張燕燕 覃艷 謝興

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

·綜 述·

護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀研究

張燕燕 覃艷 謝興

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

目的 探究國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)目前發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)我國(guó)系統(tǒng)建設(shè)提出建議。方法 本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧法，查閱了中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PUBMED、OVID等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，將國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)的發(fā)展作一次梳理。結(jié)果 國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院建立了內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，但缺乏全國(guó)統(tǒng)一的外部報(bào)告系統(tǒng)，存在護(hù)理人員上報(bào)意愿不高，缺乏反饋機(jī)制等問(wèn)題。結(jié)論 應(yīng)盡快建立起全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，并在安全理念、人員培訓(xùn)等方面加以轉(zhuǎn)變。

護(hù)理不良事件； 報(bào)告系統(tǒng)； 醫(yī)療差錯(cuò)

Nursing adverse event, Report System; Medical errors

在世界各地所有的保健系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)中，護(hù)理質(zhì)量和病人安全都是非常重要的。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(IMO)研究[1]顯示，美國(guó)每年有98 000人因醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)而死亡，遠(yuǎn)高于機(jī)動(dòng)車事故、肺癌及艾滋病死亡人數(shù)。1954年，弗拉納根開(kāi)始用關(guān)鍵事件調(diào)查法，用于改善航空安全，隨之醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以引用[2-3]，醫(yī)療不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)(Voluntary Reporting Systems)被建立起來(lái)。如今美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(IOM)的報(bào)告差錯(cuò)事件報(bào)告意見(jiàn)成為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從差錯(cuò)事件得出教訓(xùn)并預(yù)防其復(fù)發(fā)的一個(gè)關(guān)鍵策略[1,4]。諸多實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[5]。我國(guó)也進(jìn)行了護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的初步探索，并取得了初步成效。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀作如下綜述。

1 不良事件的定義

我國(guó)目前對(duì)護(hù)理不良事件的定義尚未完全統(tǒng)一，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件和護(hù)理缺陷也缺乏全面、準(zhǔn)確的理解，二者?；煜?，不能正確區(qū)分[6]。美國(guó)將護(hù)理不良事件定義為由護(hù)理導(dǎo)致的傷害,其延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間,導(dǎo)致了殘疾,或者兩者皆有[7]。而在國(guó)內(nèi)比較公認(rèn)的定義是凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件[8]。

2 護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)分類 自愿報(bào)告系統(tǒng)提供了一個(gè)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的機(jī)制，根據(jù)其范圍通?？梢苑譃閲?guó)家級(jí)的外部報(bào)告系統(tǒng)和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng),其信息收集的方法也不盡相同,但從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的目標(biāo)是同樣的[9]。自愿報(bào)告系統(tǒng)成功的關(guān)鍵是非懲罰性的環(huán)境、報(bào)告方式的簡(jiǎn)潔和及時(shí)有效的反饋[10]。見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)部、外部不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)比較

