余新平，劉康，梁建基，何智勇，王金軍

(中山市人民醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528403)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎

余新平，劉康，梁建基，何智勇，王金軍

(中山市人民醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528403)

目的 探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效、手術(shù)特點(diǎn)及圍手術(shù)期凝血因子替代治療方法。 方法 自2010年9月至2014年3月我科共對(duì)6例A型血友病性晚期膝關(guān)節(jié)炎患者行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，Amold分期Ⅳ期5例，Ⅴ期1例。觀察圍手術(shù)期凝血因子Ⅷ替代治療過(guò)程、效果及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)前及術(shù)后2年時(shí)患膝美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(the American knee society score，AKS)系統(tǒng)中的膝評(píng)分及功能評(píng)分進(jìn)行比較。 結(jié)果 隨訪時(shí)間2～5年，平均3.6年。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)出血、皮膚裂開(kāi)，晚期無(wú)關(guān)節(jié)出血、假體松動(dòng)、下沉，AKS膝評(píng)分從術(shù)前(57.7±5.6)分上升至術(shù)后2年時(shí)(97.0±1.4)分，功能評(píng)分從(65.0±6.3)分升至(92.5±4.2)分。 結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎需在確保凝血因子理想活性的前提下進(jìn)行，手術(shù)難度較大，但效果滿意，是治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎安全、理想的措施。

血友病；關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換；凝血因子

血友病性關(guān)節(jié)炎最常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，出血灶中的含鐵血黃素對(duì)滑膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨及骨的侵蝕及破壞，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙，晚期關(guān)節(jié)畸形、僵硬，最終關(guān)節(jié)功能喪失。近年來(lái)由于圍手術(shù)期凝血因子替代治療的完善及膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎獲得突破性進(jìn)展[1]。現(xiàn)將我院自2010年9月至2014年3月共收治的6例A型晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎患者行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的圍手術(shù)期凝血因子Ⅷ的替代治療方法、手術(shù)特點(diǎn)及臨床效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2010年9月至2014年3月共有6例晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，皆為男性，年齡(56.3±2.8)歲，血友病病史(26.3±6.2)年，皆為A型血友病。術(shù)前凝血因子Ⅷ活性(FⅧ：C)(5.8±1.9)%，輕度(FⅧ：C>5%)4例，中度(1%

1.2 圍手術(shù)期凝血因子的替代治療 入院后請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診，明確診斷及凝血因子替代治療方案，通過(guò)補(bǔ)充凍干人凝血因子Ⅷ提升其體內(nèi)的活性。FⅧ體內(nèi)活性在圍手術(shù)期各階段的目標(biāo)值根據(jù)世界血友病聯(lián)盟圍手術(shù)期凝血因子替代治療指南[3](見(jiàn)表1)來(lái)確定，術(shù)前1 d試行輸入人凍干凝血因子Ⅷ來(lái)觀察體內(nèi)活性提升效果，間接反映體內(nèi)有無(wú)Ⅷ因子抗體存在。凍干人凝血因子Ⅷ所需量實(shí)行個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)凍干人凝血因子Ⅷ預(yù)算所需量[(凝血因子Ⅷ：C目標(biāo)值-基礎(chǔ)值)×體重(kg)/2]、試行輸入效果及活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)值來(lái)確定，8～12 h/次，輸入后0.5～1 h測(cè)量，術(shù)前1～2 h輸入，術(shù)中FⅧ：C保持100%以上。

表1 世界血友病聯(lián)盟圍手術(shù)期凝血因子替代治療指南(%)

