劉熙元,豆亞偉,田 偉,朱建飛 ,王宏濤

1.陜西省人民醫(yī)院胸外科(西安 710068),2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院(延安 716000)

△通訊作者

單孔法、兩孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)臨床對(duì)比分析

劉熙元1,2,豆亞偉1△,田 偉1,朱建飛1,王宏濤1

1.陜西省人民醫(yī)院胸外科(西安 710068),2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院(延安 716000)

目的：研究單孔法、兩孔法以及三孔法電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療肺大皰的臨床療效。方法：158 例肺大皰患者,隨機(jī)分為三組(單孔組 52 例、兩孔組46例與三孔組 60例),分別采用單孔、兩孔及三孔法行VATS；觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流總量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后 6、12、24、48、72 h 疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩孔法術(shù)后胸管引流總量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后6、12、24、48、72 h 疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都顯著低于三孔法(P<0.05)；單孔法上述指標(biāo)顯著低于兩孔法(P<0.05)及三孔法(P<0.05)。結(jié)論：與傳統(tǒng)的三孔法VATS治療肺大皰相比，兩孔法具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)；單孔法在兩孔法的基礎(chǔ)上減少了一個(gè)輔助操作孔，更加符合微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，其療效和安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的三孔法及兩孔法。

電視胸腔鏡手術(shù)是治療肺大皰的經(jīng)典方法,對(duì)肺大皰引發(fā)的自發(fā)性氣胸也有很好的治療效果。使用三孔法胸腔鏡進(jìn)行肺大皰切除是最常見(jiàn)的方法,三孔包括 2 個(gè)操作孔以及 1 個(gè)觀察孔；兩孔法相對(duì)三孔法減少了背部的輔助操作孔,減少了手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷；單孔法則將操作孔與觀察孔合并,使用單個(gè)孔完成所有需求,達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的,可以作為一種微創(chuàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新的標(biāo)志[1]。我們研究了單孔法、兩孔法以及三孔法胸腔鏡手術(shù)方法治療肺大皰的實(shí)際效果,現(xiàn)將結(jié)果闡述如下。

資料和方法

1 一般資料 選取陜西省人民醫(yī)院胸外科2014 年1月至 2015 年12月收治的158例自發(fā)性氣胸需行電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)胸片和(或)胸部 CT 等輔助檢查明確為具有 VATS 肺大皰切除術(shù)治療指征；患者及其家屬均知曉本研究目的及其意義,簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有開(kāi)胸手術(shù)史；患者有阻塞性肺部疾病及胸膜腔嚴(yán)重粘連等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。158 例患者隨機(jī)分為三組：52 例接受單孔 VATS 手術(shù)治療(單孔組),男 32 例,女 20 例,年齡 21～59 歲,平均 (41.8±10.2)歲；46 例患者接受兩孔VATS 治療(兩孔組),男 26 例,女 20 例,年齡 23～57 歲,平均 (40.3±7.5)歲；60 例患者接受三孔 VATS 治療(三孔組),男 36 例,女 24 例,年齡 35～ 59 歲,平均(46.1±6.2)歲。三組患者在性別構(gòu)成、平均年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 患者在全麻成功后均取健側(cè)臥位,標(biāo)記體表切口。單孔組將胸腔鏡觀察孔選定于患者腋中線第 4～5 肋間行約1.5 cm 手術(shù)切口。術(shù)者使用胸腔鏡常規(guī)探查胸腔病變部位以便能夠于胸腔鏡指導(dǎo)下切除病變組織。兩孔組將胸腔鏡觀察孔選定于患者腋中線第 7 肋間行約 1 cm 手術(shù)切口,于患者腋前線第 4 肋間行 1.5 cm 切口選定為主操作孔及其副操作孔。三孔組將胸腔鏡觀察孔選定于患者腋中線第 7 肋間約 1 cm 處行手術(shù)切口,于腋前線第 4 肋間行 1.5 cm 切口選定為主操作孔,于患者腋后第 8 肋間行 1.5 cm 切口選定為副操作孔。術(shù)者使用胸腔鏡常規(guī)探查胸腔病變部位,通過(guò)副操作孔使用有齒卵圓鉗夾住病變部位,同時(shí),經(jīng)主操作孔置入直線切割縫合器以便能夠有效的調(diào)整切割范圍切除病變組織并經(jīng)主操作孔拖出。術(shù)畢,使用碘伏常規(guī)消毒肺切緣，生理鹽水沖洗胸腔,滑石粉噴灑手術(shù)區(qū)域。

3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后胸管引流總量、住院時(shí)間。采用 10 分制視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者肺大皰切除術(shù)后第 6、12、24、48、72 h 的疼痛程度,并統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表 1。兩孔法術(shù)后胸管引流總量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都顯著低于三孔法(P<0.05)；單孔法上述觀察指標(biāo)顯著低于兩孔法(P<0.05)；單孔法上述觀察指標(biāo)顯著低于三孔法(P<0.01)。兩孔法與三孔法觀察指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與三孔法比較，*P<0.05，△P<0.01；與兩孔法比較，▲P<0.05

2 三組患者術(shù)后疼痛情況比較 見(jiàn)表 2。兩孔法患者術(shù)后 6、12、24、48、72 h 疼痛評(píng)分顯著低于三孔法(P<0.05)，單孔法術(shù)后相應(yīng)時(shí)間疼痛評(píng)分顯著低于三孔法(P<0.01)及兩孔法(P<0.05)。

