王曉軍，卞杰勇，路陽，于濤，周林強，石磊，曹海波，周岱

·微侵襲神經(jīng)外科專題·

經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)治療重型腦室出血的療效

王曉軍，卞杰勇，路陽，于濤，周林強，石磊，曹海波，周岱

目的 通過比較經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)和傳統(tǒng)鉆顱腦室外引流手術(shù)治療重型腦室出血的臨床療效，探討重型腦室出血的有效治療方法。方法 回顧性分析27例重度腦室出血手術(shù)患者的臨床資料。其中15例患者采用經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)，12例采用傳統(tǒng)鉆顱腦室外引流手術(shù)。比較兩組患者術(shù)后第1 d、(4±1)d、(7±1)d、(10±1)d頭顱CT三、四腦室內(nèi)血腫體積的變化和意識好轉(zhuǎn)的時間，術(shù)后腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率以及患者預后的差別。結(jié)果 經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)組三、四腦室積血有效清除率明顯好于鉆顱腦室外引流手術(shù)組(均P<0.01)；術(shù)后腦積水發(fā)生率低于鉆顱腦室外引流手術(shù)組(P<0.05)；術(shù)后肺部感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后3個月對患者進行格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分,經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)組GOS評分4～5分者的比率(53.3%，8/15例)明顯高于鉆顱腦室外引流手術(shù)組(16.7%，2/12例)(P<0.05)，2～3分者的比率(40%，6/15例)與鉆顱腦室外引流手術(shù)組(41.7%，5/12例)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，1分者的比率(6.7%，1/15例)明顯低于鉆顱腦室外引流手術(shù)組(41.7%，5/12例)(P<0.05)；而存活率(93.3%，14/15例)顯著高于鉆顱腦室外引流手術(shù)組(58.3%，7/12例)(P<0.01)。結(jié)論 經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)恢復快、并發(fā)腦積水的幾率小，對治療重型腦室出血有重要的臨床應用價值。

重型腦室出血；鎖孔手術(shù)；腦室外引流

腦室出血是神經(jīng)外科的急癥，尤其是重型腦室出血的病死率很高。早期清除腦室內(nèi)積血，疏通腦脊液循環(huán)，及時控制急驟升高的顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損害是本病救治成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)腦室外引流手術(shù)可以迅速降低顱內(nèi)壓，持續(xù)引流腦室內(nèi)積血，但引流管易被血塊堵塞，并增加感染風險。蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2007年6月～2016年6月期間共對27例重度腦室出血患者進行了經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)或傳統(tǒng)鉆顱腦室外引流手術(shù)治療。現(xiàn)對其進行總結(jié)分析，以探討重度腦室出血的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男17例，女10例，年齡52～81歲，平均64.5歲。入院時格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale,GCS)評分9～13分者5例，7～8分者14例，6分以下8例。分組情況：2015年6月前共12例患者使用了傳統(tǒng)鉆顱腦室外引流手術(shù)，2014年3月后15例患者采用經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)。

