劉炳光，曹滿瑞*，杜 牧，朱志軍，郭吉敏，張方璟，張銓富

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院放射科，2.產(chǎn)科，廣東 深圳 518028)

MRI評(píng)估非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血

劉炳光1，曹滿瑞1*，杜 牧1，朱志軍1，郭吉敏1，張方璟1，張銓富2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院放射科，2.產(chǎn)科，廣東 深圳 518028)

目的 探討MRI評(píng)估非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的價(jià)值。方法 收集114例非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的臨床和MRI資料，分析MRI征象與嚴(yán)重產(chǎn)后出血的關(guān)系。結(jié)果 單因素分析顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮局限性隆突、子宮下段及宮頸富血供、胎盤T2WI條狀低信號(hào)、胎盤信號(hào)不均、子宮肌層變薄均易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。多變量分析示剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次(X1)、子宮局限性隆突(X2)、胎盤T2WI條狀低信號(hào)(X3)、胎盤信號(hào)不均(X4)、子宮下段及宮頸富血供(X5)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，OR值分別為8.10、10.86、3.09、2.41、7.89 (P均<0.05)。5個(gè)危險(xiǎn)因素建立的Logistic模型為L(zhǎng)ogistic(P)=-4.75+2.09X1+2.39X2+1.13X3+0.88X4+2.07X5，該模型預(yù)測(cè)是否發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確率為89.21%。結(jié)論 MRI可預(yù)測(cè)非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的可能性。剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮局限性隆突、胎盤T2WI條狀低信號(hào)、胎盤信號(hào)不均勻、子宮下段及宮頸富血供對(duì)預(yù)測(cè)是否發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的價(jià)值較大。

胎盤，前置；非植入型；磁共振成像；產(chǎn)后出血

兇險(xiǎn)性前置胎盤定義為有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤[1]，且胎盤附著于原子宮瘢痕處。根據(jù)有無胎盤植入可將其分為植入型和非植入型。植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤極易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，是孕婦死亡的主要原因。目前植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的MRI研究[2-5]較多。但臨床非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤也常發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，應(yīng)對(duì)其高度重視。筆者分析非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI征象與嚴(yán)重產(chǎn)后出血的關(guān)系，旨在探討MRI術(shù)前評(píng)估非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月—2015年12月本院臨床確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠28周后彩超提示前置胎盤；②單活胎孕婦，身體健康，無妊娠高血壓綜合征、糖尿病、凝血功能障礙等；③孕婦簽署胎兒MR檢查的知情同意書；④MR檢查后1周內(nèi)行擇期剖宮產(chǎn)；⑤產(chǎn)后無軟產(chǎn)道裂傷。排除剖宮產(chǎn)術(shù)中確診為植入型胎盤32例。余114例患者納入，年齡20～44歲，中位年齡31歲；孕齡33～38+1周，中位孕齡36+2周；患者均有1～3次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中1次81例，2次29例，3次4例；產(chǎn)后出血量<500 ml者45例，出血量≥500 ml者69例，其中嚴(yán)重產(chǎn)后出血(胎兒剖宮產(chǎn)娩出24 h內(nèi)母體出血量≥1 000 ml)19例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T超導(dǎo)型MR成像儀，相控陣體部表面線圈。囑孕婦取仰臥位，行母體腹部盆腔軸位、冠狀位、矢狀位成像。掃描序列包括快速自旋回波(turbo spin echo， TSE)序列和平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(balance fast field echo， balance-FFE)序列，矩陣256×256，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm?？倰呙钑r(shí)間20～25 min。序列參數(shù)：①單次激發(fā)TSE-T2WI，TR 1 500 ms，TE 65 ms，回波鏈30，激勵(lì)次數(shù)3，層厚6 mm，層間距0.6 mm，根據(jù)胎盤大小掃描28～36層；矢狀位同時(shí)加掃脂肪抑制T2WI；②balance-FFE，TR 15 ms，TE 10 ms，F(xiàn)A 50°，層厚4 mm，無間隔，囑孕婦屏氣，共掃描36～40層；③TSE-T1WI，TR 800 ms，TE 14 ms，回波鏈5，激勵(lì)次數(shù)2，層厚6 mm，無間隔，囑孕婦屏氣，共掃描25層。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，意見有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括：子宮局限性隆突(圖1A)、胎盤內(nèi)T2WI條狀低信號(hào)(圖1B)、胎盤信號(hào)不均、肌層變薄、子宮下段及宮頸富血供。子宮下段及宮頸富血供指宮頸及鄰近子宮壁血管增多、擴(kuò)張，血管直徑>5 mm，矢狀位T1WI上至少1個(gè)層面內(nèi)流空低信號(hào)和點(diǎn)片狀高信號(hào)數(shù)量≥5個(gè)[6](圖1C、1D)。

