賈 寧 馬 云 谷雪蓮

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手外燒傷科，山東 濟(jì)南 250101)

老年下肢骨科手術(shù)患者認(rèn)知功能及炎癥因子水平的變化

賈 寧 馬 云1谷雪蓮2

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手外燒傷科，山東 濟(jì)南 250101)

目的 探討老年下肢骨科手術(shù)患者認(rèn)知功能及炎癥因子水平的變化。方法 選取老年骨科手術(shù)患者89例，術(shù)前1 d、術(shù)后3 d和5 d采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)價(jià)，且同時(shí)檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6的含量。結(jié)果 術(shù)后2 d共診斷出術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)患者19例(21.3%)。POCD組患者M(jìn)MSE各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d比較，術(shù)后2 d除時(shí)間定向外，其他指標(biāo)均有下降(P<0.05)；POCD患者TNF-α、IL-1β在術(shù)后均有下降，IL-6在術(shù)后先升后降。術(shù)前POCD組患者TNF-α、IL-1β顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后5 d差異不顯著。POCD患者術(shù)后2 d IL-6顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而對(duì)照組各因子的變化相對(duì)平穩(wěn)。結(jié)論 TNF-α、IL-1β、IL-6與老年下肢骨科手術(shù)后POCD的發(fā)生密切相關(guān)。

下肢骨科手術(shù)；認(rèn)知功能障礙；簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表；腫瘤壞死因子(TNF)-α；白細(xì)胞介素(IL)-1β；IL-6

老年患者在下肢骨科手術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(POCD)，POCD常表現(xiàn)為人格改變、記憶受損、認(rèn)知能力變?nèi)?、焦慮等癥狀，但目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。目前廣泛采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)診斷POCD，也有其他測(cè)試量表的診斷。本文觀察采用MMSE檢測(cè)出老年下肢骨科手術(shù)患者出現(xiàn)POCD的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6水平的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2010年1月至2013年12月住院部老年骨科手術(shù)患者89例，均自愿配合觀察，并且視聽(tīng)功能良好。年齡63～79〔平均(68.7±5.3)〕歲；男56例，女33例；職業(yè)：干部32例，工人33例，教師11例，農(nóng)民9例，其他4例。所有觀察對(duì)象無(wú)均認(rèn)知缺陷，能達(dá)到MMSE檢測(cè)的最低分值。

1.2 手術(shù)用藥方法 采用全麻方法實(shí)施手術(shù)的患者，全麻手術(shù)誘導(dǎo)用藥為芬太尼、 依托咪酯、咪唑安定和羅庫(kù)溴銨，維持靜脈泵注異丙酚和瑞芬太尼，或者臂叢采用肌間溝或腋路神經(jīng)阻滯劑，阻滯麻醉用藥為1.0%利多卡因以及 0.45%羅哌卡因。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的選擇L3為穿刺點(diǎn)，行單側(cè)肢體阻滯，硬膜外阻滯。根據(jù)手術(shù)再選擇合適穿刺部位，成功穿刺后給予布比卡因 1 ml以及 10%葡萄糖組成的重比液共 2 ml。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖(ECG)、動(dòng)脈血氧分壓(SPO2)，必要時(shí)行中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)定。依據(jù)出血量、 血流動(dòng)力學(xué)變化及體液丟失量調(diào)整輸液和輸血的速度，必要時(shí)給予血管活性藥。術(shù)中避免使用異戊奎醚或者東莨菪堿等抗膽堿藥物，必要時(shí)給予阿托品。術(shù)后均給予靜脈滴注以鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液配方為生理鹽水配舒芬太尼100 ml，背景劑量為2 ml/h。

1.3 評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MMSE〔2〕該量表包括時(shí)間定向、 即刻記憶、地點(diǎn)定向、 計(jì)算能力、 短時(shí)記憶、閱讀理解、 語(yǔ)言復(fù)述、 語(yǔ)言表達(dá)以及看圖描畫(huà)等內(nèi)容。每個(gè)問(wèn)題回答或者操作正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤計(jì)0分。分?jǐn)?shù)為 0～20 分。以15分作為認(rèn)識(shí)無(wú)缺陷的基礎(chǔ)分。

1.3.2 評(píng)價(jià)過(guò)程 由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)護(hù)人員測(cè)定。所有患者在術(shù)前1 d、術(shù)后2 d以及術(shù)后5 d進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)定。術(shù)前患者均無(wú)認(rèn)知功能障礙，術(shù)后2 d若比術(shù)前1 d少于2分以上則診斷為POCD。此外，所有患者在術(shù)前1 d、術(shù)后2 d以及術(shù)后5 d均采血樣測(cè)定TNF-α、IL-1β、IL-6的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 POCD檢出率及其臨床特征 89例患者均完成測(cè)定，術(shù)后2 d共診斷出POCD患者19例(21.3%)，將未發(fā)生POCD者70例作為對(duì)照組。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量以及術(shù)前MMSE評(píng)分等一般指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但術(shù)后MMSE評(píng)分差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料及MMSE評(píng)分比較±s)

