江濤，付濤，巴正國

(湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院骨科，湖北 鄂州 436000)

臨床論著

X-Stop及Wallis系統(tǒng)植入對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的影響比較

江濤，付濤，巴正國

(湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院骨科，湖北 鄂州 436000)

目的 比較X-Stop及Wallis系統(tǒng)內(nèi)固定植入對(duì)腰椎間盤退變性疾病患者腰椎結(jié)構(gòu)的影響。方法 2011年12月至2015年12月期間收治腰椎間盤退行疾病患者80例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：A組40例患者病變節(jié)段減壓后植入X-Stop系統(tǒng)，B組40例病變節(jié)段減壓后植入Wallis系統(tǒng)，比較兩組患者的手術(shù)療效及腰椎結(jié)構(gòu)變化。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組內(nèi)固定植入時(shí)間顯著低于B組(P<0.05)；兩組患者治療后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分顯著下降(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者的Cobb角、椎間孔橫徑/下位椎體高度、椎間孔縱徑/下位椎體高度和椎間隙高度/下位椎體高度顯著增加(P<0.05)；A組患者術(shù)后椎間隙高度/下位椎體高度顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后L4～5節(jié)段活動(dòng)度ROM值降低(P<0.05)，但B組下降更為明顯(P<0.05)；兩組患者手術(shù)前后顱側(cè)和尾側(cè)的Woodend評(píng)分無明顯變化(P>0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年，兩組患者的手術(shù)效果滿意，恢復(fù)良好，均無感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)、硬膜囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 X-Stop及Wallis系統(tǒng)內(nèi)固定植入均能有效恢復(fù)患者腰椎生理曲度，增加椎間隙高度和椎間孔面積，安全性和有效性良好，但X-Stop在增加椎間隙高度方面效果更優(yōu)，操作更為簡便。

X-Stop系統(tǒng)；Wallis系統(tǒng)；腰椎間盤；腰椎結(jié)構(gòu)

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，腰椎間盤退變性疾病發(fā)病率逐漸升高[1]。由于腰椎間盤損傷常常壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰部疼痛、下肢麻木和活動(dòng)受限等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。一般情況下，臨床多采用保守治療方案治療腰椎間盤退行性疾病患者，只有保守治療無效的情況下才考慮手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)的椎板切除減壓[3]、腰椎融合術(shù)[4]能夠緩解癥狀，但破壞了脊柱結(jié)構(gòu)，增加了臨近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，各種新研制的棘突間動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床研究的熱點(diǎn)。其中，X-Stop系統(tǒng)[6]和Wallis系統(tǒng)[7]是研究最多的，二者均能持續(xù)地保持棘突間的撐開作用，但在是否能夠限制腰椎過度前屈方面存在差異，故在對(duì)患者腰椎結(jié)構(gòu)的影響、術(shù)后并發(fā)癥等方面存在差異。本研究分別采用X-Stop和Wallis系統(tǒng)內(nèi)固定植入治療腰椎間盤退行性疾病患者，觀察臨床療效及其對(duì)患者腰椎結(jié)構(gòu)和功能的影響，進(jìn)一步探討兩種系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，為腰椎間盤退行性疾病患者臨床術(shù)式選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年12月至2015年12月收治的80例腰椎間盤退行疾病患者作為研究對(duì)象，年齡30～88歲，病程3個(gè)月～12年。所有患者經(jīng)理療、休息、神經(jīng)藥物和抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療后，癥狀無明顯緩解，部分逐漸加重，且X線片檢查顯示為L4～5節(jié)段病變。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：A組40例，行X-Stop系統(tǒng)內(nèi)固定植入治療；B組40例，行Wallis系統(tǒng)內(nèi)固定植入治療。兩組患者基本資料見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲得患者本人或其家屬同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎MRI和X線檢查證實(shí)為L4～5單節(jié)段病變，表現(xiàn)為腰椎管狹窄或合并腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出或合并腰椎不穩(wěn)；b)經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效或加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)多節(jié)段退行性疾病患者；b)合并骨質(zhì)疏松患者；c)合并椎體骨折、感染、腫瘤、椎管狹窄患者；d)發(fā)生嚴(yán)重下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的重度腰椎退變患者；e)有腰椎手術(shù)史患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案 硬膜外麻醉，標(biāo)記手術(shù)節(jié)段上下椎體的棘突上緣和下緣，采用后正中入路手術(shù)以保證該節(jié)段韌帶的完整性，在骨膜下剝離椎旁肌，顯露病變節(jié)段兩側(cè)的椎板。有明顯神經(jīng)刺激癥狀的患者行擴(kuò)大開窗和神經(jīng)根管減壓術(shù)，無神經(jīng)癥狀患者不減壓。依據(jù)椎間盤突出程度和纖維環(huán)損傷情況，摘除部分髓核。然后刺破棘間韌帶，盡可能地?fù)伍_棘突間隙，A組略微撐開椎間隙，選擇適宜大小的X-Stop植入；B組患者剝離韌帶，牽拉保護(hù)，植入適宜大小的Wallis系統(tǒng)，刺破臨近間隙棘間韌帶，捆牢，縫合。兩組患者術(shù)后留負(fù)壓引流管24 h，1周后下床活動(dòng)，并佩戴腰圍保護(hù)1個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) a)手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、系統(tǒng)植入時(shí)間和術(shù)中出血量；b)療效評(píng)價(jià)：分別在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)，應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[8]和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[9]評(píng)價(jià)手術(shù)療效；c)腰椎結(jié)構(gòu)變化：分別在術(shù)前和術(shù)后2周時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腰椎側(cè)位X線片檢查，由3名非手術(shù)人員采用Photoshop CS圖像軟件處理X線片圖像，測量患者的Cobb角、椎間孔橫徑/下位椎體高度、椎間孔縱徑/下位椎體高度和椎間隙高度/下位椎體高度，具體測定方法見圖1；d)分別在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)，測定L4～5節(jié)段活動(dòng)度(range of motion，ROM)：拍攝腰椎正側(cè)位及屈伸動(dòng)力位側(cè)位X線片，沿L4椎體上緣和L5椎體下緣做平行終板的連線，相交的夾角就是過伸或過屈位角度，ROM=過伸位角度+過屈位角度；e)鄰近節(jié)段椎間盤退變評(píng)估：采用T2加權(quán)矢狀位和軸位圖像的Woodend法評(píng)估。所有患者在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行腰椎磁共振(MRI)檢查(設(shè)備為1.5 T磁共振)，獲取T2加權(quán)矢狀位和軸位圖像，由2名工作10年的高資歷醫(yī)生閱片，取2次的平均值。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：椎間盤表現(xiàn)為高信號(hào)，高度正常視為1級(jí)，椎間盤表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀高信號(hào)，高度下降10%以下視為2級(jí)，椎間盤表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀低信號(hào)，高度下降10%～50%以下視為3級(jí)，椎間盤表現(xiàn)為低信號(hào)，高度下降50%以上視為4級(jí)；f)術(shù)后并發(fā)癥：隨訪1年，記錄患者感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)、硬膜囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行，采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及療效評(píng)價(jià) 兩組患者手術(shù)情況比較見表2。兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組內(nèi)固定植入時(shí)間顯著低于B組，差異顯著(P<0.05)。兩組患者療效評(píng)價(jià)比較見表3。兩組患者治療后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分顯著下降(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 患者腰椎結(jié)構(gòu)變化 兩組患者內(nèi)固定植入前后腰椎結(jié)構(gòu)變化見表4。術(shù)后兩組患者的Cobb角、椎間孔橫徑/下位椎體高度、椎間孔縱徑/下位椎體高度和椎間隙高度/下位椎體高度顯著增加(P<0.05)；A組患者術(shù)后椎間隙高度/下位椎體高度顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