2 結(jié)果

2.1 單變量分析 114例患者中，嚴(yán)重出血19例，年齡26～44歲，中位年齡32歲，新生兒出生體質(zhì)量 (2 881.05±496.67)g；無嚴(yán)重產(chǎn)后出血95例，年齡20～41歲，中位年齡30歲，新生兒出生體質(zhì)量(2 854.00±432.79)g；有無嚴(yán)重出血孕婦年齡和新生兒出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：Z=0.88，P=0.42；新生兒出生體質(zhì)量：t=0.24，P=0.81)。嚴(yán)重出血孕婦剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次13例，無嚴(yán)重出血孕婦剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次20例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.27，P<0.01，OR=8.13)。各MR征象與嚴(yán)重產(chǎn)后出血關(guān)系的χ2檢驗(yàn)結(jié)果見表1，子宮局限性隆突、胎盤T2WI條狀低信號(hào)、胎盤信號(hào)不均、子宮肌層變薄、子宮下段及宮頸富血供均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

圖1 患者女，34歲，G5P3，既往3次剖宮產(chǎn)，孕36周行MR檢查，非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤，2天后行擇期剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血量1 850 ml，行手術(shù)治療(宮腔填塞術(shù)，B-Lynch縫合術(shù))及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) A.balance-FFE序列示子宮輕度局限性隆突(箭); B.balance-FFE序列示胎盤內(nèi)條狀低信號(hào)(箭); C.balance-FFE序列示子宮下段及宮頸富血供(箭)，血管擴(kuò)張紆曲，最大直徑 14 mm; D.TSE-T1WI序列示流空低信號(hào)和點(diǎn)片狀高信號(hào)(箭)

2.2Logistic分析結(jié)果 剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次(X1)、子宮局限性隆突(X2)、胎盤T2WI條狀低信號(hào)(X3)、胎盤信號(hào)不均勻(X4)、子宮下段及宮頸富血供(X5)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。子宮肌層變薄發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。5個(gè)危險(xiǎn)因素建立的Logistic模型：Logistic(P)=-4.75+2.09X1+2.39X2+1.13X3+0.88X4+2.07X5，該模型預(yù)測(cè)非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確率為89.21%。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤極易引發(fā)產(chǎn)后出血，是孕婦死亡的主要原因。前置胎盤一旦發(fā)生胎盤植入，導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的概率達(dá)90%以上，多為難治性產(chǎn)后出血。MRI診斷胎盤植入有重要的價(jià)值，有研究[5]提出了MRI診斷胎盤植入較為可靠的征象。非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤也常常發(fā)生產(chǎn)后出血，本研究60.53%(69/114)孕婦產(chǎn)后出血量≥500 ml，16.67%(19/114)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血。通過評(píng)估非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的MRI征象，預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的臨床價(jià)值值得進(jìn)一步研究。

表1 MR征象與非植入型前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血關(guān)系的單因素分析結(jié)果

表2 非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的Logistic分析結(jié)果

胎盤植入是兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的最高危因素。本研究將該因素排除，以進(jìn)一步分析非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的影響因素較多，包括孕婦年齡、胎兒體質(zhì)量、孕婦內(nèi)外科情況、急診剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)次數(shù)等[6-7]。為更準(zhǔn)確地分析非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI征象，本研究嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦年齡及胎兒體質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，避免其他相關(guān)因素對(duì)MRI征象分析時(shí)產(chǎn)生影響。剖宮產(chǎn)次數(shù)是非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，本研究表明，既往多次剖宮產(chǎn)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，間接提示剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠的潛在危害，因此提倡盡量自然分娩[8]。

