亢衛(wèi)華，崔李平，李繼泉

(1.焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作 454001； 2.解放軍第91中心醫(yī)院普胸科，河南 焦作 454001)

干預(yù)前后焦作市第二人民醫(yī)院住院患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用分析

亢衛(wèi)華1*，崔李平1，李繼泉2

(1.焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作 454001； 2.解放軍第91中心醫(yī)院普胸科，河南 焦作 454001)

目的：探討實(shí)施糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)和干預(yù)措施對(duì)焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的影響。方法：調(diào)取我院2014年1—6月576例使用糖皮質(zhì)激素住院患者(干預(yù)前)的歸檔病歷，針對(duì)糖皮質(zhì)激素不合理應(yīng)用的問題進(jìn)行干預(yù)；調(diào)取2014年7—12月645例使用糖皮質(zhì)激素住院患者(干預(yù)后)的歸檔病歷，對(duì)比分析干預(yù)前后糖皮質(zhì)激素的使用情況及不合理用藥情況。結(jié)果：干預(yù)前糖皮質(zhì)激素不合理使用率為13.37%(77/576)，干預(yù)后降至4.50%(29/645)，降低了8.87%，且干預(yù)后用藥選擇不適宜率、劑量不適宜率、聯(lián)合用藥不適宜率及其他不合理用藥率均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：我院對(duì)糖皮質(zhì)激素不合理應(yīng)用問題實(shí)施的干預(yù)措施，可進(jìn)一步規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床使用。

糖皮質(zhì)激素； 合理用藥； 分析

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束裝帶分泌和合成的一類甾體激素，其對(duì)人體的藥理作用是多方面的，主要有抗炎、免疫抑制、抗病毒、抗過敏和抗休克等作用。糖皮質(zhì)激素在臨床上應(yīng)用廣泛，也存在不合理用藥的現(xiàn)象[1-3]，在一定程度上也給患者的健康甚至生命造成重大的影響。為了規(guī)范焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用，我院開展了糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)和干預(yù)的工作，并與干預(yù)前進(jìn)行對(duì)照，考察該工作的成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院醫(yī)院信息系統(tǒng)，篩選出2014年使用糖皮質(zhì)激素的住院患者。其中，2014年1—6月(干預(yù)前)共576例，2014年7—12月(干預(yù)后)共645例，合計(jì)1 221例。

1.2 方法

1.2.1 病例抽取：將1 221例患者資料填寫至我院糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用調(diào)查表，并采用Excel 2003軟件對(duì)患者基本信息、臨床診斷、是否手術(shù)、糖皮質(zhì)激素使用情況、聯(lián)合用藥情況、臨床指標(biāo)、配伍禁忌等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》中的《糖皮質(zhì)激素類處方點(diǎn)評(píng)指南》、藥品說明書和疾病相關(guān)指南等進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。

1.2.2 制訂干預(yù)措施：(1)建立健全管理制度，按照衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，嚴(yán)格劃分糖皮質(zhì)激素使用權(quán)限，如沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定等。(2)質(zhì)控組每月邀請(qǐng)相關(guān)專家，對(duì)臨床科室就糖皮質(zhì)激素使用中出現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行培訓(xùn)和解答。(3)醫(yī)務(wù)處組織專家組和臨床醫(yī)師，對(duì)當(dāng)前使用糖皮質(zhì)激素的典型病例進(jìn)行討論，對(duì)于不合理使用糖皮質(zhì)激素的病例進(jìn)行總結(jié)并反饋給臨床科室。(4)對(duì)于反饋后不合理問題仍較多的科室，上報(bào)質(zhì)控組進(jìn)行處罰，并由主管院長對(duì)科主任進(jìn)行談話，督促整改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照“1.2.1”項(xiàng)中的抽樣和點(diǎn)評(píng)方法，對(duì)干預(yù)前后的不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素臨床使用情況

干預(yù)后，使用糖皮質(zhì)激素病例數(shù)排序居前10位的科室順序基本不變，各科室使用糖皮質(zhì)激素病例數(shù)的變化沒有明顯規(guī)律，但糖皮質(zhì)激素具體品種排序有一定變化，長效糖皮質(zhì)激素如地塞米松和倍他米松使用例次數(shù)的排序有一定下降，局部作用、全身不良反應(yīng)小的布地奈德和丙酸氟替卡松使用例次數(shù)的排序有一定上升，見表1—2。

表1 干預(yù)前后我院使用糖皮質(zhì)激素住院患者的科室分布

2.2 糖皮質(zhì)激素不合理應(yīng)用情況

干預(yù)后，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不合理率為4.50%，明顯低于干預(yù)前的13.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后降低了8.87%，見表3。

表2 干預(yù)前后我院住院患者使用例次數(shù)排序居前10位的糖皮質(zhì)激素

注：部分患者存在同時(shí)使用2種或2種以上糖皮質(zhì)激素的情況，故合計(jì)例次數(shù)>總病例數(shù)

Note：due to some patients may use 2 or more glucocorticoids, the total number of cases were more than the total number of patients

