曾劍文，謝建軍，吳 淵，付劍平

Orthofix外固定支架骨移植技術治療脛骨感染性骨不連療效分析

曾劍文，謝建軍，吳 淵，付劍平

目的 探討Orthofix外固定支架骨移植技術治療脛骨感染性不愈合的療效。方法 回顧性分析2010-01至2014-12治療的20例脛骨感染性不愈合患者資料，男16例，女4例；年齡19～56歲，平均(36.2±18.2)歲；首先進行感染骨段切除、抗生素硫酸鈣骨粉植入，然后行Orthofix外固定支架骨移植技術治療骨缺損，末次隨訪時采用Paley骨與功能評分方法及患者滿意度評定療效。結果 所有患者術后獲12～30個月[平均(20.6±8.3)個月]隨訪：20例患者骨缺損全部獲愈合，其中12例一期愈合；3例骨移植到位后對接端出現(xiàn)骨不連，植骨后愈合。5例去除外固定更換內(nèi)固定植骨斷端新鮮化后愈合。末次隨訪時Paley骨折愈合評分結果：優(yōu)16例，良2例，可2例，優(yōu)良率為90%；Paley功能評分結果：優(yōu)14例，良3例，可3例，優(yōu)良率為85%；患者滿意度：非常滿意14例，滿意3例，一般3例，滿意率為85%。本組12例發(fā)生釘?shù)栏腥荆?例出現(xiàn)踝關節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬。結論 應用Orthofix 外固定支架骨移植技術可以有效修復脛骨感染性骨不連。

骨感染；Orthofix外固定架

脛骨感染性骨不連通常是脛骨骨折內(nèi)固定術后的并發(fā)癥，常伴有骨與皮膚軟組織缺損、肢體畸形、鄰近關節(jié)僵硬及骨質(zhì)疏松。其治療難度大、周期長、花費高昂，最終結果往往是截肢，因而一直是困擾全世界創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的難題。我院自2010-01至2014-12應用Orthofix外固定架骨移植技術結合抗生素硫酸鈣骨粉治療20例脛骨感染骨不連患者，均獲完整隨訪，療效滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 20例中，男16例，女4例；年齡19～56歲，平均(36.2±18.2)歲。開放性骨折16例，閉合性骨折4例。骨折AO分型：A型6例，B型3例，C型11例。致傷原因：交通傷16例，重物砸傷2例，高處墜落傷2例。受傷至此次手術時間為8～13個月，平均10個月。部分患者有不同程度的皮膚及軟組織缺損、骨外露、竇道及貼骨瘢痕形成。下肢力線異常2例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前抽血化驗，檢查感染指標如WBC 、ESR 、CRP 、PCT。開放性骨感染16例，常規(guī)行細菌培養(yǎng)+藥敏，培養(yǎng)結果為，大腸埃稀菌8例，金黃色葡萄球菌6例、銅綠假單胞菌1例，后兩種細菌混合感染1例，行敏感抗生素治療，同時行患肢骨的X線、CT、MRI檢查，行PET-CT檢查2例，主要了解骨感染壞死區(qū)域，從而確定截骨范圍。術前糾正內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、下肢血管栓塞等，避免吸煙及使用免疫抑制藥，將患者術前情況調(diào)到最佳。

手術在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，患者取仰臥位，不使用止血帶，先在脛骨近遠端取3組釘夾固定，分別固定在1、3、5釘孔，近端兩組釘夾間為截骨部位，這樣脛骨的力線不會偏移。原切口切開，取出內(nèi)或外固定物，包括12例鋼板，6例髓內(nèi)釘和2例外固定，取出斷端炎性組織行術中冰凍和術后病理檢查，確診斷端有無感染。如術中鏡下發(fā)現(xiàn)白細胞超過10個則視為感染，骨刀切斷感染骨遠近端各5 mm，至斷端有新鮮血滲出，呈紅辣椒征，后大量生理鹽水沖洗槍沖洗創(chuàng)面，抗生素硫酸鈣骨粉(內(nèi)含長效萬古霉素1 g, 硫酸鈣骨粉5 g)填塞截骨后骨缺損空腔。如有軟組織缺損，則行皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面或者直接短縮脛腓骨不超過4 cm縫合軟組織，避免軟組織缺損，引起血管危象。

1.2.2 術后處理 術后繼續(xù)使用敏感抗生素6周，為促進骨質(zhì)巰松和新生骨的礦化，有利于斷端的愈合，鼓勵患者早期(術后3 d)進行踝關節(jié)及膝關節(jié)功能鍛煉，術后7 d行脛骨結節(jié)下或者遠端骨刀截骨，術后14 d開始牽張成骨，約每天1 mm，分4次調(diào)整，鼓勵扶拐下地行走，X線拍片(1次/月)觀察骨移植、新生骨礦化情況。出現(xiàn)下肢力線偏移者及時根據(jù)X線片調(diào)整。骨移植完成后，對不能直接愈合者通過反復加壓(手風琴技術)使骨折斷端得到愈合；通過手風琴技術不能愈合者再行斷端內(nèi)固定加植骨使骨折愈合。