1.2 影像學表現(xiàn) 術(shù)前頭顱CT檢查示：(1)腦室出血并腦室鑄型，第三腦室呈橢圓、甚至球形擴大，中腦導水管及第四腦室充滿血液(圖1)，腦室內(nèi)積血程度按Graeb評分均≥6分；(2)原發(fā)性腦室出血11例，繼發(fā)腦內(nèi)血腫16例(腦內(nèi)血腫量按多田公式計算均<15 ml)，其中原發(fā)血腫位于丘腦9例、尾狀核頭5例、基底節(jié)區(qū)2例。兩組腦室內(nèi)積血程度的差異無統(tǒng)計學意義。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 經(jīng)額鎖孔入路組患者在全身麻醉下取腦室出血多的一側(cè)(一般取右側(cè))額部發(fā)際內(nèi)，沿冠狀縫前2.5 cm，中線旁開2.5 cm為中心弧形切開頭皮4～5 cm，銑刀銑取直徑2.5 cm骨瓣，十字形切開硬腦膜，切開額葉皮層1～2 cm，沿腦室額角穿刺方向向下約3～4 cm即可進入側(cè)腦室，調(diào)整顯微鏡角度，直視下清除同側(cè)腦室內(nèi)的積血塊，吸除堵塞室間孔的凝血塊后清除三腦室及對側(cè)腦室內(nèi)血凝塊，置入10號腦室引流管至三腦室內(nèi)，反復使用生理鹽水充分灌洗，盡量沖洗清除三腦室和中腦導水管內(nèi)的積血，腦室外引流管切口旁引出固定，縫合切口。鉆顱腦室外引流手術(shù)組選取發(fā)際內(nèi)2.5 cm，中線旁開2.5 cm交點為穿刺點，局麻下縱向切開頭皮4 cm，鉆顱切開硬腦膜，使用帶管芯的腦室引流管行側(cè)腦室額角穿刺，有突破感伴血性腦脊液涌出后拔出管芯，再進入1.5 cm后將引流管切口旁引出固定，縫合頭皮。兩組在術(shù)后第1 d、(4±1)d、(7±1)d、(10±1)d復查頭顱CT。經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)組除1例術(shù)后48 h后自動出院，余14例患者均完成全部檢查。3～5 d后夾閉引流管24 h，癥狀無明顯加重，復查頭顱CT無梗阻性積水征象即拔除引流管。鉆顱腦室外引流組2例患者因生命體征不平穩(wěn)未復查CT，其余10例患者均完成全部檢查，在術(shù)后10～14 d拔管，2例患者拔管后又出現(xiàn)急性腦積水，再次對側(cè)行腦室外引流。術(shù)后根據(jù)患者病情或行氣管切開、抗感染、針灸、高壓氧等綜合治療。

A：手術(shù)前，腦室出血并腦室鑄型;B～E：術(shù)后第1 d、4 d、6 d、11 d，三腦室及中腦導水管內(nèi)血腫清除滿意；F：術(shù)后，骨窗三維重建圖1 經(jīng)額鎖孔入路組患者手術(shù)前、后頭顱CT檢查

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析；組間均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組第三、四腦室積血消失和意識好轉(zhuǎn)時間的比較 術(shù)后第1 d、(4±1) d、(7±1) d、(10±1) d頭顱CT檢查示，經(jīng)額鎖孔入路組患者三、四腦室積血體積明顯少于鉆顱腦室外引流組(均P<0.01)，見表1、圖1。經(jīng)額鎖孔入路組患者術(shù)后24 h意識好轉(zhuǎn)率為53.3%(8/15例)，7 d內(nèi)為66.7%(10/15例)，10 d內(nèi)為66.7%(10/15例)，分別明顯高于鉆顱腦室外引流組的25%(3/12例)、41.7%(5/12例)及50%(6/12例)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)額鎖孔入路組出現(xiàn)肺部感染、電解質(zhì)紊亂和消化道出血者分別為14例(93.3%)、14例(93.3%)和1例(6.7%)，而鉆顱腦室外引流組分別為11例(91.7%)、11例(91.7%)和1例(8.3%)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。經(jīng)額鎖孔入路組患者術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染，鉆顱腦室外引流組發(fā)生顱內(nèi)感染者2例(16.7%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)額鎖孔入路組術(shù)后發(fā)生交通性腦積水的比率(1例，6.6%)明顯低于鉆顱腦室外引流組(4例，33.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前、后三、四腦室積血體積的比較±s,ml)

