寶 軼，陳海燕，孫亮亮，湯 瑋，鄭驕陽，鄒俊杰，石勇銓

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200003

以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學(xué)在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用與思考

寶 軼，陳海燕，孫亮亮，湯 瑋，鄭驕陽，鄒俊杰，石勇銓

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200003

在以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)中，通過選擇確定優(yōu)化的臨床路徑，輔以實(shí)用的病例導(dǎo)入，加深理解臨床路徑的規(guī)范流程，緊扣病例設(shè)置展開問題，有效評(píng)估總結(jié)教學(xué)效果等方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、活躍臨床思維，不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范的診療習(xí)慣，同時(shí)有利于提高教學(xué)的科學(xué)性和系統(tǒng)性，強(qiáng)化教師的帶教能力和意識(shí)。

臨床醫(yī)學(xué)；臨床路徑；案例教學(xué)；教學(xué)實(shí)踐

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生完成基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐診療的關(guān)鍵階段，是連接理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的重要橋梁。然而，在臨床實(shí)習(xí)中存在一些實(shí)際困難：每個(gè)治療組專業(yè)特色各有不同，收治的病種相對(duì)單一，在短時(shí)間內(nèi)全面系統(tǒng)的實(shí)習(xí)每個(gè)病種比較困難；加之輪轉(zhuǎn)時(shí)間非常有限，實(shí)習(xí)生承擔(dān)的臨床事務(wù)又比較繁瑣，不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果［1］。面對(duì)這樣的問題和矛盾，作者所在的內(nèi)分泌科較早引入案例教學(xué)法（case-based learning，CBL），通過以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，結(jié)合學(xué)員對(duì)病例的預(yù)習(xí)、閱讀、思考、討論等步驟，不但使學(xué)員更全面地接觸、了解不同內(nèi)分泌代謝性疾病的基本知識(shí)和臨床特點(diǎn)，也可以提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)解決實(shí)際臨床問題的能力。由于不同的帶教教師的診治經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣不同，診治流程個(gè)體化差異較大，學(xué)員普遍反映進(jìn)入臨床見習(xí)后對(duì)于五花八門的個(gè)體化治療方案比較困惑。雖然對(duì)于內(nèi)分泌代謝疾病的診治原則已經(jīng)初步掌握，但是缺乏系統(tǒng)性和計(jì)劃性的有效引導(dǎo)，希望在臨床實(shí)踐過程中帶教教師可以提供疾病的規(guī)范治療流程，并以此為模板進(jìn)行目的性和規(guī)范性都較強(qiáng)的臨床實(shí)習(xí)［2］。

臨床路徑（clinaical pathway，CP）是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)［3］。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院首先將CP理念引入臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑教學(xué)法。將CP與其他臨床教學(xué)方法有效地結(jié)合起來，可以更好地提高實(shí)習(xí)生的臨床診斷思維和技能操作［4］。帶教教師可以根據(jù)常見病、多發(fā)病的臨床路徑對(duì)學(xué)員進(jìn)行有針對(duì)性的帶教，不但規(guī)范了教學(xué)行為，也在很大程度上與CBL進(jìn)行互補(bǔ)，更好地增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范治療疾病的理念，提高綜合分析和實(shí)際解決臨床問題的能力。在近些年的內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)中，我們探索、開展以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法，在臨床實(shí)踐中取得了較好的效果。

1 選擇確定優(yōu)化的臨床路徑，輔以實(shí)用的病例導(dǎo)入

內(nèi)分泌代謝病學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)，疾病種類繁多，知識(shí)體系抽象的臨床學(xué)科，既是內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)的重要組成部分，也是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的難點(diǎn)［5］。學(xué)員在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)時(shí)通常被隨機(jī)分配到不同的診療組，由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師進(jìn)行帶教，而不同的診療組特色不同。例如：有的以糖尿病、肥胖等代謝性疾病診治為主，有的則主要收治甲狀腺疾病，有的側(cè)重于腎上腺疾病，而骨質(zhì)疏松、垂體等常見疾病在門診就診患者較多，住院患者相對(duì)較少：因此，在2～4周的內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)工作中學(xué)員全面規(guī)范的接觸符合教學(xué)要求的病種是比較困難的，這就要求在選擇路徑時(shí)需要覆蓋內(nèi)分泌科的常見病和多發(fā)?。?］。作者所在科室自2011年開始實(shí)施臨床路徑管理，根據(jù)內(nèi)分泌科住院患者的常見病種，建立了一系列標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診治模式，選擇2型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺相關(guān)性眼病、庫(kù)欣綜合征、骨質(zhì)疏松等臨床路徑作為基礎(chǔ)內(nèi)容，由淺入深，先易后難地開展病例教學(xué)。