2 結 果

所有患者術后獲12～30個月[平均(20.6±8.3)個月]隨訪，20例骨缺損全部獲愈合，其中12例一期直接愈合(圖1)；3例骨不連，予斷端清理、自體骨移植后自行愈合；5例去除外固定更換內(nèi)固定植骨斷端新鮮化后愈合。末次隨訪時Paley骨折愈合評分[1]結果：優(yōu)16例，良2例，可2例，優(yōu)良率為90%；Paley功能評分結果：優(yōu)14例，良3例，可3例，優(yōu)良率為85%；患者滿意度：非常滿意14例，滿意3例，一般3例，滿意率為85%。本組12例發(fā)生釘?shù)栏腥?，加強釘?shù)雷o理，口服抗生素后愈合，1例出現(xiàn)踝關節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬，因主訴對生活影響不大而未處理。

圖1 脛骨感染性骨不連術前術后及隨訪X線片正側位

患者男性，40歲，左脛骨感染性骨不連。A、B、C為術前片；D、E為術后片：Orthofix外固定支架固定左脛骨，感染骨切除，脛骨結節(jié)處截骨，硫酸鈣骨粉抗生素填充骨缺損處并行骨移植技術；F、G為術后4個月片：已行骨移植術，硫酸鈣大部分吸收，骨移植部已礦化， H、I為術后6個月片：骨移植部分礦化良好，斷端已接觸；J、K為術后12個月片：斷端愈合，礦化區(qū)良好，可取內(nèi)固定

3 討 論

張華等[2]認為，高能量損傷所導致的脛腓骨開放性粉碎性骨折并伴有軟組織血管神經(jīng)損傷，因軟組織易壞死，創(chuàng)面覆蓋不佳，患肢易出現(xiàn)急性骨髓炎，創(chuàng)面感染，骨外露并有死骨形成。部分閉合性骨折因竇道、感染等因素易致慢性骨髓炎，進而竇道反復流膿遷延不愈合，所以脛骨骨折無論是開放性還是閉合性骨折，都有可能發(fā)生感染性骨不連，這與筆者的觀察是一致的。此類患者以前多采用局部創(chuàng)面抗生素灌洗及靜滴敏感抗生素，或者局部病灶清除，植骨加內(nèi)固定處理。對于開放性的骨髓炎行皮瓣閉合創(chuàng)面，待局部感染控制再行二期治療，患者病程長，療效差，費用高，有的患者最后甚至截肢，所以感染性骨不連給臨床提出不小的挑戰(zhàn)。20世紀50年代開始，Ilizarov骨移植技術在肢體延長、骨缺損及慢性骨髓炎的治療、畸形矯正等方面獲得了很大的成功[2]。而且由Ilizarov提出的張力-應力法則使得Ilizarov骨移植技術及Ilizarov環(huán)形架在世界范圍內(nèi)廣泛應用；Orthofix單邊外固定架安裝簡單，且較牢固，可早期下地行功能煅煉，它繼承了Ilizarov環(huán)形架的牽張和牢固的優(yōu)點，我科運用Orthofix支架進行固定和骨移植并把感染當做低度惡性腫瘤來切除，取得了一些經(jīng)驗。

劉儻等[3]認為，開放性脛骨骨折，尤其是GustiloⅢC型損傷，在伴有神經(jīng)血管損傷，預計將來可能有軟組織缺損，皮膚條件不佳，不急行閉合創(chuàng)面，可行VSD覆蓋創(chuàng)面，1周后軟組織條件改善后再行清創(chuàng)，這樣可以盡量多的保存軟組織，再行骨折斷端短縮、近端截骨、骨移植等處理。閉合性骨折如果不愈合，需術后9個月為確診骨不連的時間。筆者同意劉儻的觀點，并且認為徹底清創(chuàng)是保證感染控制的關鍵因素：(1)通過感染指標包括如ESR、CRP、PCT和X線、CT、 MRI 、PET-CT、術中取冷凍切片鏡下白細胞大于10個，其中PET-CT最準確可確診感染性骨不連；筆者通過輔助檢查大致確定截骨范圍，清創(chuàng)前使用大量生理鹽水及氯己定沖洗創(chuàng)面，徹底清除壞死、感染肉芽及死骨，直至軟組織及骨斷面有新鮮滲血；清除疑似感染骨段[3]，以免感染復發(fā)。(2)固定牢固，避免損傷重要血管神經(jīng)。置入斯氏釘時避開血管、神經(jīng)，釘夾最好3枚釘，釘?shù)婪植荚卺攰A上1、3、5位置最牢固，避免術后肢體腫脹造成皮膚受壓，調(diào)整外固定支架以保證兩骨端對線良好，雙側小腿等長，注意保護脛前后動靜脈、周圍神經(jīng)。(3)干骺端截骨，脛骨近端血供豐富，截骨容易牽張成骨，是理想的截骨平面，截骨時保持髓腔完整及骨內(nèi)外膜的血供，國內(nèi)有學者發(fā)明截骨平臺，截骨面平整，且截骨面不易骨折，值得推廣，術后7～10 d開始延長，每天延長1 mm，均分為4次[4]。在延長過程中密切隨訪，防止成角或移位，術后早期下地活動。Orthofix外固定支架足夠牢固，可以支撐患者扶拐下地活動，積極進行踝、膝關節(jié)功能鍛煉，減少關節(jié)僵硬及畸形發(fā)生；釘?shù)乐車３智鍧?、干燥，定期消毒，減少釘?shù)栏腥?，減少外固定松動；截骨后牽張成骨區(qū)置少礦化半年才可拆除外固定支架，定期復查X線片，待牽張成骨區(qū)密度均勻且接近正常骨，連接處骨折線模糊時方可拆除，以免再發(fā)生骨折[5]。

