賀芬萍 彭小明 陳牡花 楊維 唐娜

(湖南省兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

新生兒振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè)偽差原因分析及護(hù)理

賀芬萍 彭小明 陳牡花 楊維 唐娜

(湖南省兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

目的 總結(jié)新生兒振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG)監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)偽差的原因，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。方法 對(duì)2013年9月-2015年12月550例接受aEEG監(jiān)測(cè)患者的結(jié)果進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。 結(jié)果550例患者中，出現(xiàn)偽差86例。其中，電極松脫28例，占32.5%；電磁干擾18例，占20.9%；操作干擾14例，占16.2%；心電偽差13例，占15.2%；電極位置不當(dāng)8例，占9.4%；電機(jī)線斷裂5例，占5.8%。 結(jié)論 妥善保護(hù)電極和電極線，正確安裝電極，加強(qiáng)護(hù)士aEEG監(jiān)測(cè)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)識(shí)別偽差并處理，可提高aEEG監(jiān)測(cè)質(zhì)量，為臨床診斷治療提供可靠的依據(jù)。

新生兒； 振幅整合腦電圖； 偽差； 護(hù)理

Neonatal; Amplitude integrated electroencephalogram; Pseudo difference; Nursing

振幅整合腦電圖(aEEG)是近年研發(fā)并應(yīng)用于臨床的一種可以在床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒腦功能變化的監(jiān)護(hù)設(shè)備，它將振幅腦電圖、原始腦電圖、視頻錄像整合在一個(gè)屏幕上，可同時(shí)對(duì)aEEG和原始EEG信號(hào)進(jìn)行處理和儲(chǔ)存，不但能反映腦電背景活動(dòng)的變化和新生兒腦發(fā)育情況，而且能反映癲癇樣活動(dòng)，現(xiàn)已成為NICU病房中常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。在aEEG監(jiān)測(cè)過(guò)程中常有來(lái)自腦外的電位活動(dòng)產(chǎn)生干擾現(xiàn)象，稱為偽差[1]。偽差的波形復(fù)雜，種類多變，直接影響記錄質(zhì)量，給aEEG閱圖和分析帶來(lái)困擾。因此，如何正確識(shí)別排除偽差，提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量，是NICU醫(yī)務(wù)人員常常遇到的難題。我科自2013年9月進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，對(duì)偽差的識(shí)別取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月-2015年12月入住足月新生兒監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)的患兒共550例，其中,男366例，女184例，日齡2 h～23 d，孕周37～41周。其中，新生兒缺氧缺血性腦病326例，低血糖12例，化膿性腦膜炎67例，遺傳代謝性疾病14例，不明原因驚厥81例。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 采用美國(guó)NicoletOne Monito腦功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行8導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)記錄，頭皮電極按照國(guó)際10-20系統(tǒng)選擇前額(FP1-FP2)、中央?yún)^(qū)(C3-C4)、枕葉(O1-O2)、顳葉(T3-T4)作為信號(hào)采集點(diǎn)，每次記錄時(shí)間24～72 h。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 正確安裝電極 對(duì)剛娩出的新生兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)前，應(yīng)用無(wú)水酒精徹底清潔頭皮上的胎脂，剃凈頭發(fā)，用磨砂膏在粘貼部位輕擦皮膚，盤狀電極使用導(dǎo)電膏固定，使電極與頭皮保持良好的接觸，降低皮膚的阻抗；電極安裝完畢后用彈力帽固定；不能在頭顱血腫、水腫或其他顱骨局部病灶附近安放電極。如頭皮血腫、局部繃帶局部發(fā)育畸形等，需要移動(dòng)電極的位置，對(duì)側(cè)相同部位的電極也應(yīng)做同樣的調(diào)整，使電極左右前后間距合適。新生兒進(jìn)行振幅腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，推薦的電極距離為足月新生兒前后相距3 cm,左右相距6 cm[3]。

1.2.2.2 妥善保護(hù)電極及電極線 將電極線按左右分開(kāi)綁扎，監(jiān)測(cè)時(shí)使頭皮電極線與電極盒留有一定的活動(dòng)空間，避免患兒頭部晃動(dòng)使電極線松脫或斷裂。

