沈 健 楊 華

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血與日常生活活動(dòng)能力量表、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分的相關(guān)性

沈 健 楊 華1

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血(HICH)與日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)的相關(guān)性。方法 選擇2012年1月至2015年12月該院收治的HICH后行小骨窗顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療患者80例，按患者出血發(fā)生至手術(shù)治療間隔時(shí)間分為超早期手術(shù)組30例、早期手術(shù)組30例、晚期手術(shù)組20例。分別采用ADL和GOS對(duì)患者近期療效和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，并比較各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 超早期組患者植物生存(GOS 2分)與死亡(GOS 1分)發(fā)生率均低于早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組(P<0.05)。三組恢復(fù)至Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅴ級(jí)及死亡者比較差異顯著(P<0.05)。超早期手術(shù)組恢復(fù)至Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者多于早期組和晚期組(P<0.05)，Ⅴ級(jí)或死亡者少于早期組和晚期組(P<0.05)。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)，超早期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于早期組和晚期組(P<0.05)。結(jié)論 小骨窗顯微手術(shù)治療HICH最佳手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在發(fā)病后6 h以內(nèi)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與術(shù)后ADL和GOS存在關(guān)聯(lián)。

小骨窗顯微手術(shù)；高血壓腦出血；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分；日常生活活動(dòng)能力量表

高血壓腦出血(HICH)發(fā)病率較高、病情變化較快、死亡率和致殘率較高，出血后遠(yuǎn)期容易造成嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，小骨窗顯微神經(jīng)外科手術(shù)在HICH的診療中具有明顯優(yōu)勢(shì)〔1〕。對(duì)于HICH手術(shù)時(shí)機(jī)與患者預(yù)后關(guān)系目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，研究顯示最佳手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇發(fā)生出血后7～24 h〔2〕。本文旨在探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)治療HICH與日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月至2015年12月我院收治的HICH后行小骨窗顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療患者80例，均簽訂手術(shù)知情同意書，隨訪資料完整并建立患者臨床病歷資料數(shù)據(jù)庫(kù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往高血壓病史5年以上；患者臨床資料完備；手術(shù)前均行頭部CT掃描確診為腦出血。排除腦動(dòng)脈瘤破裂出血，腦動(dòng)靜脈畸形出血之可能；無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物史，無(wú)凝血功能異常；全體入組病例均無(wú)手術(shù)禁忌證；試驗(yàn)中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的聲明》。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎嚴(yán)重者；精神疾病者。其中男67例，女13例，年齡36～77〔平均(61.5±8.1)〕歲。按患者出血發(fā)生至手術(shù)治療間隔時(shí)間分為3組：超早期手術(shù)組(出血6 h內(nèi)行手術(shù))30例，早期手術(shù)組(出血7～24 h 行手術(shù))30例，晚期手術(shù)組(出血24 h以上行手術(shù))20例。其中超早期組男14例，女16例，年齡37～77〔平均(62.1±8.0)〕歲；早期組男15例，女15例，年齡36～75〔平均(60.9±7.9)〕歲；晚期組男9例，女11例，年齡36～72〔平均(61.8±7.8)〕歲。手術(shù)前對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行GOS評(píng)分：超早期組3～5分9例，6～8分16例，9～12分5例；②早期組3～5分11例，6～8分14例，9～12分5例；晚期組3～5分7例，6～8分10例，9～12分3例。經(jīng)CT和磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)80例病人顱內(nèi)血腫均位于基底節(jié)區(qū)。選用多田公式計(jì)算患者血腫容積，超早期組30～50 ml 14例，50～80 ml 12例，>80 ml 4例；早期組30～50 ml 16例，50～80 ml 10例，>80 ml 4例；晚期組30～50 ml 8例，50～80 ml 10例，>80 ml 2例。三組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在氣管插管靜脈全身麻醉下，采用血腫一側(cè)翼點(diǎn)入路開顱，選擇耳前發(fā)際內(nèi)問(wèn)號(hào)皮膚切口，長(zhǎng)約4～5 cm，電鉆顱骨鉆孔，用銑刀銑出直徑為3～4 cm的小骨窗，十字形切口切開硬腦膜。首先用腦穿針微創(chuàng)穿刺血腫腔，抽吸部分血腫減壓之后沿穿刺方向進(jìn)行腦組織造瘺，瘺口直徑約0.5 cm，在顯微外科操作下逐步向腦組織深部用吸引器造瘺，直達(dá)血腫腔內(nèi)部，此過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)沿途血管。用小口徑吸引器自血腫內(nèi)部逐漸輕柔地吸除血腫，吸除完畢后對(duì)血腫腔充分電凝止血。囑麻醉醫(yī)生將患者血壓恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，確認(rèn)血腫腔無(wú)活動(dòng)性出血，血腫腔留置引流管1根，檢查物品，逐層關(guān)顱。術(shù)后應(yīng)注意控制患者血壓，110～140/60～90 mmHg。術(shù)后常規(guī)給予20%甘露醇脫水治療，以期改善腦水腫，控制顱內(nèi)壓。術(shù)后定時(shí)復(fù)查頭部 CT，了解血腫清除情況及是否再出血等情況。注意預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍致消化道出血等并發(fā)癥，檢測(cè)外周血電解質(zhì)和血糖。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后4 w選用GOS評(píng)估近期療效。5分：恢復(fù)良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾、清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠或清醒周期眼睛能睜開；1分：死亡。術(shù)后6個(gè)月選用ADL Barthel指數(shù)評(píng)估手術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效，主要適用于評(píng)定被試者的日常生活能力，子項(xiàng)目包括進(jìn)餐、洗澡、修飾(梳頭、刮臉、刷牙、洗臉)、穿衣(系紐扣、鞋帶)、大便、小便、用廁(沖水、整理衣庫(kù)、擦凈)、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯，每個(gè)子項(xiàng)目有0、5、10分3個(gè)等級(jí)計(jì)分，總分100分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為獨(dú)立，100分；Ⅱ級(jí)為輕度依賴，75～95分；Ⅲ級(jí)為中度依賴，50～70分；Ⅳ級(jí)為重度依賴，25～45分；Ⅴ級(jí)為完全依賴，0～20分；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組近期療效評(píng)估 三組GOS 5分、GOS 4分以及GOS 3分發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且三組間兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超早期組患者GOS 2分與GOS 1分發(fā)生率均低于早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