1.3 手術(shù)要點(diǎn) 麻醉方式選擇全麻，凝血因子在使用止血帶前30 min注入。選擇膝前正中髕旁經(jīng)股直肌與股內(nèi)側(cè)間隙傳統(tǒng)入路，徹底切除滑膜及骨贅，充分松解膝關(guān)節(jié)軟組織，糾正屈曲畸形，必要時(shí)松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊；先行股骨遠(yuǎn)端截骨，選擇合適類(lèi)型及大小的假體；為解決屈曲受限行股直肌及股中間肌、髂筋束松解，必要時(shí)股四頭肌肌腱V-Y成形；創(chuàng)面徹底止血，用含氨甲環(huán)酸的鎮(zhèn)痛混合液封閉關(guān)節(jié)周?chē)鲗?，留置引流，屈曲位縫合切口。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù) 為預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后彈力繃帶包扎患肢48～72 h，麻醉清醒后開(kāi)始肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第2天氣壓泵治療，早期下床行走，但不選擇低分子肝素抗凝。第2天開(kāi)始自抱大腿屈髖90°位屈膝鍛煉，早期主動(dòng)屈伸，后期在康復(fù)師幫助下被動(dòng)屈伸。仔細(xì)觀察切口，根據(jù)其淤腫及浮髕試驗(yàn)判斷有無(wú)出血，判斷能否進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及增加活動(dòng)范圍。為減少切口及關(guān)節(jié)內(nèi)出血，控制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)次數(shù)，在最大活動(dòng)范圍下鍛煉2～4次/天，取消被動(dòng)功能鍛煉，最大活動(dòng)范圍根據(jù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、術(shù)中松解程度、傷口愈合情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)展情況、凝血因子活性、患者配合程度來(lái)決定。

1.5 觀察指標(biāo) 早期對(duì)切口觀察，包括感染、血腫、皮膚壞死或裂開(kāi)等方面，對(duì)術(shù)前及術(shù)后2年時(shí)患膝疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈曲畸形、對(duì)線、行走能力、上下樓能力及減分項(xiàng)目進(jìn)行AKS評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)前及術(shù)后2年時(shí)患膝AKS系統(tǒng)中的膝評(píng)分及功能評(píng)分進(jìn)行配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

6例患者均行單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)前及術(shù)中FⅧ：C保持100%以上，術(shù)中出血量(258±58)mL，術(shù)中、術(shù)后皆無(wú)輸血，后交叉韌帶保留型假體2例，后穩(wěn)定型假體4例，股四頭肌松解6例，股四頭肌肌腱V-Y成形1例，術(shù)后切口周?chē)倌[1例，無(wú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫、皮膚壞死、切口裂開(kāi)及感染。所有患者均獲得2年以上的隨訪，1例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，經(jīng)制動(dòng)、穿刺抽液及補(bǔ)充凝血因子Ⅷ等處理后消失。術(shù)前及術(shù)后2年時(shí)的AKS評(píng)分系統(tǒng)的膝評(píng)分及功能評(píng)分見(jiàn)表2，提示AKS評(píng)分中的膝評(píng)分及功能評(píng)分術(shù)后均優(yōu)于術(shù)前，特別是在膝評(píng)分方面。無(wú)假體松動(dòng)、下沉，無(wú)HIV感染及深靜脈血栓形成。典型病例為一56歲男性患者，反復(fù)左膝腫痛26年，診斷為左膝血友病性關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后1年時(shí)患膝AKS評(píng)分情況(分)

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙消失，軟骨下骨硬化，脛骨平臺(tái)及股骨內(nèi)側(cè)髁變形增粗

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是血友病性關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)，出血灶中的含鐵血黃素對(duì)滑膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨及骨的侵蝕及破壞導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵硬，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。因凝血功能障礙及術(shù)后功能鍛煉時(shí)誘發(fā)出血，外科晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎曾相當(dāng)棘手[4]。近年來(lái)，由于血友病圍手術(shù)期凝血因子替代治療的完善及膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎獲得突破性進(jìn)展[1]，它能消除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善活動(dòng)范圍，減少出血，提高患者生活質(zhì)量。為保留膝關(guān)節(jié)功能，甚至有學(xué)者提出可以對(duì)早期年輕患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。

圖2 術(shù)后2年正側(cè)位X線片示膝關(guān)節(jié)假體無(wú)松動(dòng)、下沉，無(wú)骨質(zhì)疏松

圖3 術(shù)中見(jiàn)股骨髁及脛骨平臺(tái)骨骺變形、增粗明顯，關(guān)節(jié)軟骨消失

圖4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)100°

3.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎能獲得理想效果 陳奮勇等[6]報(bào)道10例(12膝)血友病性膝關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分從術(shù)前(44.9±12.5)分提升至術(shù)后(84.4±10.2)分，在疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性方面均較術(shù)前明顯提高，尤其疼痛評(píng)分由術(shù)前(8.5±4.1)分升至術(shù)后(24.5±4.4)分，提示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)緩解疼痛作用明顯，說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為血友病性膝關(guān)節(jié)炎一種有效的治療手段。

