何小伍 馬禮坤 黃文勝 冷利華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療老年急性ST段抬高型心肌梗死的效果

何小伍1馬禮坤 黃文勝1冷利華1

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

目的 探討血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療老年急性ST性段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的效果。方法 老年急性STEMI患者71例按照多中心、雙盲分組方式進(jìn)行對(duì)照研究，A組35例，采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療單純性導(dǎo)管抽吸治療后植入藥物支架；B組36例，在PCI治療的基礎(chǔ)上實(shí)施血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療，對(duì)比兩組治療期間不良反應(yīng)、并發(fā)癥情況，探析術(shù)后TIMI心肌灌注分級(jí)與心肌梗死溶栓血流發(fā)生情況。結(jié)果 兩組PCI治療后，病情癥狀得到明顯改善，其中B組恢復(fù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí)和心肌灌注分級(jí)(TMPG)3級(jí)患者均明顯多于A組(P<0.05)；兩組治療期間心肌梗死、心源性死亡、靶病變血運(yùn)重建、靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)；B組出院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯高于A組(P<0.05)。結(jié)論 老年急性STEMI患者急診PCI治療中給予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療，可有效改善冠脈血流效率，提高心肌再灌注成功率，降低治療期間無(wú)復(fù)流癥狀的發(fā)生率，提高心功能，控制心血管不良事件的發(fā)生。

血栓抽吸導(dǎo)管；替羅非班；急性ST性段抬高；心肌梗死

目前臨床對(duì)于急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療多采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)。在治療部分血栓負(fù)荷狀態(tài)較嚴(yán)重的心肌梗死病患時(shí)，常規(guī)PCI治療易造成動(dòng)脈斑塊脫落或血栓碎裂等問(wèn)題，加重血管遠(yuǎn)端細(xì)小分支阻塞，形成無(wú)復(fù)流現(xiàn)象〔1〕。2012年中國(guó)PCI治療指南中明確指出血栓抽吸術(shù)可有效吸取患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓碎塊，避免血管閉塞，改善心肌灌注狀況。替羅非班是新型血小板糖蛋白(GP) Ⅱ b / Ⅲ a 受體拮抗劑，具有良好的血小板抑制作用，可降低患者PCI治療后血栓繼發(fā)性凝集的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。本研究觀察STEMI患者PCI基礎(chǔ)上實(shí)施血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年1月至2015年2月老年急性STEMI患者71例，男42例，女29例，年齡61～77〔平均(65.07±3.51)〕歲。按照就診時(shí)間軸線進(jìn)行順序標(biāo)號(hào)，行雙盲隨機(jī)分組，A組35例，采取常規(guī)PCI，B組36例，在PCI基礎(chǔ)上實(shí)施血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療。兩組性別、年齡、并發(fā)癥、病變血管支數(shù)、病情特征術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。經(jīng)通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影、臨床癥狀、心電圖、心肌梗死溶栓試驗(yàn)等明確診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)“急性STEMI診斷和治療指南”標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病期低于12 h；心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI) 血栓積分≥ 3 級(jí)；冠狀動(dòng)脈造影明確病灶點(diǎn)完全閉塞；梗死相關(guān)動(dòng)脈直徑>3.0 mm，病變處于血管近中段；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有繼發(fā)性心肌梗死者；既往冠狀動(dòng)脈搭橋史；伴有心肝腎功能障礙者；對(duì)抗凝藥物過(guò)敏不耐受者；心源性休克；無(wú)PCI指征者。

1.2 治療方法 兩組均在急診PCI 前先行應(yīng)用300 mg阿司匹林+600 mg氯吡格雷，A組采取常規(guī)PCI，給予單純抽吸導(dǎo)管抽吸治療后植入藥物支架，術(shù)前應(yīng)用普通肝素2 000 U，術(shù)中追加100 U/kg。B組在PCI基礎(chǔ)上實(shí)施血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療，注意在PCI術(shù)時(shí)并冠脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班10 μg/kg，3 min內(nèi)注入完畢，繼以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入維持24～36 h，結(jié)合患者病灶特征情況采取直接冠脈內(nèi)支架置入或球囊擴(kuò)張。術(shù)后均給予積極抗凝、抗血小板、調(diào)脂等二級(jí)預(yù)防治療。

1.3 觀察指標(biāo) 均在治療后行實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)等檢測(cè)，記錄臨床預(yù)后指標(biāo)情況，觀察PCI術(shù)后即刻TIMI心肌灌注分級(jí)與心肌梗死溶栓血流發(fā)生情況；記錄患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪6個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定的LVEF與心血管不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料及病變特征對(duì)比 兩組病變血管支數(shù)、罪犯血管、橈動(dòng)脈路徑、支架數(shù)量、支架直徑、支架長(zhǎng)度、術(shù)前LVEF等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組PCI術(shù)后情況 兩組PCI后，病情癥狀得到明顯改善，其中B組恢復(fù)TIMI血流3級(jí)和TMPG 3級(jí)患者均明顯多于A組(P<0.05)；兩組治療期間心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)；B組出院時(shí)LVEF指標(biāo)明顯高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。兩組均無(wú)心源性死亡、靶血管血運(yùn)重建。

表1 兩組臨床資料及病變特征對(duì)比±s)