2.2 三組遠(yuǎn)期療效評(píng)估 三組患者恢復(fù)至Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅴ級(jí)及死亡者比較差異顯著(P<0.05)。超早期組恢復(fù)至Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者多于早期組和晚期組(P<0.05)，Ⅴ級(jí)或死亡者少于早期組和晚期組(P<0.05)。三組患者恢復(fù)至Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，三組間兩兩比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)，超早期組低于早期組和晚期組(P<0.05)，而早期組和晚期組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 三組近期療效GOS評(píng)分比較〔n(%)〕

與早期組和晚期組比較：1)P<0.05；下表同

表2 三組患者遠(yuǎn)期療效評(píng)估ADL量表比較〔n(%)〕

表3 三組手術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討 論

小骨窗顯微神經(jīng)外科手術(shù)可以在微侵襲操作下迅速確切止血，對(duì)血腫進(jìn)行引流、減輕患者腦水腫的程度和持續(xù)時(shí)間，迅速消除血腫早產(chǎn)的腦組織受壓和移位，恢復(fù)增高的顱內(nèi)壓，減少了出血后腦組織繼發(fā)性損害，避免了大骨瓣開放性手術(shù)所造成的腦腫脹、腦組織損傷和顱骨缺損問(wèn)題，避免了顱骨修補(bǔ)手術(shù)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。小骨窗顯微手術(shù)清除顱內(nèi)血腫過(guò)程中往往會(huì)遇到較大的出血血管，其大多來(lái)源于豆紋動(dòng)脈的分支，電凝止血應(yīng)僅限于出血的血管，同時(shí)將電凝輸出功率降至3～5 MHz，切忌盲目止血，造成豆紋動(dòng)脈主干血管閉塞，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死。對(duì)血腫腔應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至顯微鏡下觀察沒有活動(dòng)性出血點(diǎn)為止〔4〕。研究顯示，HICH發(fā)生后30 min左右即可形成血腫，6～7 h后出血逐漸停止，但血腫腔緊鄰的腦組織發(fā)生水腫，神經(jīng)元變性壞死，1 d后腦水腫可達(dá)峰值〔5〕。

HICH治療的根本措施是清除顱內(nèi)血腫，目前主流的觀點(diǎn)趨向于在超早期(6 h以內(nèi))進(jìn)行開顱手術(shù)〔6〕。但相反的觀點(diǎn)認(rèn)為HICH超早期出血點(diǎn)尚未完全凝固，在此階段手術(shù)清除血腫易引發(fā)再出血〔7〕。還有學(xué)者提出對(duì)于病情危重，迅速出現(xiàn)腦疝者及GOS評(píng)分偏低者，應(yīng)立即行小骨窗開顱清除血腫。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)的主要目的是清除血腫，既能夠消除血腫對(duì)鄰近腦組織的壓迫，有效降低顱內(nèi)壓，又加快了患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。但應(yīng)高度重視手術(shù)給患者身體但來(lái)的負(fù)荷及繼發(fā)性腦損傷。必須嚴(yán)格掌握小骨窗顯微手術(shù)治療HICH的適應(yīng)證，對(duì)于意識(shí)障礙進(jìn)行性加重患者、出血臨近生命中樞且出血量較大者，手術(shù)是挽救生命的唯一選擇〔8〕。

綜上所述，小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在發(fā)病后6 h以內(nèi)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與術(shù)后ADL和GOS存在關(guān)聯(lián)。

1 Brouwers HB,Raffeld MR,van Nieuwenhuizen KM,etal.CT angiography spot sign in intracerebral hemorrhage predicts active bleeding during surgery〔J〕.Neurology,2014;83(10):883-9.

2 王樹強(qiáng).不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血臨床對(duì)比分析〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2015;21(2):329-31.

3 Vespa PM,Martin N,Zuccarello M,etal.Surgical trials in intracerebral hemorrhage〔J〕.Stroke,2013;44(6):S79-S82.

4 Mould WA,Carhuapoma JR,Muschelli J,etal.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema〔J〕.Stroke,2013;44(3):627-34.

5 張英波，龍振海.微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)及顯微外科手術(shù)治療高血壓腦出血體會(huì)〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2007;28(5):668-9.

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8 袁軍輝，冀軍玲，馬國(guó)峽.超早期鉆孔引流治療高血壓腦出血臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012;15(3):69-70.

〔2016-08-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

楊 華(1965-)，男，碩士，教授，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病、腦腫瘤、顱腦損傷等研究。

沈 健(1981-)，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥研究。

R743.2

A

1005-9202(2017)02-0354-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.040

1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科