我院采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎6例，取得理想效果，AKS評(píng)分系統(tǒng)中的膝評(píng)分從術(shù)前(57.7±5.6)分提升至術(shù)后1年的(97.0±1.4)分，功能評(píng)分從術(shù)前(65.0±6.3)分提升至(92.5±4.2)分，說(shuō)明無(wú)論是患者自主感覺(jué)還是功能改善情況都獲得滿意效果。獲得理想效果的原因考慮為：a)手術(shù)徹底切除了滑膜及骨贅組織，減輕了術(shù)后疼痛及再出血；b)糾正內(nèi)、外翻及屈曲畸形，獲得滿意的下肢力線；c)改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及活動(dòng)順暢性；d)保證了患者所需的日常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)特點(diǎn) 晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎由于凝血功能障礙，病程長(zhǎng)，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮、纖維化，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，甚至僵硬膝，骨骼組織變形嚴(yán)重，手術(shù)難度大。為確保手術(shù)效果，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)要注意以下幾點(diǎn)：a)選擇膝正中髕旁切口，經(jīng)股直肌與股內(nèi)側(cè)肌間隙進(jìn)入，便于髕骨脫位及必要時(shí)行股四頭肌肌腱“V-Y”成形術(shù)；b)徹底切除滑膜組織及骨贅，減少或杜絕術(shù)后疼痛及再出血，術(shù)中完整切除滑膜、清除沉積的含鐵血黃素及增生骨組織是減輕術(shù)后疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，滑膜清除可以防止病變關(guān)節(jié)進(jìn)一步出血[7]；c)徹底松解關(guān)節(jié)周?chē)M織，減少術(shù)后伸直及屈曲受限；d)選擇PS假體甚至髁限制型假體，但不排除CR的應(yīng)用，由于股骨髁及脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁變形、變粗，假體型號(hào)多偏大；e)為減少術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血，安裝假體前后側(cè)關(guān)節(jié)創(chuàng)面止血要徹底，骨水泥穩(wěn)定后松開(kāi)止血帶止血，并用加氨甲環(huán)酸的鎮(zhèn)痛混合液注射創(chuàng)面[8]；f)為減少假體術(shù)后的松動(dòng)，建議在止血帶下進(jìn)行清理及截骨操作，骨水泥填充時(shí)保持骨面干燥，術(shù)后保持良好的凝血功能狀態(tài)，Wang等[9]認(rèn)為血友病關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)率較高的原因可能包括：年齡小、活動(dòng)量較大、骨水泥技術(shù)不佳、骨水泥界面少量出血、骨質(zhì)較差和假體負(fù)重較大；g)術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成主要是依賴下肢肌肉收縮、早期下床行走及氣壓治療，不選擇低級(jí)肝素注射；h)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉主要依賴自主運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)被動(dòng)輔助，每次屈伸達(dá)最大活動(dòng)范圍，減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)次數(shù)，2～4次/天，取消CPM，從而減少術(shù)后創(chuàng)面出血。