注：與鉆顱腦室外引流組比較△P<0.01

2.3 療效評定 采用門診及電話隨訪的方式，對所有存活病例隨訪3～6個月。在術(shù)后3個月時給患者進行格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分，按GOS評分為3個等級：GOS 4～5分，GOS 2～3分，GOS 1分(死亡)。經(jīng)額鎖孔入路組GOS評分4～5分者的比率為53.3%(8/15例),明顯較鉆顱腦室外引流組的16.7%(2/12例)高(P<0.05)；GOS評分2～3分者的比率為40%(6/15例),與鉆顱腦室外引流手術(shù)組41.7%(5/12例)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；GOS評分為1分者的比率為6.7%(1/15),明顯較鉆顱腦室外引流組41.7%(5/12)低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)額鎖孔入路組的存活率為93.3%(14/15例)，明顯高于鉆顱腦室外引流手術(shù)組的58.3%(7/12例)(P<0.01)。

3 討 論

腦室出血患者預后的影響因素中，腦室內(nèi)出血量為最相關(guān)因素[1]。腦室出血后引起腦室急性擴張，壓迫腦室壁，導致丘腦下部及腦干重要核團的壓迫，并進一步致第三、四腦室及中腦導水管的室周組織發(fā)生室管膜層破壞，神經(jīng)元缺血壞死，引起患者意識障礙、高熱，而且嚴重梗阻腦脊液通路，形成梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急劇增高，甚至出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭，病死率很高[2-8]。因此盡早清除第三、四腦室及中腦導水管積血被認為是影響治療和預后的關(guān)鍵[4-17]。而傳統(tǒng)單純腦室穿刺外引流手術(shù)，因受引流管側(cè)孔大小及血凝塊重力因素等影響，術(shù)后腦室內(nèi)較多殘存血凝塊不易被引流出，并且容易堵管，導致引流不暢或阻塞，引流的效率很低，無法在短時間內(nèi)有效地消除第三腦室及中腦導水管內(nèi)的血腫，使擴張的第三腦室回縮正常，不能盡早解除對第三腦室周圍及腦干重要核團的壓迫而改善患者預后[4-5,14-17]。有時還可能因為腦內(nèi)血腫的影響，腦室穿刺發(fā)生偏差而出現(xiàn)穿刺失敗，腦室引流管的位置和深度不佳，甚至穿刺誤損傷血管而出現(xiàn)新的顱內(nèi)血腫,引流時間長,導致顱內(nèi)感染和腦膜炎發(fā)生率增加[5-6]。也有學者[6,9-14]提出腦室穿刺外引流聯(lián)合尿激酶灌注溶解腦室內(nèi)血腫以提高重型腦室出血的療效，但血塊溶解速度與血液的物理狀態(tài)、血腫塊的表面積、溫度、尿激酶的效價等因素都有關(guān)。Naff等[14]研究表明應用尿激酶可加速血凝塊的溶解，但需3～5 d才能觀察到血凝塊溶解，在治療時間上存在滯后性。此外術(shù)后反復向腦內(nèi)注射尿激酶，一方面增加了顱內(nèi)感染的風險，另一方面，尿激酶等本身直接作用于腦組織對神經(jīng)元、神經(jīng)血管單元也有一定程度的損害作用，嚴重者還會出現(xiàn)新的顱內(nèi)出血。本研究采用經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)治療重度腦室出血，該入路充分發(fā)揮“鎖孔”效應，在直視下清除同側(cè)腦室內(nèi)血腫的同時，通過吸除堵塞室間孔的血凝塊，同時將對側(cè)腦室內(nèi)的血塊和第三腦室內(nèi)的血凝塊吸出，并直視下置入腦室引流管至三腦室內(nèi)，使用大量生理鹽水灌洗，沖洗清除中腦導水管甚至部分四腦室的血塊，使腦室擴張得以短時間內(nèi)恢復，及時恢復腦室順應性，并解除腦脊液循環(huán)梗阻，恢復腦脊液循環(huán)，緩解顱內(nèi)壓，明顯縮短術(shù)后患者意識恢復時間。同時，針對性腦室灌洗和術(shù)后短期的腦室外引流，減少血性腦脊液對腦組織的刺激而引起的腦血管痙攣，防止腦室系統(tǒng)粘連，減少腦積水的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。腦室外引流時間明顯縮短，本組外引流管拔除時間平均4.5 d，而單純側(cè)腦室外引流術(shù)引流管放置時間平均9.5 d，這有效減少了顱內(nèi)感染的機會。另外，提高重型腦室出血患者搶救成功率，除選擇理想的手術(shù)方式外，手術(shù)時機的把握也至關(guān)重要。對于重型腦室出血，超早期手術(shù)已成為共識，尤其是第三、第四腦室血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)，已出現(xiàn)急性腦積水使病情進行性惡化者更應盡快手術(shù)，及時清除第三腦室內(nèi)積血，盡早解除第三腦室、中腦導水管及第四腦室內(nèi)血腫對下丘腦、腦干的壓迫，迅速恢復患者意識，降低病死率[7-17]。經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)的手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，故高齡不應作為禁忌證。對于術(shù)前已出現(xiàn)嚴重腦疝或術(shù)后發(fā)生(或預計發(fā)生)彌漫性腦腫脹的患者，則應取大骨瓣減壓，有效降低顱內(nèi)壓。