表3 干預(yù)前后我院住院患者糖皮質(zhì)激素不合理應(yīng)用類型分布

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

Note：vs. before intervention，*P<0.05

3 討論

3.1 用藥選擇不合理

由表2可見，干預(yù)后潑尼松使用例次數(shù)排序仍居首位。這可能與我院風(fēng)濕免疫科老年患者數(shù)較多，且多數(shù)有慢性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，需長期服用潑尼松片有關(guān)。長效糖皮質(zhì)激素如地塞米松和倍他米松使用例次數(shù)排序有一定下降。這可能與干預(yù)后臨床醫(yī)師對(duì)長效糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，而換用一些局部作用、全身不良反應(yīng)小、吸入給藥的糖皮質(zhì)激素，如布地奈德和丙酸氟替卡松等有關(guān)。干預(yù)后，我院糖皮質(zhì)激素各品種使用例次數(shù)排序日趨合理，不合理用藥率較干預(yù)前降低了3.19%。但仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，如：給予輕型系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者口服潑尼松片，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應(yīng)用的專家共識(shí)》(2014年版)[5]，輕型系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，糖皮質(zhì)激素并非首選治療藥物，應(yīng)首先應(yīng)用非甾體抗炎藥、抗瘧藥等，治療無效后可考慮使用糖皮質(zhì)激素；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉用于治療急性脊髓損傷時(shí)，應(yīng)在損傷后8 h內(nèi)開始給藥，而有些臨床醫(yī)師在損傷24 h后才開始給藥；給予<12歲兒童連續(xù)使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，如鹵米松乳膏，而<12歲兒童應(yīng)盡量不用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素[6]。

3.2 劑量不適宜

由表3可見，干預(yù)后，劑量不適宜的發(fā)生率降低了2.63%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，劑量不適宜主要表現(xiàn)在圍術(shù)期用藥劑量不適宜，如根據(jù)《腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍術(shù)期應(yīng)用的專家共識(shí)》(2013年版)[7]，麻醉誘導(dǎo)原因不明的氣道高反應(yīng)患者時(shí)，可給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20～40 mg或氫化可的松琥珀酸鹽100～200 mg，而我院常給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg。

3.3 聯(lián)合用藥不適宜

由表3可見，干預(yù)后，聯(lián)合用藥不適宜的發(fā)生率降低了1.79%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，聯(lián)合用藥不適宜的情況主要有：糖皮質(zhì)激素與苯巴比妥或苯妥英鈉等藥物聯(lián)合應(yīng)用，后者為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素在肝臟中排泄，使糖皮質(zhì)激素藥效降低[4]；糖皮質(zhì)激素與利尿藥如呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低鉀血癥，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會(huì)減弱利尿藥的利尿效果[4]，如確需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)加強(qiáng)鉀離子濃度監(jiān)測并補(bǔ)充鉀離子。聯(lián)合用藥不適宜，可能減弱糖皮質(zhì)激素的治療作用或增加藥品不良反應(yīng)。為了保證患者的用藥療效和安全，應(yīng)盡量避免糖皮質(zhì)激素與存在配伍禁忌的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.4 應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的措施

糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與劑量和療程密切相關(guān)。如成人使用潑尼松日劑量≤7.5 mg很少引起不良反應(yīng)，如日劑量≥15 mg則不良反應(yīng)的發(fā)生增多。糖皮質(zhì)激素一般用藥時(shí)間<2周發(fā)生不良反應(yīng)的概率很小，除非患者具有使用糖皮質(zhì)激素的危險(xiǎn)因素，如精神病、潰瘍病、高血壓病、結(jié)核病等，但多數(shù)慢性病患者需長期使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可引起代謝紊亂(水、電解質(zhì)、血糖、血脂)、高血壓病和動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松癥[8]、股骨頭缺血性壞死、傷口愈合緩慢、青光眼、白內(nèi)障[9]、糖尿病加重及誘發(fā)新的感染等一系列不良反應(yīng)[10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素的患者中，風(fēng)濕免疫科患者所占比例最高，且多為老年患者，其臨床診斷通常為自身免疫性疾病。老年患者，由于各個(gè)器官功能的衰退，并存在多種基礎(chǔ)疾病，因此，其使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，更應(yīng)權(quán)衡利弊，并對(duì)可能的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)控，適當(dāng)采取一些預(yù)防措施。如：補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松；服用保護(hù)胃黏膜的藥物預(yù)防消化性潰瘍；定期檢測血和尿中糖含量；一旦糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)出現(xiàn)感染，應(yīng)立即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，以迅速控制感染，并盡可能撤減糖皮質(zhì)激素的用量。另外，對(duì)于長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)用藥教育，使患者對(duì)糖皮質(zhì)激素可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)有所了解，提高自身的依從性，以避免停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象的發(fā)生。

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[3]張荷葉.住院患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國藥物與臨床，2015，15(4)：490-493.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號(hào).2011-02-16.

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[6]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組.規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類藥物專家共識(shí)[J]. 中華皮膚科雜志，2015，48(2)：73-75.

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Analysis on Application of Glucocorticoids in Inpatients from Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital Before and After Intervention

KANG Weihua1, CUI Liping1, LI Jiquan2

(1.Dept.of Pharmacy, Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China; 2.Dept.of Thoracic Surgery, PLA the 91st Center Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China)

OBJECTIVE：To probe into the effects of implementation of glucocorticoids comprehensive assessment and intervention on rational application of glucocoticoids in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: Archival records of 576 inpatients with glucocoticoids (before intervention) were extracted from Jan. to Jun. 2014, the irrational application of glucocoticoids were intervened. And 645 inpatients with glucocoticoids(after intervention) were extracted from Jul. to Dec. 2014 were extracted, the application status and irrational application of glucocoticoids before and after intervention were analyzed. RESULTS: The irrational application rate of glucocoticoids was 13.37%(77/576) before intervention, which decreased to 4.50%(29/645) after intervention, decreased by 8.87%; and the rate of improper drug selection, improper dosage, irrational drug combination and some other irrational phenomenon after intervention were significantly lower than those of before intervention, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: The intervention on irrational application of glucocorticoids can further standardize the clinical application of glucocorticoids.

Glucocoticoids; Rational application of drugs; Analyze

R977.1+1

A

1672-2124(2017)01-0096-03

2016-10-04)

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：kwh1986@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.035