1.2.2.3 加強(qiáng)巡視，及時(shí)識(shí)別偽差并處理 責(zé)任護(hù)士每小時(shí)查看aEEG圖形及患兒，如果發(fā)現(xiàn)aEEG圖形中斷或下邊界振幅上抬，EEG持續(xù)基線飄移，說(shuō)明電極位置移動(dòng)、松脫或斷裂，應(yīng)重新安裝電極或更換電極線；當(dāng)患兒哭吵煩躁時(shí)，給予鎮(zhèn)靜并適當(dāng)約束患兒；每班測(cè)試阻抗一次，使電極的阻抗不超過(guò)5 KΩ[4]，發(fā)現(xiàn)電阻超過(guò)20 KΩ時(shí)，重新用酒精清潔局部皮膚后用磨砂膏再次擦試皮膚，或者將電極放入生理鹽水中測(cè)試電極阻抗，如果某一電極阻抗無(wú)法降低，則更換此電極；注意每個(gè)電極間的電阻差不能過(guò)大而導(dǎo)致直流電壓差過(guò)大，形成”電橋”，造成腦電圖圖形的失真；發(fā)現(xiàn)aEEG振幅上抬，EEG出現(xiàn)與心率一致的有規(guī)律的棘波或尖波，疑似心電偽差時(shí)，在患兒頭部?jī)蓚?cè)使用沙袋，使頭部固定在中立位，延長(zhǎng)與心臟的距離，或者增加一導(dǎo)記錄心電，用以識(shí)別心電偽差。

1.2.2.4 護(hù)理操作或給予抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)在EEG相應(yīng)時(shí)段內(nèi)予以詳細(xì)標(biāo)記 閱圖時(shí)發(fā)現(xiàn)各種節(jié)律性或周期性波形，應(yīng)回放同時(shí)段視頻錄像，結(jié)合aEEG、EEG，以排除吸痰、拍背、患兒吸吮等引起的動(dòng)作偽差，不要在偽差干擾多的時(shí)間段內(nèi)勉強(qiáng)尋找異常陣發(fā)性放電；鎮(zhèn)靜止痙藥可使aEEG振幅下降，EEG電壓降低，藥物作用減弱后，EEG又逐漸恢復(fù)原有的背景活動(dòng)。所以發(fā)現(xiàn)電壓突然降低，排除患兒病情變化外，還要考慮藥物影響。

1.2.2.5 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) aEEG是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)的技術(shù)，監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，需要護(hù)理人員的配合，才能完成此項(xiàng)檢查。我科自開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)后，定期對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：導(dǎo)聯(lián)的定位、電極的安放、阻抗檢測(cè)、偽差識(shí)別及排除、癲癇樣放電的認(rèn)識(shí)，全體護(hù)士有計(jì)劃地安排進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)操作，定期進(jìn)行考核。aEEG儀器旁懸掛操作指南和簡(jiǎn)單故障處理方法，通過(guò)3年多的臨床實(shí)踐，護(hù)士提高了技術(shù)水平，當(dāng)班時(shí)能獨(dú)立處理一些簡(jiǎn)單的異常情況。

2 結(jié)果

550例中出現(xiàn)偽差86例，原因分類 見(jiàn)表1。

表1 aEEG監(jiān)測(cè)偽差原因分類

3 偽差產(chǎn)生的原因分析

3.1 電極松脫和電機(jī)線斷裂 本組有28例電極松脫和5例電機(jī)線斷裂。新生兒頭圍小，我們采用8導(dǎo)記錄，安放在患兒頭上的電極線共10個(gè)，電極線較多。化膿性腦膜炎和禁食的患兒較煩躁，哭吵不安，四肢亂舞，頭部擺動(dòng)，使電極線容易松脫。aEEG監(jiān)測(cè)使用的盤狀電極是用絕緣塑膠包住金屬絲做成，帶有一定的韌性，但使用一段時(shí)間后，電機(jī)線會(huì)出現(xiàn)老化、殘損現(xiàn)象，易被扯斷。電機(jī)線斷裂或電極松脫后，相應(yīng)部位的腦電活動(dòng)無(wú)法記錄，在aEEG上表現(xiàn)為無(wú)圖形記錄，EEG上出現(xiàn)持續(xù)的基線漂移。

