李 紅 李 憲 唐 維 許廣杰 孫秀玖 張鳳林

(吉化總醫(yī)院一院急診室，吉林 吉林 132011)

復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化頑固性腹水的效果

李 紅 李 憲 唐 維 許廣杰 孫秀玖 張鳳林

(吉化總醫(yī)院一院急診室，吉林 吉林 132011)

目的 評(píng)估復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化頑固性腹水的價(jià)值。方法 118例肝硬化頑固性腹水患者分為治療組(65例)和對(duì)照組(53例)。對(duì)照組采用常規(guī)腹水超濾濃縮回輸、補(bǔ)充白蛋白、利尿和支持對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾。結(jié)果 治療組總有效率為86.15%，顯著優(yōu)于對(duì)照組62.26%(P<0.05)。治療后，治療組體重、腹圍、周平均24 h尿量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、脾厚、門靜脈內(nèi)徑比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾在腹水超濾濃縮回輸治療頑固性腹水過(guò)程中臨床療效顯著。

肝硬化頑固性腹水；腹水超濾濃縮回輸；普萘洛爾；復(fù)方甘草酸苷

頑固性腹水又稱難治性腹水，是肝硬化患者經(jīng)正規(guī)利尿劑治療6 w后，腹水仍無(wú)明顯消退或加重的一種腹水狀態(tài)，常預(yù)示肝硬化病情加重和肝功嚴(yán)重失代償，是肝病晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎、惡病質(zhì)、腹腔臟器受壓迫、心肺功能惡化等，預(yù)后極差，1年病死率約15%，5年病死率高達(dá)44%〔1〕。門靜脈高壓、低蛋白血癥及腹水感染是導(dǎo)致頑固性腹水的主要原因。復(fù)方甘草酸苷注射液具有抗炎、阻礙花生四烯酸代謝酶、免疫調(diào)節(jié)、抑制肝細(xì)胞損傷和抑制病毒增殖的作用，對(duì)肝病治療有效〔2〕。普萘洛爾為臨床常用非選擇性β受體阻滯劑，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)該藥有降低門靜脈高壓患者肝靜脈壓力梯度和門靜脈血流的作用，可用于緩解肝硬化病程〔3〕。本文擬評(píng)估復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾在腹水超濾回輸治療頑固性腹水中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料 選擇2013年1月至2015年12月肝硬化頑固性腹水患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①確診乙肝肝硬化或酒精性肝硬化者；②年齡≥18歲；③已經(jīng)接受正規(guī)利尿劑聯(lián)合靜脈輸注人血白蛋白2 w以上，但腹水減少量≤10%，確診頑固性腹水；④病程6個(gè)月至2年；⑤同意配合此次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成實(shí)驗(yàn)；②涉嫌糾紛；③除外腫瘤、消化道出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征、嚴(yán)重心功能不全、腦血管意外及嚴(yán)重后遺癥、精神系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤試驗(yàn)用藥禁忌或腹水超濾回輸禁忌；⑥曾接受過(guò)肝膽手術(shù)、器官摘除、器官移植、大劑量放化療者；⑦可能存在藥物性肝損害者；⑧其他可能干擾實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)情況。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①接受肝移植或其他各種原因中斷試驗(yàn)；②治療過(guò)程中或隨訪階段出現(xiàn)特殊情況(如外傷、自殺)不能繼續(xù)完成試驗(yàn)數(shù)據(jù)采集；③自動(dòng)離組退出試驗(yàn)者。最終入組患者118例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組入組65例，脫落5例(2例接受肝移植，1例外傷，2例自動(dòng)退組)，完成實(shí)驗(yàn)60例，完成率92.31%，其中男40例，女20例，平均年齡(45.31±10.30)歲，平均病程(11.92±8.50)個(gè)月，乙肝肝硬化35例，酒精性肝硬化25例。對(duì)照組入組53例，脫落4例(2例接受肝移植，1例意外死亡，1例自動(dòng)退組)，完成實(shí)驗(yàn)49例，完成率92.45%，其中男37例，女12例，平均年齡(44.01±10.55)歲，平均病程(11.05±9.00)個(gè)月，乙肝肝硬化者34例，酒精性肝硬化者15例，脫落患者記為無(wú)效。兩組患者在男女比例、平均年齡、平均病程、病因組成等方面數(shù)據(jù)接近，可比性良好。

