黃玉秀 鄭 秀

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建 福州 350005)

不同手術(shù)方式對手術(shù)病理分期Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響

黃玉秀 鄭 秀

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建 福州 350005)

目的 探討不同手術(shù)方式對手術(shù)病理分期Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響。方法 收集129例手術(shù)病理分期Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析。隨訪50例全子宮或者廣泛(次廣泛)切除、雙附件切除患者(A組)和79例全子宮或者廣泛(次廣泛)、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃患者(B組)。分別對患者生存率及復(fù)發(fā)率進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 129例隨訪率99.2%，5年總生存率為84%，A、B 兩組患者術(shù)后5 年生存率分別為79%、87%。術(shù)后復(fù)發(fā)13例(A組9例，B組4例)，A、B 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為18%(9/50)、5.1%(4/79)。兩組生存率、復(fù)發(fā)率比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)病理分期Ⅰ期高危患者，盆腔淋巴清掃術(shù)能提高生存率，降低復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜腫瘤；淋巴結(jié)切除術(shù)；生存率；復(fù)發(fā)；預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率有上升趨勢。子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)切除是最有爭議的問題。本研究對129 例手術(shù)病理分期〔按2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)標準〕為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者的資料進行回顧性分析，并探討不同手術(shù)方式對子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2000年1月至2011年5月住院治療，手術(shù)病理分期為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者共129例。患者年齡20～76(平均54)歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌117例；非子宮內(nèi)膜樣腺癌12 例，包括漿液性乳頭狀癌3例，鱗狀細胞癌1例，腺棘癌1例，混合癌1例，肝樣腺癌1例，未分化癌1例，子宮內(nèi)膜乳頭狀腺癌4例。病理分級：G1和G2 級112例(86.8%)，G3 級17例(13.2%)。淺肌層浸潤102例(79.1%)，深肌層27例(20.9%)。

1.2 方法 手術(shù)方式：129例患者分為兩組，行全子宮或者廣泛(次廣泛)性全子宮切除術(shù)+ 雙側(cè)附件切除術(shù)為無盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)A組50例(38.8%)；行上述手術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者歸為有盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)組B組79例(61.2%)。術(shù)后輔助治療情況：對術(shù)后病理檢查提示存在高危因素(病理分級為G3、深肌層浸潤、特殊病理類型)的48例(37.2%)患者采取術(shù)后輔助治療，術(shù)后無輔助治療81例(62.8%)。術(shù)后輔助治療包括：放療(盆腔外照射1個療程)(盆腔外照射40～50 Gy/4～6 w)23例(4.7%)、化療〔順鉑、環(huán)磷酰胺(PC)或順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺(PAC)或紫杉醇、順鉑方案1～5 個療程〕11 例(22.9%)、放化療聯(lián)合4例(8.3%)，孕激素治療〔醋酸甲地孕酮160 mg/d或和三苯氧胺20 mg/d交替口服，共1～12 個月〕10例(20.8%)。隨訪情況：隨訪時間4～160個月，中位隨訪時間37個月。失訪1例，隨訪128例，隨訪率99.2%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、壽命表統(tǒng)計法。

2 結(jié) 果

2.1 兩種不同手術(shù)方式患者的病理特征 不同手術(shù)方式患者的組織分化、肌層浸潤、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩種不同手術(shù)方式病理特征比較〔n(%)〕

2.2 高危因素 B組有高危因素者〔31例(62.0%)〕多于A組〔19例(38.0%)〕，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.0.20,P>0.05)。有高危因素者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.0%(10/50)，無高危因素者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.8%(3/79)，二者差異顯著(χ2=8.871,P<0.01)，進一步分析具有高危因素的患者50例，A組術(shù)后復(fù)發(fā)率〔36.8%(7/19)〕高于B組〔9.68%(3/31),χ2=5.433，P<0.05〕；無高危因素患者79例，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為6.45%(2/31)、2.08%(1/48)，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.984，P>0.05)。有高危因素的術(shù)后輔助治療率〔66.0%(33/50)〕高于無高危因素患者〔19.0%(15/79)，χ2=28.966P<0.01〕。有高危因素的患者總生存率(84.0%)低于無高危因素的患者(96.2%，χ2=4.633,P<0.05)。

2.3 兩組患者的預(yù)后分析 用壽命表法統(tǒng)計兩組患者總的1～5年生存率分別為97%、94%、87%、87%、84%。B組生存率高于A組(u=5.808，P<0.05)。A組、B組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為18.0%(9/50)、5.1%(4/79)，兩者差異顯著(χ2=5.655，P<0.05)。兩組患者復(fù)發(fā)13例復(fù)發(fā)部位包括大網(wǎng)膜、腹腔、肺、骨、腹股溝淋巴結(jié)及盆腔。復(fù)發(fā)時間發(fā)生在術(shù)后2～30個月。第1年復(fù)發(fā)4例，第2年復(fù)發(fā)6例，第3～4年復(fù)發(fā)3例。

