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜異常進(jìn)行診斷分析的過(guò)程中，通過(guò)對(duì)三維超聲重建術(shù)的應(yīng)用，能夠非常真實(shí)的重建受檢對(duì)象人工瓣的立體結(jié)構(gòu)，在評(píng)價(jià)人工瓣與周邊其他組織關(guān)系方面也有確切價(jià)值，因此具有形象直觀、逼真、以及定量準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，也有臨床報(bào)道中指出：應(yīng)用三維超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)人工瓣異常，能夠顯示人工瓣的開閉情況，同時(shí)明確瓣環(huán)、支架縫線環(huán)的具體輪廓，對(duì)人工瓣返流的具體部位有準(zhǔn)確定位的效果，在提高臨床對(duì)人工瓣功能異常診斷方面的價(jià)值確切。

總之，心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣功能異?？赏ㄟ^(guò)應(yīng)用人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)及三維超聲心動(dòng)圖檢查的方式取得確切的診斷效果，對(duì)人工瓣膜的評(píng)價(jià)較傳統(tǒng)二維超聲更加全面，值得臨床應(yīng)用。

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(收稿：2016-06-09)

人工心臟瓣膜 超聲心動(dòng)描記術(shù), 多普勒 超聲心動(dòng)描記術(shù), 三維 @人工瓣膜功能負(fù)荷試驗(yàn)

R445.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.023