LAD：左前降支，LCX：左回旋支，RCA：右冠狀動(dòng)脈

2.3 兩組隨訪1年心血管不良事件發(fā)生率與LVEF恢復(fù)情況 B組心血管不良事件發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)；B組LVEF明顯高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。均無(wú)心源性死亡。

表2 兩組PCI術(shù)后情況對(duì)比

表3 兩組隨訪1年后心血管不良事件發(fā)生率與LVEF恢復(fù)情況

3 討 論

急性STEMI主要因冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂或繼發(fā)血栓造成冠狀動(dòng)脈阻塞所致。臨床多首選PCI治療，目的在于實(shí)施介入性手段迅速打開(kāi)梗死病灶點(diǎn)相關(guān)冠狀動(dòng)脈，保證機(jī)體心肌再灌注，以此來(lái)改善機(jī)體癥狀〔4〕。老年STEMI患者因機(jī)體因素影響，其個(gè)人冠狀動(dòng)脈血栓現(xiàn)象相對(duì)較為嚴(yán)重，加重動(dòng)脈負(fù)荷度，若采取常規(guī)支架或球囊方式置入性治療，易引發(fā)動(dòng)脈內(nèi)斑塊與血栓脫落，引起無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，而無(wú)復(fù)流可造成患者心肌再灌注效果降低，嚴(yán)重影響患者治療與預(yù)后療效〔5〕。近幾年國(guó)內(nèi)PCI技術(shù)不斷發(fā)展，大量延伸性治療技術(shù)得到發(fā)展，如旋磨術(shù)、定向旋切術(shù)、血栓抽吸術(shù)、激光血管成形術(shù)等，均能夠極大地改善患者PCI治療無(wú)復(fù)流發(fā)生率〔6〕。

臨床中早已有學(xué)者研究證實(shí)，對(duì)急性STEMI患者及時(shí)給予血小板糖蛋白(GP) Ⅱ b / Ⅲ a 受體拮抗劑能夠明顯改善患者治療期間缺血性心肌損傷，增加PCI治療后TIMI 3級(jí)血流完成效果，減少心血管不良事件的發(fā)生情況〔7〕。鹽酸替羅非班作為酪氨酸非肽類(lèi)小分子衍生物，具有良好的抗血小板聚集作用，通過(guò)阻斷血小板積聚達(dá)到抗凝效果，替羅非班可逆性地阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白的Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，不僅可以改善冠狀動(dòng)脈血流，還可防止血小板聚集導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞和微循環(huán)障礙，從心肌水平改善梗死區(qū)域的再灌注。

急性STEMI患者處于完全或次全閉塞的“罪犯”血管，血栓負(fù)荷嚴(yán)重，若單純性應(yīng)用替羅非班進(jìn)行血小板抑制，其局部藥物濃度相對(duì)較低，導(dǎo)致在冠狀動(dòng)脈病灶位置抗血小板藥物短期療效不足，無(wú)法有效改善血栓成形〔8〕。血栓抽吸導(dǎo)管則是結(jié)合負(fù)壓抽血原理對(duì)血管內(nèi)相關(guān)梗死物進(jìn)行清除，能夠在短期內(nèi)降低血栓阻塞位的負(fù)荷，減少犯罪血管的侵犯，促進(jìn)動(dòng)脈血循環(huán)血流前行，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈斑塊位置替羅非班的藥物濃度，二者聯(lián)合應(yīng)用相互作用，提高心肌再灌注效果。本研究表明良好的心肌組織再灌注能夠在短期內(nèi)緩解心功能狀態(tài)〔9〕，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班的治療方案具有較高的安全性。

1 簡(jiǎn)立國(guó),劉士超,王鵬飛,等.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死恢復(fù)心肌“再灌注”的近期臨床療效觀察〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2014;29(7):501-4.

2 Svilaas T,Vlaar PJ,van der Horst IC,etal.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention〔J〕.N Engl Quarterly,2008;358(6):557-67.

3 田乃亮,陳紹良,葉 飛,等.替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療急性心肌梗死患者的臨床研究〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010;13(21):2329-31,2334.

4 Frobert O,Lagerqvist B,Ovilecrona GK,etal.Thrombus aspiration during ST-Segment elevation myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med,2013;369(17):1587-97.

5 潘 港,徐細(xì)平,馮小堅(jiān),等.DIVER CE血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班在急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2011;3(3):186-8.

6 Valgimigli M,Biondi-Zoccai G,Tebaldi M,etal.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials〔J〕.Eur Heart J,2010;31(1):35-49.

7 陳勝勇,陳 瑤,曾 迪,等.急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)血栓抽吸結(jié)合注射替羅非班的臨床觀察〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015;35(z2):276-7.

8 Burzottaf M,Trani C,Romagnoli E,etal.A pilot study with a new,rapid-exchange,thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:the diver CE study〔J〕.Cathet Cardiov Int,2006;67(6)：887-93.

9 Schiariti M,Saladini A,Papalia F,etal.GPⅡb/Ⅲa antagonism using small molecules provides no additive long-term protection after percutaneous coronary intervention as compared to clopidogrel plus aspirin〔J〕.Open Cardiovasc Med J,2010;4(7)：151-6.

〔2015-03-17修回〕

(編輯 苑云杰)

馬禮坤(1965-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病研究。

何小伍(1986-)，男，住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事冠心病介入治療研究。

R542.2+2

A

1005-9202(2017)02-0368-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.046

1 海軍安慶醫(yī)院