注：Cobb角為相鄰椎體上終板垂線交角；AB線為椎間孔縱徑；CD線為橫徑； FG線為椎體后緣高度；EF線為椎間隙高度

組 別nVAS評(píng)分(分)術(shù) 前術(shù)后3個(gè)月t值P值ODI評(píng)分(%)術(shù) 前術(shù)后3個(gè)月t值P值A(chǔ) 組407.7±1.12.6±1.026.700.0043.1±3.622.4±2.131.420.00B 組408.0±1.32.4±0.922.400.0043.5±3.022.1±2.433.740.00t 值1.110.940.540.64P 值0.270.350.590.53

表4 腰椎結(jié)構(gòu)變化比較

2.3 兩組患者L4～5節(jié)段活動(dòng)度比較 手術(shù)后，兩組患者L4～5節(jié)段活動(dòng)度ROM值降低(P<0.05)，但B組下降更為明顯(P<0.05，見表5)。

2.4 兩組鄰近節(jié)段椎間盤退變評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)前后顱側(cè)和尾側(cè)的Woodend評(píng)分無明顯變化(P>0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

表5 兩組患者L4～5節(jié)段活動(dòng)度比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪期間，兩組患者的手術(shù)效果滿意，恢復(fù)良好，均無感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)、硬膜囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

表6 兩組鄰近節(jié)段椎間盤退變評(píng)分比較

3 討 論

棘突間撐開裝置是放置在椎體棘突間的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，“漂浮”在上下棘突之間，能夠有效撐開棘突，防止腰椎過度后伸，從而減輕椎間盤負(fù)荷，維持正常脊柱的穩(wěn)定性和活動(dòng)度[10]。棘突間撐開裝置主要包括X-Stop、Wallis、Minns、Colfex等，其中研究最多的為X-Stop和Wallis系統(tǒng)。X-Stop和Wallis系統(tǒng)均屬于不可壓縮的棘突間內(nèi)固定系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)原理[11]為：保持棘突間的持續(xù)撐開作用并降低椎間盤、棘突間和關(guān)節(jié)負(fù)荷壓力，是治療腰椎間盤退變的有效方法。盡管X-Stop和Wallis系統(tǒng)的研究有很多，但對(duì)二者的臨床療效差異、對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的影響、術(shù)后并發(fā)癥等比較的研究報(bào)道較少。