鑒于臨床路徑已經(jīng)具備標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的特點(diǎn)，在以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例選擇上還須注意幾個(gè)問題：①突出重點(diǎn)，病例收集均來源于臨床實(shí)際工作，突出該疾病的臨床特點(diǎn)，重點(diǎn)理解疾病癥狀、體征、診斷和治療等基本知識(shí)；②循序漸進(jìn)，根據(jù)疾病的檢查、診斷、治療、隨訪的固定流程展開漸進(jìn)性設(shè)問；③彌補(bǔ)個(gè)體化，正確認(rèn)識(shí)不同患者的個(gè)體化變異，在掌握并理解了疾病的基本知識(shí)之后，可進(jìn)行拓展學(xué)習(xí)。

2 加深理解臨床路徑的規(guī)范流程，緊扣病例設(shè)置展開問題

入科后由主管教學(xué)的教學(xué)秘書對(duì)學(xué)員進(jìn)行科室診療常規(guī)等相關(guān)內(nèi)容介紹，讓其熟悉診療環(huán)境，之后隨機(jī)分配帶教教師以“師徒幫帶”的形式進(jìn)行臨床實(shí)踐，實(shí)習(xí)生參加治療組的日常診療工作。帶教教師選取臨床住院典型病例提前3～5天發(fā)放給學(xué)員，以便給學(xué)員充分的時(shí)間進(jìn)行預(yù)習(xí)及準(zhǔn)備討論。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教形式是學(xué)員按照常規(guī)模式對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查，自閱輔助檢查結(jié)果，歸納總結(jié)病史特點(diǎn)，作出診斷以及治療建議，整個(gè)過程形式相對(duì)單一，學(xué)員缺乏討論積極性，對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握比較分散，很難了解實(shí)際臨床疾病的診治流程，達(dá)不到臨床實(shí)習(xí)的要求。為此，采取預(yù)先向?qū)W員提供完整的疾病臨床路徑規(guī)范，并引入病例，通過預(yù)習(xí)疾病臨床路徑、課堂展開病例、設(shè)問解答點(diǎn)評(píng)等形式進(jìn)行學(xué)習(xí)。以甲狀腺功能亢進(jìn)癥為例，帶教教師預(yù)先向?qū)W員提供1份甲亢患者的臨床路徑治療單，根據(jù)CP所設(shè)定甲亢患者收治中檢查、診斷、治療、隨訪的規(guī)范流程展開漸進(jìn)性提問，如：甲亢的常見臨床表現(xiàn)是什么？體格檢查可能會(huì)有哪些典型的陽性體征？需要完善哪些主要的輔助檢查？如何與其他原因引起的甲亢相鑒別？甲亢的主要治療原則是什么？應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療時(shí)應(yīng)注意哪些相關(guān)事項(xiàng)？實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如何隨訪？對(duì)于伴有白細(xì)胞減少、肝損傷等情況的患者，可有哪些個(gè)體化治療方案，等。學(xué)員在熟悉甲亢的CP表單后，根據(jù)預(yù)留問題復(fù)習(xí)教科書和檢索文獻(xiàn)，通過問診、查體了解患者的實(shí)際診治過程，從中尋找答案。由帶教教師按照預(yù)留問題讓學(xué)員根據(jù)路徑方向指導(dǎo)的每個(gè)階段進(jìn)行逐個(gè)匯報(bào)，帶教教師進(jìn)行引導(dǎo)點(diǎn)評(píng)，并針對(duì)患者實(shí)際情況及主要矛盾進(jìn)行歸納性總結(jié)，對(duì)臨床路徑中涉及的最新循證指南證據(jù)可做擴(kuò)展（如圖1所示）。

圖1 以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學(xué)的實(shí)施步驟流程圖

3 有效評(píng)估總結(jié)教學(xué)效果，不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量

根據(jù)臨床病例和路徑中的重點(diǎn)和難點(diǎn)設(shè)計(jì)選擇題和填空題，分別在學(xué)員入科和出科時(shí)進(jìn)行測(cè)試，主要是評(píng)估教學(xué)效果以及學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，針對(duì)此教學(xué)方法發(fā)放教學(xué)效果評(píng)價(jià)表54份，全部有效回收，分別從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、規(guī)范診療過程、活躍臨床思維、重視個(gè)體化治療、解決臨床實(shí)際問題等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)（結(jié)果如表1所示），有80%以上的學(xué)員認(rèn)為以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學(xué)效果佳。教研室將根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果進(jìn)行有效總結(jié)，以不斷提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)授課的效果。

表1 以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學(xué)的效果評(píng)價(jià)表［n＝54，n（%）］

