王子德,于如同,李祥,王維冰,楊烈遲,袁梓軒,王臻,劉厚強(qiáng),丁允波,陸冬

·臨床研究·

顱腦術(shù)后持續(xù)腰大池引流致腦疝的臨床分析

王子德,于如同,李祥,王維冰,楊烈遲,袁梓軒,王臻,劉厚強(qiáng),丁允波,陸冬

目的 探討持續(xù)腰大池引流后腦疝形成的原因及治療和預(yù)防措施。方法 回顧性分析10例顱腦手術(shù)后持續(xù)腰大池引流致腦疝患者的臨床資料。所有患者引流前均行頭顱CT評(píng)估，發(fā)生腦疝后復(fù)查CT。結(jié)果 10例患者引流后均出現(xiàn)不同程度的腦疝表現(xiàn)并經(jīng)CT復(fù)查證實(shí)，引流至發(fā)現(xiàn)腦疝的時(shí)間為0～12 d，平均3.6 d。8例患者關(guān)閉引流后腦疝緩解，2例患者腦疝癥狀重，死亡。結(jié)論 持續(xù)腰大池過度引流可導(dǎo)致腦疝，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的早期表現(xiàn)，并及時(shí)關(guān)閉引流可有效緩解腦疝。引流前進(jìn)行CT評(píng)估，嚴(yán)格控制引流量及速度可減少其發(fā)生。

腰大池引流；腦疝；治療

持續(xù)腰大池引流廣泛用于神經(jīng)外科顱內(nèi)感染、出血、腦積水、腦脊液漏等疾病的治療，其操作簡單，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中有重要作用，挽救了眾多患者的生命。但如果引流不當(dāng)，可能誘發(fā)腦疝，嚴(yán)重者可致死亡。現(xiàn)對(duì)徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年9月～2015年2月收治的10例持續(xù)腰大池引流后發(fā)生腦疝患者進(jìn)行總結(jié)分析，以探討持續(xù)腰大池引流后腦疝形成的原因及其治療和預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男7例，女3例，年齡43～65歲，平均51.8歲；患腦膜瘤2例，膠質(zhì)瘤2例，自發(fā)性腦出血2例，動(dòng)脈瘤破裂出血2例，腦挫裂傷2例。所有患者均行手術(shù)治療，其中開顱手術(shù)9例，鉆孔引流術(shù)1例；4例患者術(shù)中一并去除骨瓣減壓?；颊叩氖中g(shù)均達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)后意識(shí)水平：意識(shí)清醒5例，朦朧2例，昏迷3例。

1.2 方法 本組患者術(shù)后因感染、腦室內(nèi)積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及不明原因發(fā)熱等原因均行持續(xù)腰大池引流，腰穿腰大池置管時(shí)間為0～12 d，平均6.1 d；腦脊液引流保持勻速，并記錄24 h引流量?；颊咭髑熬蓄^顱CT檢查，重點(diǎn)觀察中線結(jié)構(gòu)、腦室大小、有無腦積水、幕上下有無梗阻、環(huán)池是否清晰，以及腦腫脹、局部腦水腫等情況，對(duì)有明顯顱內(nèi)壓增高、環(huán)池不清、中線結(jié)構(gòu)明顯移位、幕上下明顯梗阻等已經(jīng)存在腦疝或引流后腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大的患者不予腰大池引流?；颊哐蟪匾骱蟪霈F(xiàn)病情加重時(shí)及時(shí)復(fù)查CT。