相比傳統(tǒng)腦室穿刺外引流手術(shù)治療重度腦積水，經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)有以下顯著優(yōu)勢：(1)超早期在直視下直接清除側(cè)腦室和三腦室的血腫，并通過術(shù)中三腦室內(nèi)置管反復腦室灌洗，甚至可沖洗掉中腦導水管和部分第四腦室內(nèi)血腫，效果確切；(2)迅速解除三腦室和中腦導水管堵塞，恢復腦脊液循環(huán)，防止急性梗阻性腦積水和術(shù)后交通性腦積水的形成；(3)該手術(shù)入路易定位，操作簡便，能避開重要結(jié)構(gòu)，副損傷小，止血滿意；(4)直視下置腦室外引流管，腦室引流管深度或位置可放置滿意；(5)手術(shù)清除最大量的血凝塊，術(shù)后腦室引流管堵管的幾率大大下降，腦室外引流時間縮短，無須再使用尿激酶，減少了因反復注入尿激酶及留置腦室外引流管時間過長所致的顱內(nèi)感染的幾率；(6)清除了大部分腦室內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓下降明顯，減少術(shù)后甘露醇等藥物的使用。故其對治療重型腦室出血有重要的臨床應用價值。

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(收稿2016-07-03 修回2016-09-12)

Preliminary study on the frontal keyhole approach surgery for the treatment of severe intraventricular hemorrhage

WANGXiao-jun,BIANJie-yong,LUYang,etal.

DepartmentofNeurosurgery,SuzhouXiangchengPeople’sHospital,Suzhou215101,China

Correspondingauthor：ZHOUDai

Objective To explore the effective therapy for the treatment of severe intraventricular hemorrhage(SIVH)by comparing the frontal keyhole approach surgery (KAS)and the external ventricular drainage (EVD).Methods The clinical data of 27 cases of SIVH in patients from June 2007 to June 2016 ,including using KAS in 15 cases and EVD in 12 cases,were analyzed retrospectively.CT scans on Days 1 to (4±1),(7±1) and (10±1),were analyzed volumetrically and the postoperative complication rate of patients were also analyzed between two groups.Outcome was assessed after 3 months.Results The course of IVH volume in the third and fourth ventricles in the group KAS was significantly less than the group EVD (P<0.01).The occurrence rate of hydrocephalus in the group KAS was lower than EVD (P<0.05)and the other complications were not different between the two groups(P>0.05).The outcome of the patient treated through KAS better than EVD at 3 months.Survival rate of the group KAS(93.3%,14/15) was higher than the group of EVD(58.3%,7/12)(P<0.01).Conclusions There is important value in clinical application of SIVH using the frontal keyhole approach surgery,which can recover faster,reduce hydrocephalus complication and mortality rate.

severe intraventricular hemorrhage；keyhole operation；external ventricular drainage

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.004

215131蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)外科(王曉軍,卞杰勇,路陽,于濤,周林強,石磊,曹海波);蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(周岱)

周岱

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0013-04