3.2 電磁干擾 NICU病房?jī)?nèi)患兒病情危重，入院后放置于輻射保暖臺(tái)上，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和其他搶救性治療，靜脈輸入液體用滴注泵24 h維持輸入，存在許多電子和機(jī)械來(lái)源的偽差，不利于記錄aEEG和EEG。本組有15例呼吸衰竭的患兒進(jìn)行呼吸機(jī)高頻振動(dòng)通氣時(shí)，高頻通氣加入到EEG輸入信號(hào)，使aEEG基線偏移，原始EEG表現(xiàn)為與高頻振蕩通氣相同頻率的快節(jié)律低電壓活動(dòng)；3例中度缺氧缺血性腦病的患兒進(jìn)行亞低溫治療，亞低溫治療儀的主機(jī)工作時(shí)發(fā)出的聲音可產(chǎn)生電磁感應(yīng)，使aEEG和EEG記錄中出現(xiàn)50 Hz干擾，表現(xiàn)為數(shù)個(gè)或全部導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高波幅50 Hz波重疊在腦電活動(dòng)之上，使腦電活動(dòng)完全不能識(shí)別。

3.3 護(hù)理操作引起的偽差 吸痰操作、使用振蕩排痰儀拍背、患兒哭吵時(shí)安撫，這些節(jié)律性動(dòng)作常常產(chǎn)生偽差，引起aEEG下邊界振幅突然抬高，EEG出現(xiàn)廣泛或局限性類似“慢波、棘慢復(fù)合波”的干擾。本組8例患兒在使用美國(guó)G5振蕩排痰儀進(jìn)行拍背操作時(shí)出現(xiàn)了節(jié)律性慢波；2例患兒在胸外心臟按壓時(shí)，EEG上出現(xiàn)與心臟按壓頻率一致的每秒3次的波幅較低的棘慢復(fù)合波；4例患兒在吸痰操作時(shí)引起覺(jué)醒反應(yīng)及短暫的連續(xù)EEG及aEEG下邊界的突然上抬，極易被誤認(rèn)為一個(gè)單次的癲癇樣放電。

3.4 心電偽差 心電信號(hào)在體表的大多數(shù)部位均可記錄到，也很容易傳導(dǎo)到任何一個(gè)腦電的參考電極或記錄電極部位。新生兒參考導(dǎo)聯(lián)記錄時(shí)常常在全部記錄中持續(xù)出現(xiàn)心電偽差[2]，與新生兒頸部短小，頸肌無(wú)力，頭部無(wú)法處于中立位，耳電極(參考電極)或頭部記錄電極靠近心臟有關(guān)。當(dāng)心電信號(hào)干擾記錄電極時(shí)，EEG可見(jiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)間隔大致相同，且與心率一致的類似尖波的偽差，波幅可高可低；當(dāng)心電信號(hào)干擾參考電極，可引起一側(cè)或雙側(cè)半球廣泛的周期性尖波。aEEG可見(jiàn)下邊界抬高。

3.5 電極位置不當(dāng) 本組5例頭顱血腫的患兒，電極放置在頭顱血腫處，頭顱血腫、水腫可通過(guò)電流分流引起aEEG信號(hào)下降；2例為患兒煩躁時(shí)頭部頻繁晃動(dòng)，枕區(qū)電極與床單被褥機(jī)械性接觸，使aEEG和EEG背景活動(dòng)突然改變，出現(xiàn)無(wú)法解釋的基線水平向上偏移；1例左側(cè)頭顱血腫患兒，護(hù)士為避開(kāi)血腫部位，將左側(cè)頂區(qū)電極向右側(cè)偏移3 cm,使P3-P4電極間隔縮短，導(dǎo)致aEEG和EEG頂區(qū)電壓較其他部位偏低。

4 小結(jié)

aEEG的完成，需要全體醫(yī)務(wù)人員有一定的專業(yè)知識(shí)，高度的責(zé)任心，認(rèn)真落實(shí)巡視制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，才能保證記錄的連續(xù)性和有效性，得到一份高質(zhì)量的aEEG報(bào)告。如果不能正確識(shí)別偽差而對(duì)腦電圖做出錯(cuò)誤判斷，將造成臨床診斷及治療的錯(cuò)誤，危害極大。

[1] 劉曉燕.臨床腦電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：149.

[2] 吳遜，吳立文，劉曉燕，等.臨床腦電圖培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：108.

[3] Lena Hellstrom-Westas,Linda S de Vries Ingmar Rosen.新生兒振幅整合腦電圖圖譜[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?011.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南癲癇疾病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：75.

賀芬萍(1969-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.72，R742.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.021

2016-10-17)