與對(duì)照組比較:1)P<0.05,2)P<0.01；與術(shù)前1 d比較:3)P<0.05,4)P<0.01

2.2 POCD組患者術(shù)前術(shù)后MMSE各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 共統(tǒng)計(jì)了11項(xiàng)指標(biāo)，與術(shù)前1 d比較，術(shù)后2 d除時(shí)間定向外，其他指標(biāo)均有顯著下降(P<0.05，P<0.01)；術(shù)后5 d均有一定的恢復(fù)，但恢復(fù)情況不一。見(jiàn)表2。

表2 POCD組患者術(shù)前術(shù)后MMSE各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05,2)P<0.01

2.3 兩組患者圍術(shù)期TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較 POCD患者TNF-α、IL-1β在術(shù)后均有下降，IL-6在術(shù)后先升后降。術(shù)前POCD組TNF-α、IL-1β顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后5 d差異不顯著。POCD組術(shù)后2 d IL-6顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后5 d IL-1β顯著低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后TNF-α、IL-1β、IL-6的表達(dá)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與術(shù)前比較：2)P<0.01

3 討 論

POCD易發(fā)生于老年人手術(shù)后〔3〕。有一項(xiàng)來(lái)自全球的研究表明，在眾多各類手術(shù)患者中，年齡大于60歲的老年人在術(shù)后1 w內(nèi)，POCD的發(fā)生率為20%～25%，明顯高于非手術(shù)治療的老年人〔4〕，分析其原因，這可能是多方面的，如手術(shù)本身的因素、麻醉或用藥因素、病人的心理因素等。POCD的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加病人及家屬的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且會(huì)影響患者的康復(fù)效果，甚至?xí)嵘∷缆?。目前，POCD的病因病機(jī)尚無(wú)明確定論，也無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。老年下肢骨科病人由于年齡大，新陳代謝緩慢，康復(fù)會(huì)比較慢，若能及早診斷POCD并制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，會(huì)對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生積極的影響。目前醫(yī)學(xué)界在診斷POCD時(shí)大多采用MMSE量表作為診斷依據(jù)，該方法簡(jiǎn)單易行，便于醫(yī)護(hù)人員測(cè)量且準(zhǔn)確率和有效率均較高〔6〕。但MMSE量表在臨床上對(duì)于POCD的測(cè)量也存在一定的局限性，它對(duì)非癡呆的認(rèn)知功能障礙和輕度的認(rèn)知功能障礙敏感性或特異性不強(qiáng)〔7〕。很多患者在智商、情商以及文化教育程度存在差異，這就有可能在測(cè)量中存在著一定的誤差。本研究顯示老年下肢骨科手術(shù)患者在術(shù)后2 d，發(fā)現(xiàn)的POCD患者各項(xiàng)認(rèn)知功能較術(shù)前明顯下降，但隨著逐漸康復(fù)，這種差距也會(huì)慢慢縮小。由于條件受限，本文并未對(duì)POCD患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，至于能否完全恢復(fù)，還需進(jìn)一步研究。

有報(bào)道指出〔8〕，有些細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性因子對(duì)中樞神經(jīng)的某些生理活動(dòng)有一定的調(diào)節(jié)性，創(chuàng)傷會(huì)有效刺激它們的表達(dá)。本研究顯示這些炎性細(xì)胞因子與認(rèn)知功能的變化有一定的相關(guān)性。有國(guó)外學(xué)者也觀察了老年癡呆患者的細(xì)胞因子變化情況，發(fā)現(xiàn)老年癡呆患者的IL-6較正常人有顯著升高，這也提示某些細(xì)胞因子的變化可能在認(rèn)識(shí)功能的變化有特殊的作用〔9〕。

綜上，MMSE量表對(duì)POCD患者的評(píng)價(jià)有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。但由于本次研究試驗(yàn)條件有限，觀察樣本數(shù)也比較少，某些細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1β、IL-6與POCD的病因病機(jī)關(guān)聯(lián)性還需要醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)一步更深入的研究。此外，MMSE量表對(duì)老年P(guān)OCD患者的特異性及敏感性檢測(cè)有一定的缺陷，還需要其他輔助檢測(cè)方法完善。

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8 Folstein F,Folein SE,Mcugh PR." Mini-mental state":a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician〔J〕.J Psychiatr Res,2005;12(3):189-98.

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〔2015-08-19修回〕

(編輯 趙慧玲/曹夢(mèng)園)

賈 寧(1979-)，女，主要從事骨創(chuàng)傷科學(xué)研究。

R68

A

1005-9202(2017)02-0431-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.078

1 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院門診部 2 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院皮膚科門診