生物力學(xué)研究和臨床研究表明[12]，椎體棘突間的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)能夠提高病變節(jié)段剛性，減少椎間盤和關(guān)節(jié)壓力，增加椎體高度和椎管面積，在不改變腰椎旋轉(zhuǎn)和屈伸活動(dòng)范圍的情況下即可獲得減壓效果。Wilke等[13]發(fā)現(xiàn)，植入椎體棘突間的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)后，患者后伸活動(dòng)時(shí)椎管壓力降低，但對(duì)旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎和屈曲沒有影響。本研究采用腰椎側(cè)位X線片觀察患者腰椎結(jié)構(gòu)變化，具有直觀、簡潔和及時(shí)的優(yōu)勢，結(jié)果更為準(zhǔn)確可靠。測定結(jié)果表明，患者植入X-Stop和Wallis系統(tǒng)后，Cobb角、椎間孔橫徑/下位椎體高度、椎間孔縱徑/下位椎體高度和椎間隙高度/下位椎體高度顯著增加(P<0.05)，說明植入棘突間的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)能夠增加椎間孔面積和椎間隙高度，從而維持病變節(jié)段的正常生理曲度，與前人研究結(jié)果一致[14]。但是組間比較結(jié)果表明，A組患者術(shù)后椎間隙高度/下位椎體高度顯著高于B組(P<0.05)，說明X-Stop系統(tǒng)在術(shù)后短期內(nèi)增加椎間隙高度的效果更好，加之X-Stop系統(tǒng)手術(shù)操作時(shí)不需要?jiǎng)冸x韌帶，故更適用于多節(jié)段病變患者[15]。

在手術(shù)操作方面，兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組的系統(tǒng)植入時(shí)間顯著低于B組(P<0.05)，說明X-Stop系統(tǒng)植入操作更為簡便，這與其不需要?jiǎng)冸x韌帶有關(guān)。在療效方面，治療后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分顯著下降(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明二者均能有效恢復(fù)患者椎體高度，維持椎板穩(wěn)定，從而緩解疼痛，提高患者日常生活自理能力，改善患者生活質(zhì)量。在術(shù)后并發(fā)癥方面，隨訪期間，兩組患者的手術(shù)效果滿意，恢復(fù)良好，均無明顯的并發(fā)癥發(fā)生，說明手術(shù)安全性良好。

綜上所述，X-Stop和Wallis系統(tǒng)利用棘突間非融合固定的方式組建脊柱后柱的完整性，保證了病變節(jié)段的持續(xù)前伸，療效確切，并通過分散載荷、降低椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力來維持腰椎穩(wěn)定，在保留一定活動(dòng)度的條件下又避免或延緩了鄰近椎間盤的退變，有著良好的應(yīng)用前景。其中，X-Stop系統(tǒng)在增加椎間隙高度方面更優(yōu)，且操作更為簡單，不損傷鄰近棘間韌帶，在臨床應(yīng)用中有一定的優(yōu)勢。受隨訪時(shí)間所限，X-Stop和Wallis系統(tǒng)的長期療效有待于進(jìn)一步研究。

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Comparison of Lumbar Changes after X-Stop System and Wallis System Implantationm

Jiang Tao，F(xiàn)u Tao，Ba Zhengguo

(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Ezhou Iron and Steel co.，LTD，Ezhou 436000，China)

Objective To compare the postoperative changes of lumbar structure after implanting X-Stopsystem and Wallis system.Methods 80 patients with lumbar degenerative disc disease from December 2011 to December 2015 were randomly divided into two groups：group A was implanted with X-Stop system，group B was implanted with X-Stop system.We compared the efficacy and lumbar structure changes.Results There was no significant difference in operative time and blood loss between two groups(P>0.05)，but implantation time of group A was significantly lower than group B (P<0.05)；After treatment，VAS score and ODI score decreased significantly (P<0.05)，but there was no statistically significant difference between two groups (P>0.05).After surgery，patients’Cobb angle，intervertebral foramen diameter，longitudinal diameter/lower vertebral height and the disc height/lower vertebral height increased significantly (P<0.05)in both groups.And the isc height/lower vertebral height in group A was significantly higher than group B after treatment，(P<0.05)；L4～5segmental motion ROM value decreased after surgery (P<0.05)，but group B decreased more significantly (P<0.05).There was no significant change in Woodend points before and after surgery in two groups (P>0.05)，and no statistically significant difference between two groups (P>0.05).During 1-year follow-up，patients were satisfied with surgery affect，and had a good recovery，there were no significant complications such as infection，nerve damage，fixation failure or dural sac rupture occured.Conclusion Both of X-Stop system and Wallis system are safe and effective which can effectively restore lumbar lordosis，increase the height of intervertebral space and intervertebral foramen area，but the X-Stop is more effective compared to the Wallis in increasing the height of the intervertebral space.

X-Stop system；wallissystem；lumbar interveterbral disc；lumbar structure

1008-5572(2017)01-0001-05

江濤，付濤，巴正國.X-Stop及Wallis系統(tǒng)植入對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的影響比較[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：1-4.

R681.5+7

B

2016-06-28

江濤(1982- )，男，主治醫(yī)師，湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院骨科，436000。