4 討論

4.1 規(guī)范臨床教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)員診治思維條理性

學(xué)員進(jìn)入不同的診療組實(shí)習(xí)，每位帶教教師的臨床特長(zhǎng)不同，個(gè)人診治經(jīng)驗(yàn)不同，對(duì)于同一疾病的診療方案差異性往往較大，導(dǎo)致帶教內(nèi)容隨意性較大，缺乏計(jì)劃性和規(guī)范性，對(duì)于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)員造成困惑，不利于掌握標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的診治流程。而臨床路徑教學(xué)法可以使帶教教師有的放矢地對(duì)學(xué)員進(jìn)行帶教，既規(guī)范了臨床教學(xué)的科學(xué)性和系統(tǒng)性，也規(guī)范了帶教教師的教學(xué)行為。以臨床路徑為基礎(chǔ)輔以案例教學(xué)，可使學(xué)員盡快掌握疾病的診治要點(diǎn)，有利于培養(yǎng)其診治思維的條理性，強(qiáng)化規(guī)范其診療理念。學(xué)員反映通過此種教學(xué)法的實(shí)踐，可以盡快適應(yīng)臨床工作，在后續(xù)的病例分析及理論知識(shí)考試中比較得心應(yīng)手。

4.2 增加學(xué)員處理臨床實(shí)際問題的綜合能力

病例教學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，學(xué)員可以根據(jù)臨床路徑指導(dǎo)的病例診治思路，從病史采集、體格檢查到診斷、治療進(jìn)行深入理解，獲得對(duì)臨床工作的感性和理性認(rèn)識(shí)。特別是在臨床路徑中的變異點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)，更多強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體化治療，這不但豐富了病例教學(xué)的實(shí)際內(nèi)容，學(xué)員的積極討論也強(qiáng)化了自身處理臨床復(fù)雜情況的綜合能力，有助于多元化的臨床思維，這也是臨床路徑和案例教學(xué)相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)所在。使學(xué)員理解疾病的診治并不固定于某一種模式，既需要有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的引導(dǎo)，也需要有靈活多樣的處理，在這個(gè)過程中提高的是學(xué)員處理臨床實(shí)際問題的綜合能力。

4.3 提高教師的帶教能力和意識(shí)

以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)對(duì)帶教教師的要求是比較高的。首先教員自己要充分備課，和其他教員積極討論交流授課流程，教研室組織試講對(duì)授課的不同環(huán)節(jié)反復(fù)推敲，既要靈活掌握不同疾病臨床路徑的知識(shí)要點(diǎn)，也要扎實(shí)吃透臨床案例的診治過程，對(duì)于整個(gè)課堂的節(jié)奏要有效把握，鼓勵(lì)學(xué)員積極參與討論，提高自身的教學(xué)綜合能力。

由于個(gè)體之間的變異性，臨床路徑還不能在更多復(fù)雜疾病中建立，但是以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)在內(nèi)分泌科的實(shí)踐還是取得了滿意的效果，不僅規(guī)范了臨床教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)了學(xué)員診治思維的條理性，增加其處理臨床實(shí)際問題的綜合能力，也有利于提高教師帶教的責(zé)任和意識(shí)，值得進(jìn)一步推廣。

［1］龍健，蘇艷新.病例導(dǎo)入聯(lián)合循證實(shí)踐在內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015（5）：518-520

［2］魏曉捷，湯崇輝，方戰(zhàn)艦，等.案例教學(xué)法結(jié)合臨床路徑在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用的研究［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（19）：2450-2452

［3］臨床路徑編委會(huì).臨床路徑管理匯編［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10-11

［4］Steven K，Pearson，Thomas H，etal.Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Potential［J］.Annals of Intermal Med，1995，123（12）：941-948

［5］靳瑾，薛以貴，王敏哲.循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式相結(jié)合在內(nèi)分泌科見習(xí)中的引用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（5）：96-97

［6］楊婭婭，張清偉，崔利娜.TBL結(jié)合CP教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（2）：220-222

Application and thinking of case-based learning method on the basis of clinical pathway of endocrine diseases in medical internship education

Bao Yi，Chen Haiyan，Sun Liangliang，Tang Wei，Zheng Jiaoyang，Zou Junjie，Shi Yongquan
Department of Endocrinology，Shanghai Changzheng Hospital of Second Military Medical University，Shanghai200003，China

Case-based learning based on clinical pathway involves selecting the optimized clinical pathway together with introduction of practical cases，deepening students＇understanding of standardized procedure of clinical pathway，posing questions based on cases，and effectively evaluating and summarizing teaching outcomes.This approach can stimulate students＇interest in learning，improve their learning efficiency and activate their clinical thinking，cultivate students＇clinical behavior of standardized treatment，make teachingmore scientific and systematic，and enhance the teacher＇s teaching ability and awareness.

clinicalmedicine；clinical pathway；case-based learning；teaching practice

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0075-03

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)，中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2012年度醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2013-ZYY-7）；上海長(zhǎng)征醫(yī)院第六期教育研究課題重點(diǎn)項(xiàng)目。

2016-06-15

寶軼（1982-），女，北京人，主治醫(yī)師，講師，博士，主要研究方向：內(nèi)分泌及代謝性疾病的教學(xué)與臨床工作。

石勇銓（1965-），男，浙江余姚人，主任醫(yī)師，教授，博士，主要研究方向：內(nèi)分泌疾病的教學(xué)與臨床工作。電話：021-81885375；E-mail：shiyongquancz＠126.com

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701023