2 結(jié) 果

本組10例患者從持續(xù)腰大池引流術(shù)開始至發(fā)現(xiàn)腦疝的時(shí)間為0～12 d，平均3.6 d；均出現(xiàn)不同程度的腦疝癥狀，表現(xiàn)為頭痛、精神不振、痛覺、角膜反射等反應(yīng)靈敏性下降、意識(shí)障礙水平加深及瞳孔變化等；2例重度患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止。除1例患者未到24 h即因發(fā)生腦疝拔除引流管，其余9例患者腦疝前24 h的腦脊液引流量為70～420 ml，平均234 ml。頭顱CT檢查表現(xiàn)為不同程度彌漫性腦水腫、中線結(jié)構(gòu)移位、環(huán)池不清后中腦受壓等變化(圖1～4)。8例患者在及時(shí)停止腰大池引流后腦疝表現(xiàn)得到緩解，并經(jīng)頭顱CT復(fù)查證實(shí)。其中3例患者直接拔除引流管；5例患者夾閉引流管，1 d后腦疝癥狀緩解，減少引流量后持續(xù)限制引流，未再發(fā)生腦疝。2例患者出現(xiàn)腦疝癥狀后即表現(xiàn)為不可逆的腦疝晚期；其中1例患者在用力大便后出現(xiàn)呼吸、心跳停止，死亡；1例患者復(fù)查頭顱CT示幕上腦積水，考慮導(dǎo)水管堵塞致腦疝，出現(xiàn)雙側(cè)瞳散大、呼吸停止，死亡。這2例均為昏迷患者，腦疝前期癥狀未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腦疝后即雙側(cè)瞳孔散大，進(jìn)入搶救狀態(tài)，此時(shí)關(guān)閉引流也難以逆轉(zhuǎn)。

A：腰大池引流術(shù)前;B：腰大池引流后，出現(xiàn)彌漫性腦腫脹、環(huán)池不清、中線結(jié)構(gòu)移位;C：停止腰大池引流1 d后，腦腫脹表現(xiàn)緩解，環(huán)池可見，中線結(jié)構(gòu)居中圖1 右側(cè)額葉膠質(zhì)瘤伴卒中開顱術(shù)患者腰大池引流前、后的頭顱CT

A：腰大池引流術(shù)前;B：腰大池引流后，彌漫性腦腫脹表現(xiàn)，環(huán)池不清，中線結(jié)構(gòu)移位;C：腰大池引流關(guān)閉1 d后，腦腫脹表現(xiàn)緩解，環(huán)池可見，中線結(jié)構(gòu)居中圖2 右側(cè)顳頂腦膜瘤開顱術(shù)患者腰大池引流前、后的頭顱CT

A：開顱手術(shù)后，腰大池引流術(shù)前；B：腰大池引流后，彌漫性腦腫脹，環(huán)池不清，中線結(jié)構(gòu)移位；C：腰大池引流關(guān)閉1 d后腦腫脹表現(xiàn)緩解，環(huán)池可見，中線結(jié)構(gòu)居中圖3 左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1-M2交界部動(dòng)脈瘤開顱術(shù)患者腰大池引流前、后頭顱CT檢查

A：腰大池引流術(shù)前;B：腰大池引流后,彌漫性腦腫脹，環(huán)池不清，中線結(jié)構(gòu)移位;C：腰大池引流關(guān)閉1 d后,腦腫脹表現(xiàn)緩解，環(huán)池可見，中線結(jié)構(gòu)居中圖4 右側(cè)顳葉腦挫裂傷開顱術(shù)患者腰大池引流前、后的頭顱CT

3 討 論

持續(xù)腰大池引流可緩解顱內(nèi)壓增高，促進(jìn)腦脊液分泌，同時(shí)置換顱內(nèi)炎性及血性液體，對(duì)于控制顱內(nèi)感染，引流腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血，緩解血管痙攣等具有重要意義。近年來關(guān)于腰大池引流的報(bào)道大多認(rèn)為其是安全、有效、操作簡單的治療措施[1-5]，而對(duì)其不良反應(yīng)尤其是繼發(fā)腦疝鮮有報(bào)道[6-9]。事實(shí)上，腰大池引流是一把雙刃劍，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎，要警惕腦疝形成。腦疝早期患者往往可表現(xiàn)低顱壓頭痛、精神不振等，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理可進(jìn)展為意識(shí)障礙及生命體征變化，甚至猝死等嚴(yán)重后果。對(duì)于昏迷患者則需密切觀察瞳孔變化、肢體刺痛反應(yīng)、細(xì)微的精神反應(yīng)及生命體征變化等，以早期發(fā)現(xiàn)腦疝的表現(xiàn)，并及時(shí)正確處理。

