劉翔宇，孫康健，王漢東，王娟，楊昉，張志強，李強

·微侵襲神經(jīng)外科專題·

微創(chuàng)鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除治療伴海馬硬化的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇

劉翔宇，孫康健，王漢東，王娟，楊昉，張志強，李強

目的 探討經(jīng)顳上溝-側(cè)腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的療效及安全性。方法 回顧性分析2014年9月～2016年3月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科19例難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者的臨床資料?；颊呔捎蔑D上溝-側(cè)腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除手術(shù)方式。結(jié)果 術(shù)后復(fù)查頭顱MRI示，手術(shù)切除范圍滿意。術(shù)后隨訪6～24個月，Engel Ⅰ級14例(73.6%)、Ⅱ級4例(21%)、Ⅲ級1例(5.4%)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)顳上溝-側(cè)腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇安全有效；與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間縮短。

顳葉癲癇；鎖孔入路；海馬-杏仁核切除術(shù)；海馬硬化

顳葉癲癇占藥物難治性癲癇的60%～80%，其中以顳葉內(nèi)側(cè)癲癇(MTLE)更為多見，多伴有海馬硬化。國內(nèi)外多年的臨床實踐表明,選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療該類型癲癇效果良好[1-3]。鎖孔入路的理念由Wilson于1970年代首次提出，其宗旨是根據(jù)鎖孔效應(yīng)原理，結(jié)合解剖和病灶特點，避免非必需的結(jié)構(gòu)暴露或損傷，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的手術(shù)效果[4-5]。鎖孔神經(jīng)外科手術(shù)具有減少患者對手術(shù)的恐懼，維護(hù)較好的外觀，縮短住院周期和節(jié)約費用等特點。本研究對2014年10月～2016年3月采用經(jīng)顳上溝-側(cè)腦室鎖孔入路，選擇性切除海馬杏仁核治療的19例內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者進(jìn)行總結(jié)分析，以探討其臨床療效及手術(shù)要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男12例，女7例，年齡13～41歲，平均27.6歲；初發(fā)病年齡5～23歲；病程3～22年，平均9.5年。均符合國際抗癲癇聯(lián)盟頒布的癲癇和癲癇分類方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。本組患者均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確診，并經(jīng)2年以上正規(guī)藥物治療，癲癇發(fā)作癥狀控制差，發(fā)作頻率4次/月～10次/d，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)和生活。

1.2 癲癇類型及發(fā)作時的臨床表現(xiàn) 了解患者的病史、發(fā)作形式、先兆和用藥情況等。本組患者中，全面性強直-陣攣發(fā)作4例，復(fù)雜部分性發(fā)作5例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作10例。發(fā)作前有先兆的患者12例，表現(xiàn)為恐懼先兆3例、腹部熱氣上升或胃腸道不適感覺先兆6例，頭暈伴口咽自動癥4例。

1.3 術(shù)前評估 所有患者均行顱腦MRI(3.0 T)和視頻腦電圖(V-EEG)檢查，以及神經(jīng)心理評估和生活能力評估。 MRI檢查示，單側(cè)海馬硬化14例(左側(cè)5例，右側(cè)9例)，雙側(cè)海馬硬化5例。V-EEG監(jiān)測24～72 h，所有患者均行蝶骨電極腦電檢查，明確定位單側(cè)顳部放電13例，雙側(cè)顳部放電以一側(cè)為主3例，雙側(cè)額顳部均有顯著放電3例。腦磁圖檢查5例，定位內(nèi)側(cè)顳葉為致癇灶1例，定位于雙側(cè)顳部4例。發(fā)作間期PET-CT檢查8例，發(fā)現(xiàn)單側(cè)顳葉低代謝2例。4例海馬硬化位于優(yōu)勢半球患者行Wada試驗，了解記憶、語言優(yōu)勢分布。根據(jù)以上術(shù)前檢查結(jié)果綜合分析后確定本組患者的定側(cè)和定位診斷。19例患者智力、知覺和語言流暢度經(jīng)韋氏智力量表和神經(jīng)心理學(xué)測評軟件測評基本正常。