2.2 國(guó)外護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況 對(duì)建立護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，國(guó)外許多學(xué)者很早就進(jìn)行了有益的探索,美、英、澳等西方發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)在大都建立起了護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的自愿報(bào)告，以便通過(guò)分享相關(guān)信息以保證病人的安全。美國(guó)的醫(yī)院幾乎都有醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，也有許多醫(yī)院加入了外部報(bào)告系統(tǒng)[9]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員(The joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO)的《預(yù)警事件報(bào)告》是美國(guó)主要的自愿外部報(bào)告系統(tǒng)之一。JCAHO是美國(guó)的一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利性、非政府組織，也是目前美國(guó)最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審機(jī)構(gòu)，通過(guò)自愿申請(qǐng)?jiān)u審的方式評(píng)審了近 2 萬(wàn)個(gè)衛(wèi)生保健項(xiàng)目[10]。為了提高病人安全并能夠衡量其改善的程度，JCAHO 建立了一個(gè)有效的全國(guó)性的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的報(bào)告系統(tǒng)。該系統(tǒng)的特點(diǎn)為：(1)具有便于報(bào)告的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的標(biāo)準(zhǔn)化定義。(2)要求對(duì)每一個(gè)差錯(cuò)和不良事件進(jìn)行深入分析。(3)保護(hù)差錯(cuò)和不良事件的責(zé)任人。(4)要求采取應(yīng)對(duì)措施并對(duì)其進(jìn)行隨訪。(5)與相關(guān)組織分享有關(guān)信息。Dixon等[11]在美國(guó)得克薩斯州的一所三級(jí)醫(yī)院推行了以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的自愿、匿名報(bào)告系統(tǒng),12個(gè)月后報(bào)告不良事件的次數(shù)由之前的每月128次增加到175次,且都在24 h內(nèi)進(jìn)行了匯報(bào)。Nakajima等[12]在日本也進(jìn)行了同樣的嘗試,系統(tǒng)引入后,許多容易引起錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)都得到了改善,且員工參加教學(xué)講座的人數(shù)顯著增加。他們認(rèn)為自愿報(bào)告系統(tǒng)與安全文化互為因果,可形成一種良性循環(huán)。自愿報(bào)告體系鼓勵(lì)人們暴露自己的錯(cuò)誤,同時(shí)向其他人發(fā)出警示,長(zhǎng)此以往,可形成一種人人關(guān)心安全的良好的安全文化氛圍,而良好的安全文化氛圍又可使人們自覺(jué)地將自己的差錯(cuò)等主動(dòng)報(bào)告,這樣就可以形成一種良性循環(huán),促進(jìn)安全文化建設(shè)[13]。澳大利亞于2000年1月成立了衛(wèi)生保健安全與質(zhì)量委員會(huì)(Australian council for safety and quality in health care)致力于建立無(wú)障礙醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。2001 年 7 月，英國(guó)也成立了國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)(National patient safety agency)，負(fù)責(zé)對(duì)全國(guó)的醫(yī)療不良事件信息進(jìn)行收集分析，同時(shí)開(kāi)展教育活動(dòng)并嘗試建立獨(dú)立的、不以懲罰為手段的醫(yī)療事件報(bào)告系統(tǒng)，以建立更安全的醫(yī)療體系[14]。見(jiàn)表2。

表2 美、英、澳、加醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)比較[15]

2.1 國(guó)內(nèi)護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況 1955年，河南省人民醫(yī)院就建立起護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告制度[16]。2002年頒布《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》中明確規(guī)定了衛(wèi)生部門和醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為報(bào)告制度，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中也有相關(guān)規(guī)定。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的《2007年度患者安全目標(biāo)》中的第八項(xiàng)重點(diǎn)目標(biāo)就是“鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件”。2011年1月，原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療不良事件收集的重要性，提升了不良事件上報(bào)的價(jià)值；同年 4月，原衛(wèi)生部開(kāi)發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)，并自5月1日在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一施行。但目前，全國(guó)范圍內(nèi)完善統(tǒng)一的護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)尚未建成。

盡管這樣，在各醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行的情況下，護(hù)理不良事件的報(bào)告仍取得了不錯(cuò)的成效。在2009年，已有270家醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)工作[16]。張文嫻[17]以廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為試點(diǎn),推行非懲罰性、保密性差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)，有效調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員報(bào)告積極性。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院史婷奇等[18]建立的醫(yī)院護(hù)理安全(不良) 事件信息化管理系統(tǒng)，提高了護(hù)理安全( 不良) 事件上報(bào)效率，減少延遲報(bào)告、瞞報(bào)和漏報(bào)。有利于營(yíng)造良好的護(hù)理安全文化氛圍，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

跨醫(yī)院跨區(qū)域的不良事件外部上報(bào)系統(tǒng)建設(shè)在近幾年也取得了進(jìn)展。浙江省護(hù)理中心構(gòu)建了護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)，目前已有300余家二級(jí)以上醫(yī)院參加了本系統(tǒng)的申報(bào)工作。按事件工作流程為軸線，填報(bào)者以文字描述和選擇的方式進(jìn)行內(nèi)容錄入?？蓪?shí)現(xiàn)根據(jù)事件錄入字段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。僅運(yùn)行4個(gè)月便上報(bào)護(hù)理不良事件465例[19-20]。臺(tái)灣地區(qū)在行政區(qū)域范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一由省衛(wèi)生署主管的病人安全通報(bào)系統(tǒng)，秉承自愿性，統(tǒng)一性法則，接收醫(yī)院和個(gè)人的報(bào)告[15]。南寧市護(hù)理質(zhì)控中心組織構(gòu)建的護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，2014、2015兩年共上報(bào)護(hù)理不良事件3 000多例。