1.2 方法

1.2.1 兩組采用相同的腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)治療 局麻后腹穿進(jìn)至腹腔，與導(dǎo)管連接固定，引出腹水進(jìn)入動(dòng)脈導(dǎo)管，設(shè)置正壓泵流速100 ml/min，調(diào)整負(fù)壓泵流速(一般為正壓泵流速的2/3)，腹水經(jīng)過(guò)中空濾器時(shí)在負(fù)壓的作用下形成超濾，濃縮后經(jīng)靜脈導(dǎo)管回輸腹腔，全過(guò)程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如此循環(huán)流轉(zhuǎn)，結(jié)束后以多頭腹帶加壓包扎24 h。

1.2.2 對(duì)照組 采用補(bǔ)充白蛋白、利尿和支持對(duì)癥 ①靜脈注射20%人血白蛋白50 ml，每2～3日1次。②利尿治療：口服螺內(nèi)酯80 mg/d和呋塞米40 mg/d。③病因治療：乙肝肝硬化者常規(guī)抗乙肝病毒治療，酒精性肝硬化者禁酒。④保肝治療：還原性谷胱甘肽1.8 g/d。⑤必要的抗感染：予頭孢菌素或喹諾酮類抗菌素。⑥一般治療：臥床休息，避免情緒波動(dòng)，合理限鈉限水。⑦科學(xué)食譜，保證熱量供應(yīng)。⑧維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

1.2.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾治療 ①靜脈滴入10%葡萄糖注射液250 ml+復(fù)方甘草酸苷注射液120 mg，1次/d。②口服普萘洛爾10 mg，3次/d，每日早晚監(jiān)測(cè)心率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般治療評(píng)價(jià) 每周2～3次測(cè)清晨起空腹體重、平臍腹圍，計(jì)24 h尿量；治療前、治療后每周2～3次記錄乏力、腹脹、納食、雙下肢水腫及黃疸情況；治療前、治療后每周2～3次檢查肝腎功、凝血功能；治療前后查彩超，記錄脾厚、門靜脈內(nèi)徑、腹水量；療程結(jié)束后，隨訪不少于3個(gè)月，每1～2 w檢查1次腹部彩超、肝腎功、凝血功能。

1.3.2 臨床療效評(píng)價(jià) 參考《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》〔4〕和王立霏〔5〕的報(bào)道，擬定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：無(wú)腹脹、納食、雙下肢水腫或黃疸，查體叩診移動(dòng)性濁音陰性，沖擊觸診陰性，24 h尿量>1 500 ml，Child-pugh評(píng)分下降≥2分，彩超判定腹水完全消退并穩(wěn)定，以上情況穩(wěn)定期>3個(gè)月；②有效：肢體水腫明顯減輕，腹脹、納食明顯減輕，無(wú)黃疸，查體叩診移動(dòng)性濁音陰性，沖擊觸診陰性，24 h尿量>1 000 ml，Child-pugh評(píng)分下降≥1分，彩超證實(shí)腹水減少≥50%，以上情況穩(wěn)定期>1個(gè)月；③無(wú)效：腹水及肢體水腫消退不顯著或未改變，彩超證實(shí)腹水未減少或腹水減少<50%但1個(gè)月內(nèi)再度復(fù)發(fā)，其他指標(biāo)改善情況未達(dá)“治療有效”標(biāo)準(zhǔn)；④惡化：腹水、體重、腹圍、癥狀、輔助檢查結(jié)果較治療前加重?？傆行?治療顯效率+治療有效率。

1.3.3 藥物安全性評(píng)價(jià) 記錄并統(tǒng)計(jì)治療前后體溫、脈搏、呼吸、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、離子、心電圖、心臟彩超等數(shù)據(jù)，觀察藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率為86.15%，優(yōu)于對(duì)照組總有效率62.26%(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后體重、腹圍、周平均24 h尿量比較 兩組治療前以上指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后治療組平均體重、平均腹圍、周平均24 h尿量改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后體重、腹圍、周平均24 h尿量比較±s)

與對(duì)照組對(duì)比：1)P<0.05；下表同

2.3 兩組治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)比較 兩組治療前以上指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組ALT、ALB改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，但AST、TBIL、PTA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后ALT、ALB、AST、TBIL、PTA情況

2.4 兩組治療前后脾厚、門靜脈內(nèi)徑比較 兩組治療前后脾厚、門靜脈內(nèi)徑比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后脾厚、門靜脈內(nèi)徑±s,cm)

2.5 不良反應(yīng)情況 所有完成試驗(yàn)的患者治療后體溫、脈搏、呼吸、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、離子、心電圖、心臟彩超等指標(biāo)與治療前對(duì)比無(wú)明顯變化，治療過(guò)程中患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