本研究通過分析非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的MRI征象，發(fā)現(xiàn)存在子宮局限性隆突、子宮下段及宮頸富血供、胎盤T2WI條狀低信號(hào)、胎盤信號(hào)不均勻征象的孕婦發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。子宮局限性隆突和子宮下段及宮頸富血供的OR值較高，提示兩者評(píng)估嚴(yán)重產(chǎn)后出血的價(jià)值較高。子宮局限性隆突常提示有胎盤植入[9-10]，但輕度子宮局限性隆突也可無胎盤植入[11]。本研究非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤5例出現(xiàn)該征象，其特點(diǎn)為明顯增厚的胎盤組織推壓子宮向外均勻性膨隆，但膨隆的程度明顯低于胎盤植入所形成的子宮局限性隆突[12]。輕度子宮局限性隆突是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，本研究5例中4例發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，且治療均較困難，另1例出血量達(dá)900 ml。因此，一旦發(fā)現(xiàn)子宮局限性隆突征象，無論是否有胎盤植入，均是發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要因素，可指導(dǎo)臨床做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。子宮下段及宮頸富血供提示子宮周圍血管明顯紆曲增粗，在剖宮產(chǎn)時(shí)易損傷血管而引起產(chǎn)后出血，與Lax等[13]的研究結(jié)果一致，該征象是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的獨(dú)立影響因素。胎盤T2WI低信號(hào)起自子宮胎盤交界處，向胎盤內(nèi)延伸，可為線狀、條狀甚至團(tuán)塊狀；產(chǎn)生原因可能是胎盤內(nèi)變性的纖維組織[14]。本研究表明，非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤多出現(xiàn)胎盤T2WI低信號(hào)及胎盤信號(hào)不均勻，兩者均是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素；但無嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者中31.57%(30/95)出現(xiàn)胎盤信號(hào)不均勻，可能是部分胎盤老化引起的胎盤信號(hào)不均勻[15]。以上4個(gè)MR征象和既往多次剖宮產(chǎn)史是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，5個(gè)危險(xiǎn)因素建立的Logistic模型預(yù)測(cè)價(jià)值較高，準(zhǔn)確率達(dá)89.21%，均可作為MRI評(píng)估非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。

本研究通過分析子宮肌層變薄與嚴(yán)重產(chǎn)后出血的關(guān)系，結(jié)果表明單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該征象可能是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的影響因素，但不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。晚孕期正常子宮肌層本身較薄，在分析時(shí)不易做出子宮肌層變薄的判斷，可能影響其評(píng)估價(jià)值。

總之，對(duì)非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤是否發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，MRI有較高的術(shù)前評(píng)估價(jià)值。既往多次剖宮產(chǎn)、子宮局限性隆突、子宮下段及宮頸富血供、胎盤T2WI條狀低信號(hào)及胎盤信號(hào)不均勻是非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。

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MRI in evaluation of severe postpartum hemorrhage in patients with non-invasively pernicious placenta previa

LIUBingguang1,CAOManrui1*,DUMu1,ZHUZhijun1,GUOJimin1,ZHANGFangjing1,ZHANGQuanfu2

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofObstetrics,theAffiliatedShenzhenMaternityandChildHealthcareHospitalofSouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China)

Objective To explore the value of MRI in evaluation of severe postpartum hemorrhage in patients with non-invasively pernicious placenta previa. Methods The clinical and MRI data of 114 pregnancies with non-invasively pernicious placenta previa were analyzed. The relationship between MRI features and severe postpartum hemorrhage was analyzed. Results Univariate analysis showed that the probability of severe postpartum hemorrhage was statistically significant difference between patients with non-invasively pernicious placenta previa whether had these factors or not, including previous cesarean section (n≥2), uterine focal bulging, increased vascularity of the cervix and nearby uterine wall, dark intraplacental bands on T2WI, heterogeneous signal intensity in the placenta and thinning myometrium (allP<0.05). Multivariate analysis revealed that previous cesarean section (X1,n≥2;OR=8.10), uterine focal bulging (X2;OR=10.86), dark intraplacental bands on T2WI (X3;OR=3.09), heterogeneous signal intensity in the placenta (X4;OR=2.41) and increased vascularity of the cervix and nearby uterine wall (X5;OR=7.89) were associated with severe postpartum hemorrhage (allP<0.05).Logisticmodel built by these five factors was thatLogistic(P)=-4.75+2.09X1+2.39X2+1.13X3+0.88X4+2.07X5, the accuracy of prediction for severe postpartum hemorrhage was 89.21%. Conclusion MRI can be used to predict the probability of severe postpartum hemorrhage in cases of non-invasively pernicious placenta previa. It is valuable to use the features including previous multiple cesarean section, uterine focal bulging, increased vascularity of the cervix and nearby uterine wall, dark intraplacental bands on T2WI and heterogeneous signal intensity in the placenta to predict the probability of severe postpartum hemorrhage.

Placenta previa; Non-invasively; Magnetic resonance imaging; Postpartum hemorrhage

劉炳光(1980—)，男，廣東惠來人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科MRI診斷及介入治療。E-mail： lbg379@163.com

曹滿瑞，南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院放射科，518028。E-mail： caomanrui@163.com

2016-06-14

2016-10-18

R714.462; R445.2

A

1003-3289(2017)01-0084-05

10.13929/j.1003-3289.201606069