1.4 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，行皮質(zhì)腦電檢查前降低麻醉深度?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約60°，頭架固定，取耳屏前顴弓上切口約8 cm，鋪單時保留常規(guī)前顳葉切除入路切口位置備用。頭皮、顳肌等牽開暴露顱骨，顱骨鉆孔后銑刀游離直徑約3.5 cm大小骨瓣。硬膜瓣形切開，懸吊固定。條狀皮層電極檢查顳葉皮層，顳極往后顳中回3 cm和5 cm，深約3.5 cm處插入杏仁核及海馬深部電極，分別記錄腦皮質(zhì)和深部腦電(ECoG)。以下步驟在顯微鏡下進(jìn)行：沿顳上溝切開約2.5 cm，垂直進(jìn)入3.5 cm可達(dá)側(cè)腦室顳角，開放顳角尖端，顯露位于顳角下壁的海馬頭、體部及顳角尖端內(nèi)上方的杏仁核，二者隔顳角相對。于海馬頭后方約3 cm處離斷海馬，切開梭狀回至側(cè)副溝，吸引器或剝離子軟膜下剝離或吸除海馬旁回和顳葉鉤回。大部切除杏仁核，切除完成后可透過蛛網(wǎng)膜觀察到大腦后動脈、大腦腳和動眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。術(shù)中注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜完整，大腦腳可作為切除后界的參照物(圖1)。

A～J：手術(shù)切口、骨窗，以及顯微鏡下術(shù)中重要解剖標(biāo)志； K～L：術(shù)后頭顱MRI示，顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除完全圖1 手術(shù)過程及術(shù)后頭顱MRI檢查

2 結(jié) 果

術(shù)后頭顱MRI復(fù)查示，所有患者均成功切除內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)。術(shù)后病理檢查均提示膠質(zhì)細(xì)胞增生，噬節(jié)和凋亡現(xiàn)象，符合海馬硬化。所有患者術(shù)后1周和3個月時均行視頻腦電圖檢查，根據(jù)棘波定量分析系統(tǒng)結(jié)果，以腦電圖放電減少大于或等于術(shù)前50%為顯著好轉(zhuǎn)，放電減少小于術(shù)前50%為好轉(zhuǎn)，放電減少小于術(shù)前20%為無變化[7-8]。術(shù)后1周腦電圖檢查結(jié)果示，12例患者顯著好轉(zhuǎn)，4例患者好轉(zhuǎn)，3例無變化。3個月后腦電圖檢查結(jié)果，18例患者均有不同程度好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～24個月，Engel Ⅰ級14例(73.6%)、Ⅱ級4例(21%)、Ⅲ級1例(5.4%)。其中1例患者腦電圖變化不明顯，目前已隨訪12個月，服用左乙拉西坦0.5 g,2/d，術(shù)后12個月間共發(fā)作10次，較術(shù)前4次/月有好轉(zhuǎn)。要求患者術(shù)后至少常規(guī)服用抗癲癇藥物2年，根據(jù)臨床發(fā)作情況、腦電圖檢查結(jié)果決定是否停藥。本組患者均未放置硬膜外引流，術(shù)后1 d即可下床活動，住院期間未見體溫升高現(xiàn)象，與同期因病情需要行常規(guī)開顱前顳葉切除患者相比，本組患者自述頭痛及不適感比例減少。無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，其中1例患者出現(xiàn)少量硬膜外血腫，自行吸收；無動眼神經(jīng)麻痹及肢體偏癱出現(xiàn)。

3 討 論

早在1970年代，學(xué)者們已將顳葉癲癇按照發(fā)作起源分為兩型，顳葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)型，二者在諸多方面存在差別。近些年來隨著SEEG的應(yīng)用普及，越來越多的數(shù)據(jù)表明根據(jù)癲癇發(fā)作起始部位的不同，顳葉癲癇可分為MTLE、外側(cè)型(lateral subtype)、內(nèi)側(cè)-外側(cè)型(mesio-lateral subtype)、顳極型(temporo-polar subtype)和顳葉附加癥(temporal+subtype)5種類型。其中MTLE往往發(fā)作較為刻板，以腹部先兆更為常見，發(fā)作起源于海馬、杏仁核及海馬旁回等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)[9-10]。MTLE的主要病因及最為常見的病理變化為海馬硬化。多年的臨床實踐表明選擇性海馬杏仁核切除是治療MTLE的一種有效方法[1-3,11-12]。