肝硬化屬于肝病晚期階段，并發(fā)癥主要有腹水、消化道出血、肝性腦病、脾功能亢進(jìn)、癌變和重癥感染，此類患者生存年限短，死亡率高〔5，6〕。由于醫(yī)療技術(shù)提高，已有部分患者可完全緩解甚至腹水完全消退，但仍有部分肝硬化腹水患者雖然經(jīng)正規(guī)利尿劑治療，但腹水無(wú)明顯消退或加重，故稱為頑固性腹水或難治性腹水〔1〕。目前公認(rèn)有效的治療方法主要包括：擴(kuò)充血容量、恢復(fù)腎小管對(duì)利尿劑的敏感性、腹腔穿刺放液、腹腔-頸靜脈分流術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)等綜合性治療方案，其中以腹水超濾回輸技術(shù)較為成熟，不僅操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少且具有回輸白蛋白、節(jié)省費(fèi)用、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種類型頑固性肝硬化腹水的治療，已被廣泛認(rèn)可，但腹水超濾回輸后仍有一定比例導(dǎo)致頑固性肝硬化腹水復(fù)發(fā)，故此療法療效尚不令人滿意。

普萘洛爾屬經(jīng)典抗心律失常藥物，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其對(duì)肝硬化患者血壓、心率、門靜脈內(nèi)徑(DPV)、門靜脈最大血流速度(VPV)、門靜脈血流量(QPV)、脾靜脈最大血流速度(VSV)、脾靜脈血流量(QSV)、肝靜脈壓力梯度(HVPG)均有改善作用〔3〕，亦有預(yù)防食管胃底靜脈破裂再出血的作用〔7〕。復(fù)方甘草酸苷注射液由甘草酸苷、甘氨酸 、鹽酸半胱氨酸組方，被廣泛用于治療慢性肝病、改善肝功能、抗過(guò)敏性反應(yīng)(如皮疹、蕁麻疹、藥物疹)、抗系統(tǒng)性紅斑狼瘡、治療腎綜合征出血熱及治療傳染性非典型肺炎(SAS)等〔8〕。復(fù)方甘草酸苷注射液具有抑制炎癥因子MCP-2、活化ENA-78、抑制腫瘤因子合成、降低ACT-α水平、改善CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞水平等作用，因而在促進(jìn)肝纖維化指標(biāo)改善、乙肝標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)等方面作用顯著〔9～11〕。

本研究發(fā)現(xiàn)：復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾能夠提高肝硬化頑固性腹水患者總有效率，對(duì)患者體重、腹圍、ALT、ALB改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，故該方法可作為腹水超濾回輸?shù)妮o助手段，使頑固性腹水患者受益。

1 韓 濤，聶彩云.肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2014；17(4)：340-3.

2 焦月琴.復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療酒精性肝病109例臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014；9(10)：126-7.

3 陳 予.普萘洛爾治療肝硬化門靜脈高壓的近期療效與安全性〔J〕.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014；54(8)：50-2.

4 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011；31(9)：1171-4.

5 王立霏.健脾化瘀利水法聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)治療肝硬化頑固性腹水的臨床研究〔D〕.武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

6 信玉靜.肝硬化頑固性腹水治療研究現(xiàn)狀與進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013；19(20)：3734-6.

7 侯 君，皮志杰.心得安聯(lián)合螺內(nèi)酯預(yù)防肝硬化門脈高壓再出血的臨床觀察〔J〕.湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014；28(4)：306-7.

8 高悠婷，陳 威，孫慶豐，等.復(fù)方甘草酸苷注射液治療妊娠晚期慢性乙肝患者對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2013；35(12)：1165-7.

9 高學(xué)松，高麗麗，蘆紅萍，等.復(fù)方甘草酸苷改善慢性乙型肝炎患者肝臟炎癥的機(jī)制研究〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2015；9(4)：490-3.

10 陳應(yīng)強(qiáng)，莊 海，吳維巍，等.復(fù)方甘草酸苷對(duì)乙型肝炎模型大鼠血清中肝炎相關(guān)因子的影響〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015；31(16)：1626-8.

11 陳建蓉，王 霽，秦天強(qiáng)，等.復(fù)方甘草酸苷治療慢性乙型肝炎的效果及安全性的meta分析〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014；34(8)：1224-9.

〔2016-06-02修回〕

(編輯 郭 菁)

李 紅(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學(xué)-急重癥治療技術(shù)研究。

R57

A

1005-9202(2017)02-0422-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.073