3 我國(guó)護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)存在的問(wèn)題

與美、英、澳等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)發(fā)展起步較晚，仍存在不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3.1 全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)未建立 原衛(wèi)生部開(kāi)發(fā)了醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)，但存在系統(tǒng)利用不足的情況[21]。在統(tǒng)一的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)未建立的情況下，各級(jí)各地上報(bào)的項(xiàng)目指標(biāo)存在差異[16,22]，不利于統(tǒng)計(jì)、分析、比較，進(jìn)而無(wú)法對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)。

3.2 我國(guó)受傳統(tǒng)東方文化的影響，對(duì)醫(yī)療錯(cuò)誤事件的處置方式仍脫離不了傳統(tǒng)苛責(zé)文化 護(hù)理差錯(cuò)管理及不良事件報(bào)告仍帶有強(qiáng)制、非自愿及懲罰的性質(zhì)嚴(yán)重阻礙了護(hù)理不良事件的上報(bào)[23]。護(hù)士上報(bào)不良事件意愿不高。崔妙玲等[24]對(duì)廣西25所二級(jí)、三級(jí)甲等醫(yī)院275名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，在處罰性上報(bào)制度下，70．2%護(hù)理人員在無(wú)人知曉時(shí)不想上報(bào)差錯(cuò)和不良事件，謝小蘭等[25]對(duì)廣東珠江三角洲地區(qū)5家醫(yī)院204名臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告態(tài)度狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，73．0%的人擔(dān)心報(bào)告后會(huì)被領(lǐng)導(dǎo)處罰。王海燕[26]的研究指出，在更容易出現(xiàn)差錯(cuò)的低年資護(hù)士身上，護(hù)士不良事件上報(bào)的意愿較高年資更低。

3.3 不良事件報(bào)告反饋機(jī)制有待建立 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院IOM的錯(cuò)誤報(bào)告和事件報(bào)告提供了一個(gè)從事件中吸取教訓(xùn)和預(yù)防其復(fù)發(fā)的一個(gè)策略。而由于我國(guó)未建成統(tǒng)一上報(bào)系統(tǒng)，各級(jí)護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)護(hù)理不良事件的上報(bào)、分析和反饋局限在本醫(yī)院或本區(qū)域內(nèi)，差錯(cuò)案例無(wú)法進(jìn)行大范圍的共享，受限于評(píng)價(jià)者水平，案例分析、反饋不能做到科學(xué)、合理，對(duì)幫助臨床護(hù)理安全的提升作用有限。

4 對(duì)我國(guó)護(hù)理不良事件管理的建議

4.1 盡快建立全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)護(hù)理不良事件自愿上報(bào)機(jī)制 明確上報(bào)的不良事件種類、范圍。運(yùn)用信息化技術(shù)對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。建立專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。建立反饋機(jī)制，及時(shí)對(duì)護(hù)理不良事件作出改進(jìn)建議。定期發(fā)布不良事件報(bào)告供醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)查閱，以提升護(hù)理安全。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院安全文化建設(shè)，轉(zhuǎn)變管理理念 積極倡導(dǎo)鼓勵(lì)并落實(shí)非懲罰性護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)機(jī)制。改變把錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人，而不是從整個(gè)運(yùn)行系統(tǒng)上查找漏洞的做法。對(duì)于護(hù)理不良事件的管理，從懲罰為主向建立新機(jī)制、優(yōu)化作業(yè)流程、改進(jìn)工作方法轉(zhuǎn)變。

4.3 加強(qiáng)護(hù)士人力配備，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè) 增加臨床一線護(hù)理人員數(shù)量，減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員，尤其是年輕護(hù)理人員的培訓(xùn)，提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)水平，才能從根本上減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

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張燕燕(1960-)，女，廣西南寧，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，研究方向：老年護(hù)理及護(hù)理管理

覃艷，E-mail：409397192@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.010

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