神經(jīng)外科鎖孔技術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)理念，是通過一個最少損傷腦重要結(jié)構(gòu)的最佳手術(shù)通道來處理顱內(nèi)病變，既要有足夠的手術(shù)空間，又要盡可能地減少顱內(nèi)外組織的醫(yī)源性創(chuàng)傷[13-16]。本研究用顳上溝-側(cè)腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療19例難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后反應(yīng)(如頭痛、發(fā)熱等)較常規(guī)開顱手術(shù)減輕,術(shù)后未出現(xiàn)出血、感染等常見并發(fā)癥。鎖孔入路由于骨窗暴露范圍較小，限制了術(shù)中切除范圍，因此術(shù)前癲癇灶的準(zhǔn)確定位至關(guān)重要。本組患者嚴(yán)格限定為術(shù)前已經(jīng)準(zhǔn)確定位致癇灶的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，對于MRI顯示結(jié)構(gòu)性異常和腦電圖或PET提示異常區(qū)域相差較大的患者，均建議行侵入性電極進(jìn)行描記后再考慮手術(shù)，未納入組。本組患者均經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)典型海馬硬化(單側(cè)或雙側(cè))，應(yīng)用視頻腦電圖及蝶骨電極長程檢測，部分患者行PET-CT和MEG檢查協(xié)助定側(cè)、定位，以及術(shù)中條狀和深部電極效驗方法確定癲癇灶。其中14例患者經(jīng)切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)后術(shù)中ECoG顯示癇性放電基本消失，5例患者明顯減少。術(shù)中ECoG檢查結(jié)果和術(shù)后視頻腦電復(fù)查結(jié)果相比有所差別，可能與手術(shù)創(chuàng)傷、止血材料刺激及術(shù)中ECoG檢測區(qū)域的局限有關(guān)。

經(jīng)顳上溝-側(cè)腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)由于入路骨孔較小，減少了腦組織的暴露，對器械的操作角度有了更高的要求，術(shù)中要重視解剖標(biāo)志的辨識，重點是首先確定顳角位置。在切開顳上溝后垂直向下約3.5 cm左右即是顳角位置，進(jìn)入腦室，沿海馬長軸打開腦室頂，本研究手術(shù)者的習(xí)慣是首先切開側(cè)副溝，離斷海馬體3 cm左右處后緣，然后切開海馬內(nèi)側(cè)緣完成剝離海馬，具體可根據(jù)不同術(shù)者習(xí)慣完成。切除海馬和杏仁核后，可用小吸引器或剝離子耐心軟膜下分離海馬旁回至大腦腳處，保證中腦及環(huán)池處軟膜完整，同樣方法軟膜下切除鉤回。切除內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)時要遵守“原位切除”原則，避免因動脈斷裂后回縮導(dǎo)致止血困難。本組患者手術(shù)早期3例在神經(jīng)導(dǎo)航指引下完成，后期在對顳葉癲癇手術(shù)及顳葉解剖深入理解的基礎(chǔ)上，經(jīng)術(shù)前認(rèn)真辨識側(cè)腦室顳角的位置關(guān)系,選擇合理的手術(shù)通道，仔細(xì)分辨關(guān)鍵解剖標(biāo)識，未再借助神經(jīng)導(dǎo)航指導(dǎo)。

本組患者術(shù)后反應(yīng)較常規(guī)入路手術(shù)顯著減輕，無感染、出血現(xiàn)象，患者對切口大小、外觀滿意。綜上所述，經(jīng)顳上溝-側(cè)腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，只要患者選擇適當(dāng)，癲癇灶定位精確，不失為一種安全、有效的方法[5,13-16]。本組患者近期隨訪癲癇發(fā)作控制滿意，但長期效果有待進(jìn)一步觀察。

Treatment of intractable temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis by using selective amygdalohippocampectomy with keyhole approach

LIUXiang-yu,SUNKang-jian,WANGHan-dong,etal.

DepartmentofNeurosurgery,NanjingJinlingHospital,Nanjing210002,China

Correspondingauthor:WANGHan-dong

Objective To explore the value of selective amygdalohippocampectomy with keyhole approach for the treatment of intractable temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis.MethodsA retrospective study was conducted to evaluate the safety and validityof keyhole selective amygdalo-hippocampectomy for refractory mesial temporal lobe epilepsy(MTLE) by analyzing clinical data of 19 patients who received the surgical procedure between September 2014 to March 2016.Results All patients were followed up for 6-24 months.14 patients attain seizure free(Engel Ⅰ,73.6%),4 patients with rare disabling seizures(Engel Ⅱ,21%) and 1 patient with worthwhile seizure reduction(Engel Ⅲ,5.4%).Conclusion Selective amygdalohippocampecto-my with keyhole approach is a safe and feasible surgical procedure to treat refractory mesial temporal epilepsy with hippocampal sclerosis.Compared with the conventional approach,this technique can make the operation easier and less traumatic.

temporal lobe epilepsy;keyhole approach;amygdalohippocampectomy;hippo-campal sclerosis

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.003

江蘇省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科基金資助項目(X4200722)；南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(14ZX16)；南京市科技計劃項目(201605078)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科(劉翔宇，孫康健，王漢東，王娟，李杰)，神經(jīng)內(nèi)科(楊昉)，影像科(張志強)

王漢東

R742.1

A

1672-7770(2017)01-0009-04