3.3 凝血因子替代治療方案的個(gè)體化 根據(jù)世界血友病聯(lián)盟圍手術(shù)期凝血因子替代治療指南的要求，血友病圍手術(shù)期凝血因子活性在各階段要達(dá)到理想目標(biāo)值才能確保手術(shù)安全。由于個(gè)體對(duì)凝血因子輸入后產(chǎn)生的效果不同，同時(shí)體內(nèi)是否存在抗體及抗體量的多少，使每個(gè)患者實(shí)際所需凝血因子的劑量均不同，所以輸入的凝血因子劑量要實(shí)行個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)凍干人凝血因子Ⅷ預(yù)算所需量[(凝血因子Ⅷ：C目標(biāo)值-基礎(chǔ)值)×體重(kg)/2]、試行輸入效果及APTT值來(lái)調(diào)整具體用量。馬俊等[15]在報(bào)道中也認(rèn)為不同患者應(yīng)用凝血因子替代治療有不同劑量及方案。對(duì)于本組病例，我們進(jìn)行凝血因子替代治療的經(jīng)驗(yàn)是：a)術(shù)前1天試行輸入一定量的凝血因子來(lái)判斷輸入效果、間接確定有無(wú)抗體，如輸入凝血因子后活性提升不顯著者需慎重考慮手術(shù)；b)手術(shù)前1～2 h開(kāi)始輸入，術(shù)中FⅧ：C保持100%以上；c)術(shù)后每天檢測(cè)凝血因子活性，根據(jù)術(shù)后凝血因子活性目標(biāo)值來(lái)減少術(shù)后凝血因子用量，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外凝血因子活性的檢測(cè)可間接反映有無(wú)抗體產(chǎn)生，確保圍手術(shù)期安全，如輸入一定量的凝血因子后未達(dá)到預(yù)計(jì)活性，應(yīng)加大凝血因子用量，必要時(shí)盡早輸入凝血酶原復(fù)合物，凝血酶原復(fù)合物用量根據(jù)APTT值來(lái)判斷，估計(jì)量為40～60 IU/kg，效果不佳者需考慮rFⅦa旁路替代治療；d)康復(fù)期仍需保持較高的凝血因子活性，以防康復(fù)鍛煉期出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血或下肢其他部位血腫的產(chǎn)生。

總之，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎圍手術(shù)期有再出血的風(fēng)險(xiǎn)，且關(guān)節(jié)骨骼變形及屈曲、旋轉(zhuǎn)畸形，手術(shù)難度較大，但在圍手術(shù)期保持對(duì)凝血因子的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)行個(gè)體化劑量來(lái)補(bǔ)充凝血因子，術(shù)中徹底切除滑膜及骨贅，充分松解軟組織。選擇合適的假體類(lèi)型及型號(hào)，術(shù)后在較高的凝血因子活性情況下進(jìn)行正確有效的康復(fù)鍛煉，仍能取得滿意的治療效果，是治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎安全、理想的終末措施。本組病例較少，且皆為A型血友病，可能不能全面反應(yīng)晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的情況，有待今后進(jìn)一步收集相關(guān)病例進(jìn)行觀察。

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The Clinical Study of Total Knee Replacement for the Treatment of Anaphase Hemophilic Knee Arthropathy

Yu Xinping，Liu Kang，Liang Jianji，et al

(Department of 1st Orthopedics，Zhongshan City People’s Hospital，Zhongshan 528403，China)

Objective To explore the effect of total knee replacement for the treatment of anaphase hemophilic knee arthropathy，and to study the operative characteristics and the coagulation factor replacement therapy perioperatively.Methods 6 patients with anaphase hemophilic knee arthropathy underwent unilateral total knee replacement were followed from September 2010 to March 2014.All cases were type A hemophilia with grade Ⅳ 5 and grade Ⅴ 1 according to Amold staging.Those were observed including the process and effect of human coagulation factorⅧ replacement therapy in perioperative，the characteristics of total knee replacement for anaphase hemophilic knee arthropathy and the complications.According to AKS(the American knee society score)the knee score and the function score were compared before operation and after 2 years.Results 6 cases were followed up from 2to 5 years with the average of 3.6.There weren’t any articular hemorrhage and incision dehiscence after early，prosthesis loosening later.The knee score rose from (57.7±5.6) before to (97.0±1.4) 2 years after operation.The function score rose from (65.0±6.3) to (92.5±4.2).Conclusion Total knee replacement is a safe and idea terminal therapy for anaphase hemophilic knee arthropathy under ensuring the activity of coagulation factors although the operation is difficult.

hemophilia；arthropathy；total knee replacement；coagulation factor

1008-5572(2017)01-0017-04

余新平，劉康，梁建基，等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：17-20.

R687.4+2

B

2016-08-31

余新平(1968- )，男，副主任醫(yī)師，中山市人民醫(yī)院骨一科，528403。