本組所有患者經(jīng)過徹底清創(chuàng)及萬古霉素硫酸鈣骨粉填充后，感染均得到控制，同時對清創(chuàng)產(chǎn)生或原本存在的骨缺損采用截骨延長骨移植技術治療獲得了滿意的臨床效果。這與本組患者對骨端連接處進行手術干預及抗生素硫酸鈣骨粉植入有直接關系。硫酸鈣的植入起到了臨時填充截骨的骨缺損，阻止瘢痕組織的長入，同時其混帶的萬古霉素也有抗感染的作用，本組中術后2個月余感染指標均下降到正常范圍內(nèi)說明抗感染有效可行，經(jīng)過平均20.6個月的隨訪，未見感染復發(fā)患者，說明徹底清除病灶是治療感染性骨不連的重要方法。另外，抗生素硫酸鈣骨粉在骨缺損區(qū)的植入及對連接處兩骨端的清理也是預防感染復發(fā)的有效手段。對于術后并發(fā)癥問題，釘?shù)栏腥咀顬槌Ｒ?，其次是關節(jié)功能受限，術后密切隨訪、對外固定支架的仔細護理及功能鍛煉是減少并發(fā)癥的重要手段[6-8]。

存在不足：(1)本組病例少，未有同類方法進行分析比較，不能進行全面系統(tǒng)分析；(2)釘?shù)栏腥?、再骨折、釘?shù)浪蓜印⑼夤潭ㄊУ?，患者病程長及生活不方便是此類手術方法的短板，術者需要根據(jù)患者情況估計其可能發(fā)生的并發(fā)癥，以便早預防、治療；(3)如斷端不能直接愈合，可能需再次手術，骨折斷端新鮮化，植骨及內(nèi)固定術，軟組織缺損大的可能需增加皮瓣手術覆蓋創(chuàng)面。

綜上所述，應用Orthofix 外固定支架骨移植技術可以有效修復脛骨感染性骨不連，該方法可具有操作簡便、損傷小及手術風險小、可以保肢等諸多優(yōu)點，值得在臨床上推廣。

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(2016-05-31收稿 2016-10-10修回)

(責任編輯 梁秋野)

Treatment of tibial infected nonunion using Ilizarov bone transport and Orthofix external fixator

ZENG Jianwen, XIE Jianjun, WU Yuan, and FU Jianping.

Department of Orthopedics, Hospital of Jiangxi Corps of the Chinese People’s Armed Police Force, Nanchang 330030, China

Objective To investigate the effect of treatment of tibial infected nonunion using Ilizarov bone transport and Orthofix external fixator.Methods Clinical data on twenty patients (sixteen males and four males, aged 19 to 56 years) with tibiaI irifected nonunion treated in our department between January 2010 and December 2014 were retrospectively analyzed. They were treated first with excision of the infected bone segment and implantation of calcium sulfate, followed by Ilizarov bone transport to repair the bone defect.The clinical efficacy was assessed using the Paley evaluation system and the patients’level of satisfaction during the last follow-ups.Results The patients were followed up for 12 to 30 months (average，20.6 months).Bone defects were repaired in allthe patients .Primary bone healing was achieved in 12 cases while bone grafting had to be performed in the other 3 cases to repair bone union after bone transport.5 cases were healed with bone grafting,fresh of fracture broken ends,replacement of internal fixation after removal of external fixation. According to the Pales’s system,the bone union was excellent in 16 cases,good in 2,dnd fair in 2 cases,with a good-to-excellent rate of 90%.The functional outcome was excellent in 14 cases,good in 3,and fair in 3 cases,with a good-to-excellent rate of 85%.14 patients felt quite satisfie.3 satisfied and 3 somewhat dissatisfied with the functional outcomes. Pin tract infection occurred in 12 cases,ankle joint stiffness in 1,and limited knee joint stiffness in 1 case.Conclusions The application of Orthofix external fixation technology can effectively repair tibia bone infected nonunion.

tibia bone infected nonunion；Orthofix external fixator

曾劍文，本科學歷，主任醫(yī)師。

330030 南昌，武警江西總隊醫(yī)院骨科

R683.42