表2 三組患者術(shù)后疼痛評(píng)分情況比較(分)

注：與三孔法比較，*P<0.05，△P<0.01；與兩孔法比較，▲P<0.05

討 論

研究表明肺大皰引發(fā)的自發(fā)性氣胸在非手術(shù)治療的情況下復(fù)發(fā)的概率非常高，使用胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可以有效降低患者的復(fù)發(fā)率，而且創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，已經(jīng)成為治療肺大皰治療首選方法[2]。

采用三孔法操作相對(duì)簡(jiǎn)單,可以將手術(shù)器械從不同方向的操作孔放入進(jìn)行聯(lián)合操作,可以有效探明患者的病變位置、病變大小以及治療過(guò)程[3]?？墒侨追ㄐ厍荤R手術(shù)副操作孔處于患者的腋后線,此部位血供豐富、具有較多的肌肉層次,在此處操作容易出血,而且很難進(jìn)行止血操作,在較小的切口下操作容易對(duì)患者神經(jīng)造成損傷,手術(shù)后患者疼痛比較明顯,部分患者還會(huì)出現(xiàn)異常的感覺(jué),也有可能造成患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，當(dāng)切口過(guò)多、過(guò)長(zhǎng)時(shí)又容易對(duì)患者的心理以及生理造成極大的影響[4-6]。兩孔法組采用了三孔法的觀察孔以及主操作孔,舍棄了腋后線的副操作孔。單孔法以術(shù)前高分辨率胸部CT檢查為引導(dǎo)，取患者腋前線第4～5肋間行1.5 cm手術(shù)切口,將操作器械以及觀察鏡放入手術(shù)切口進(jìn)行操作,應(yīng)用電視胸腔鏡探查胸腔以確定患者肺大皰的具體位置以及實(shí)際大小,此種手術(shù)方法不但在手術(shù)切口數(shù)目及總長(zhǎng)度優(yōu)于傳統(tǒng)的三孔法和兩孔法,而且由于切口位置隱蔽使得術(shù)后切口更加美觀不易發(fā)現(xiàn)[7]。兩孔法胸腔鏡手術(shù)目前可以完成大部分胸部良性或者惡性疾病的手術(shù),有效降低患者的手術(shù)疼痛,不但給患者帶來(lái)的術(shù)中創(chuàng)傷也少，而且在術(shù)后并發(fā)癥方面與三孔法胸腔鏡手術(shù)無(wú)異[8]。兩孔法VATS與三孔法在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流量等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于在手術(shù)上避免了副操作孔對(duì)相關(guān)切口組織的損傷使術(shù)后疼痛更輕更符合微創(chuàng)的趨勢(shì)[9]。由兆磊等[10]通過(guò)對(duì)單孔法與三孔法VATS治療自發(fā)性氣胸療效的比較進(jìn)行Meta分析,發(fā)現(xiàn)單孔組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后疼痛方面有明顯優(yōu)勢(shì)。采用單孔法進(jìn)行手術(shù)時(shí),觀察鏡與其他操作器械可能會(huì)發(fā)生碰撞,一個(gè)器械在操作時(shí)其他器械則難以進(jìn)入移動(dòng)和張開(kāi),各個(gè)器械之間平行操作使操作角度受限,會(huì)給手術(shù)帶來(lái)不便,這就需要改進(jìn)操作器械?？梢愿倪M(jìn)觀察鏡頭,選擇使用可以四個(gè)方向轉(zhuǎn)向 90°的觀察鏡進(jìn)行觀察,使觀察沒(méi)有死角,便于手術(shù)操作；將手術(shù)操作使用的分離鉗、抓鉗、電凝鉤、剪刀等進(jìn)行改造,定制出符合要求的器械,保證手術(shù)器械從單操作孔道進(jìn)入患者的胸腔后可以通過(guò)不同的角度進(jìn)入操作區(qū),大大擴(kuò)大了手術(shù)的范圍和操作空間,有效減少了手術(shù)器械以及觀察鏡之間的相互碰撞,大大減少手術(shù)操作的難度,提高手術(shù)效率[11]。在明確的把握單孔胸腔鏡手術(shù)指征加上熟練地單孔電視胸腔鏡手術(shù)技巧條件下,單孔VATS是可行的、可靠的[12]。

我們的研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的三孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰相比，兩孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)；單孔法電視胸腔鏡手術(shù)作為近年來(lái)新出現(xiàn)的術(shù)式,在雙孔法的基礎(chǔ)上減少了一個(gè)輔助操作孔,更加符合微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì),單孔法電視胸腔鏡手術(shù)在本文的研究中無(wú)論對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的肋間神經(jīng)疼痛癥狀,還是對(duì)術(shù)后療效及安全性上都顯示出了優(yōu)于傳統(tǒng)的三孔法、雙孔法手術(shù)。由于受到研究數(shù)量及質(zhì)量控制方面的限制,本研究的結(jié)論尚需更大樣本量及更高質(zhì)量控制的研究驗(yàn)證。但是可以肯定的是,在傳統(tǒng)的三孔法、雙孔法電視胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上,單孔法電視胸腔鏡手術(shù)為臨床工作中治療肺大皰提供了更好的更微創(chuàng)方法。

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(收稿：2016-07-18)

肺氣腫/外科學(xué) 胸腔鏡檢查/方法 對(duì)比研究

R655.3 獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.015