形成此類腦疝的原因并非真正的顱內(nèi)壓增高，而影像學(xué)常常顯示彌漫性腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)移位、環(huán)池不清、中腦受壓等假性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)(圖1～4)，實(shí)際上是一種低顱壓所致的反常性腦疝表現(xiàn)，在去骨瓣減壓術(shù)后患者中常見，腦脊液引流后可促使此類腦疝形成[10-12]。如不能正確判斷，可能對(duì)患者進(jìn)行不必要的二次減壓手術(shù)。究其原因有以下兩點(diǎn)，(1)持續(xù)腰大池引流后使顱內(nèi)壓迅速降低，腦組織血流量升高，腦灌注增加[13]，腦灌注壓高達(dá)失代償?shù)膲毫竽X組織會(huì)出現(xiàn)不同程度彌漫性腦水腫表現(xiàn)[14]，影像表現(xiàn)假性顱內(nèi)壓增高，而手術(shù)區(qū)的血-腦屏障破壞可導(dǎo)致局部腦水腫明顯加重，腦組織局部移位形成腦疝。需要注意的是，腦灌注增加繼發(fā)的腦血管壓力增高，如誘發(fā)腦血管破裂出血，則可能導(dǎo)致真性顱內(nèi)壓增高后腦疝；需及時(shí)復(fù)查頭顱CT鑒別。(2)顱腦是密閉系統(tǒng)，如腰大池引流速度明顯大于腦脊液形成速度，尤其在因虹吸現(xiàn)象形成的引流系統(tǒng)中，持續(xù)引流后可形成慢性顱內(nèi)及椎管內(nèi)腦脊液壓力差，使腦組織集中向中心位置移位，形成中心型腦疝或枕骨大孔疝，此種腦疝往往更為嚴(yán)重，甚至在咳嗽、大便等用力情況下，可短時(shí)間繼發(fā)呼吸、心跳停止、雙側(cè)瞳孔散大，死亡。

腦疝形成源于各種原因致壓力不平衡后腦組織移位，在腰大池引流過程中，如能動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦室及腰大池壓力梯度，嚴(yán)格控制引流速度及引流量，避免過度引流，則顯然能減少腦疝發(fā)生[15]，而現(xiàn)實(shí)條件中很難實(shí)現(xiàn)。因此，如何能使腦脊液引流與分泌量平衡則成為可減少腦疝發(fā)生的基礎(chǔ)。正常生理情況下，成人腦脊液產(chǎn)生速度為0.35 ml/min，每天產(chǎn)生約500 ml。理論上推算，如腦脊液引流速度<0.35 ml/min，24 h引流量<500 ml，則可能減少過度引流或短時(shí)間內(nèi)壓力梯度增大導(dǎo)致的腦疝。事實(shí)上，本組患者24 h勻速腦脊液引流量在70～420 ml，顯然腦脊液引流在規(guī)定速度內(nèi)且總量<500 ml，但均發(fā)生了不同程度的腦疝。這提示在病理情況下，不同患者的腦脊液分泌差異較大，即使同一患者的不同疾病過程，腦脊液分泌的速度及量亦有差異。如能在掌握患者自身腦脊液分泌量的情況下設(shè)定個(gè)體化基礎(chǔ)引流量，并限制引流，則可發(fā)揮引流的作用，同時(shí)減少腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前廣為接受的腦脊液24 h引流量為200～300 ml[9，13]，在此理論安全引流量基礎(chǔ)上密切觀察患者引流后的反應(yīng)，并酌情增減；腦脊液引流速度可根據(jù)此基礎(chǔ)引流量采取持續(xù)勻速引流或間歇性勻速引流[16]，如調(diào)控不好，可因短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)及椎管內(nèi)壓力梯度變化成為腦疝的誘發(fā)因素[6]。