3 討 論

Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，但關(guān)于手術(shù)方式的選擇目前還沒有定論，對于早期子宮內(nèi)膜癌，是否需要行淋巴結(jié)清掃尚存爭議〔1〕。有許多學(xué)者認為淋巴結(jié)切除不能改善預(yù)后，淋巴結(jié)切除與5年生存率接近，不影響生存率及復(fù)發(fā)率〔2〕。有兩項關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者切除與不切除盆腔淋巴結(jié)比較的前瞻性研究結(jié)果，認為盆腔淋巴結(jié)切除提高了手術(shù)分期的準確性，但卻沒有提高生存期〔3,4〕。但是，也有許多學(xué)者認為，淋巴結(jié)切除在早期子宮內(nèi)膜癌患者有治療優(yōu)勢，生存率明顯改善，無進展及生存期也有提高。2007年美國婦科腫瘤協(xié)會在2005年的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌未行完全的手術(shù)分期患者將更多地被要求行術(shù)后輔助治療，說明患者受益于完整的分期手術(shù)〔5〕。另外，Amato等〔6〕研究顯示高?；颊邩藴适中g(shù)加上淋巴結(jié)切除的復(fù)發(fā)率及生存率優(yōu)于標準手術(shù)加上術(shù)后輔助治療，認為患者更受益于完整的分期手術(shù)。本文結(jié)果說明行淋巴結(jié)清掃能提高生存率，降低復(fù)發(fā)率。早期子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的高危因素包括：非子宮內(nèi)膜樣癌、病理分級G3 級和深肌層浸潤。有高危因素的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無高危因素者，提示有高危因素的患者術(shù)后易復(fù)發(fā)、預(yù)后差，對有高危因素的患者，進行淋巴結(jié)清掃術(shù)的改善預(yù)后意義更大。

本研究13例復(fù)發(fā)病例中有9例沒有進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中7例有高危因素，究其原因，可能由于對這些患者沒有進行淋巴結(jié)清掃的全面手術(shù)分期，從而可能誤將部分Ⅲ期的患者歸于Ⅰ期，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，進而也因此影響了輔助治療方案的應(yīng)用也可能是其重要原因之一。有高危因素的患者預(yù)后差，術(shù)后輔助治療是必要的，而手術(shù)方式卻是影響預(yù)后的主要因素，患者更得益于手術(shù)方式的不同，子宮內(nèi)膜癌患者更大的獲益是從淋巴結(jié)切除中獲得的。術(shù)前和術(shù)中檢查手段均無法準確判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)切除不能改變低危早期內(nèi)膜癌患者的生存結(jié)局，但對合并高危因素的早期子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)切除可提高患者生存率，改善預(yù)后。

綜上，淋巴結(jié)清掃的意義不僅在于明確手術(shù)病理分期和了解預(yù)后，其本身也是一種治療手段，能改善Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后。特別是有高危因素的患者淋巴結(jié)清掃的意義更大。只有切除淋巴結(jié)，才能最準確地識別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是對于顯微鏡下的轉(zhuǎn)移病變，這樣才能真正做到準確分期。另外，也能用于指導(dǎo)選擇恰當?shù)男g(shù)后輔助治療方法，防止過度治療或治療不足。

1 Kohler MF，Creasman WT.Controversies surrounding lymphadenectomy and postoperative radiotherapy in the treatment of carcinoma of the endometrium〔J〕.Future Oncol，2008；4(3)：379-87.

2 葉 磊，朱建龍，馮令達，等.盆腹腔淋巴取樣術(shù)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的臨床意義〔J〕.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012；13(3)：194-7.

3 Benedetti PP，Basile S，Maneschi F，etal.Systematic pelvic lymphadenectomy vs.no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma：randomized clinical trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，2008；100(23)：1707-16.

4 Kitchener H，Swart AM，Qian Q，etal.Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer(MRC ASTEC trial)：a randomised study〔J〕.Lancet，2009；373(9658)：125-36.

5 Naumann RW，Coleman RL.The use of adjuvant radiation therapy in early endometrial cancer by members of the society of gynecologic oncologists in 2005〔J〕.Gynecol Oncol，2007；105(1)：7-12.

6 Amato NA，Partipilo V，Mele F，etal.Pelvic lymphadenectomy as an alternative to adjuvant radiotherapy in early stage endometrial cancer at high risk of recurrent lymphatic metastases(stageⅠ)〔J〕.Minerva Ginecol，2009；61(1)：1-12.

〔2015-06-12修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

福建省衛(wèi)生廳青年科研基金(No.200624)

黃玉秀(1971-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事婦科腫瘤研究。

R737

A

1005-9202(2017)02-0394-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.059