患者腦脊液引流術(shù)前頭顱CT檢查是評(píng)估引流后腦疝危險(xiǎn)因素的重要依據(jù)。CT可直觀明確患者的中線結(jié)構(gòu)、局部腦水腫、環(huán)池、腦室大小、有無幕上下梗阻等情況，從而判斷腰大池引流的風(fēng)險(xiǎn)，確定顱內(nèi)腦脊液量的相對(duì)多少，以限制引流的相對(duì)總量及引流的速度。報(bào)道提示CT評(píng)估中基底池清晰可辨可使引流后腦疝風(fēng)險(xiǎn)降低[17]，引流后發(fā)生腦疝時(shí)，CT常表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹、環(huán)池不清、中腦水平受壓明顯，與顱內(nèi)壓增高后腦疝的影像學(xué)表現(xiàn)類似，鑒別需結(jié)合臨床治療過程中癥狀、體征及腰大池引流等。對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后低顱壓患者，有潛在反常性腦疝風(fēng)險(xiǎn)[10-12]，腰大池引流應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)頑固性顱內(nèi)壓增高患者，引流前CT即有局部腦水腫較重、中線結(jié)構(gòu)移位、環(huán)池不清等腦疝早期征象，因其發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，可作為腰大池引流的禁忌證。對(duì)幕上下存在梗阻繼發(fā)腦積水患者，繼續(xù)引流后幕下壓力明顯降低，幕上下壓力梯度迅速增大，極易誘發(fā)腦疝。此種情況在限制引流后仍難以緩解，需果斷拔除引流管，并脫水治療后行腦室引流或腦室-腹腔分流等治療緩解幕上壓力。在CT診斷梗阻性腦積水困難時(shí)，有必要行頭顱MRI檢查明確有無梗阻。對(duì)伴重癥感染、腦室鑄型、幕上下不全梗阻等因素致引流不暢的腦積水患者，其引流效果欠佳，幕上下壓力差增大可使引流后腦疝風(fēng)險(xiǎn)增加；故引流前應(yīng)權(quán)衡利弊后慎重選擇，同時(shí)嚴(yán)格控制瞬間引流量，避免短時(shí)間引流速度過快而導(dǎo)致急性腦疝。

腰大池引流通暢患者的顱內(nèi)壓會(huì)迅速下降，過度引流早期患者表現(xiàn)為頭痛進(jìn)行性加重、肢體痛覺靈敏性下降、精神反應(yīng)變差、脫水治療后病情加重等，晚期則會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加重、一側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)，而腦疝后的表現(xiàn)與顱內(nèi)壓增高腦疝的表現(xiàn)極為相似，但實(shí)際上二者顱內(nèi)壓高低截然不同，由此決定了治療方案有本質(zhì)區(qū)別。早期確定為腰大池引流后腦疝，及時(shí)限制或關(guān)閉腦脊液引流后腦疝是完全可以治愈的[6]。對(duì)急性危重型患者，甚至可考慮鞘內(nèi)注射生理鹽水以緩解腦疝[17]。而顱內(nèi)壓增高后腦疝則需要脫水及幕上減壓手術(shù)治療。

持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科中是不可缺少的有效治療措施，但應(yīng)用不當(dāng)后果嚴(yán)重。臨床應(yīng)用中需掌握指征，引流前行CT檢查后全面評(píng)估引流致腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，引流后警惕誘發(fā)腦疝發(fā)生的可能，個(gè)性化設(shè)計(jì)并嚴(yán)格調(diào)控引流速度及24 h引流量，細(xì)致觀察患者引流過程中的不適反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整引流以避免其腦疝的發(fā)生。

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(收稿2016-02-13 修回2016-03-24)

Clinical analysis of cerebral hernia induced by continuous lumbar cistern drainage after craniotomy

WANGZi-de,YURu-tong,LIXiang,etal.

DepartmentofNeurosurgry,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221000,China

Correspondingauthor：YURu-tong

Objective To explore the causes，treatment and preventive measures of cerebral hernia induced by continuous lumbar cistern drainage after craniotomy.Methods We analyzed the clinical data of 10 patients of cerebral hernia because of the continuous lumbar cistern drainage after craniotomy retrospectively.All patients were evaluated by CT before drainage，and repeated CT scan after cerebral hernia.Results All of the patients underwent continuous lumbar cistern drainage after craniotomy appeared cerebral hernia with clinical manifestations of different degrees，which were also confirmed by CT scan .The time for the occurrence of brain herniation from the beginning of the drainage was 0～12 days,with an average of 3.6 days.8 of the 10 patients with symptoms of cerebral hernia were alleviated when we closed the drainage ,but unfortunately 2 cases died of severe cerebral hernia.Conclusion Continuous excessive lumbar cistern drainage can induce the occurrence of cerebral hernia.Through the detection of early signs of cerebral hernia and timely closure of the drainage ,we can effectively reduce the occurrence of cerebral hernia.The incidence of cerebral hernia after continuous lumbar cistern drainage can be reduced by our careful CT evaluation before the drainage，and strict control of the volume and speed appears equally important after the drainage.

lumbar cistern drainage; cerebral hernia; treatment

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.016

221000徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

于如同

R651.1

D

1672-7770(2017)01-0059-04