田正豐 蘆明

丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療中等量丘腦出血破入腦室的療效分析

田正豐 蘆明

目的探討丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療中等量丘腦出血破入腦室的療效。方法選擇50例中等量丘腦出血破入腦室患者為研究對(duì)象，其中采用丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療21例（觀察組），僅采用腦室外引流術(shù)治療29例（對(duì)照組）；對(duì)兩組患者療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果觀察組腦室外引流時(shí)間、中線移位復(fù)位時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（均P＜0．01）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論丘腦血腫穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)治療中等量丘腦出血破入腦室，可減少腦室外引流時(shí)間和中線復(fù)位時(shí)間，有利于改善預(yù)后，療效明顯。

丘腦血腫穿刺引流腦室外引流中等量丘腦出血破入腦室

丘腦出血是較危重的腦出血類型，其致殘率、病死率均較高。丘腦出血極易破入腦室，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，加重腦的繼發(fā)性損傷和不可逆性的腦功能障礙。對(duì)于中等量丘腦出血破入腦室，臨床多采取單純腦室外引流治療。筆者收集本院采取丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療的中等量丘腦出血破入腦室患者，與僅采取腦室外引流術(shù)患者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2011年9月至2015年7月杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院收治的50例中等量丘腦出血破入腦室患者，符合第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床考慮為高血壓腦出血，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為丘腦出血，病程均≤72h，腦內(nèi)血腫量15～35ml。其中采用丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療21例（觀察組），僅采用腦室外引流術(shù)治療29例（對(duì)照組）。觀察組中男14例，女7例；年齡43～80（59.4±10.3）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分13例，＞8分8例；腦內(nèi)血腫量（按多田公式計(jì)算）15ml～15例，20ml～4例，30～35ml 2例；行單側(cè)腦室外引流術(shù)8例，雙側(cè)腦室外引流術(shù)13例。對(duì)照組中男17例，女12例；年齡42～78（58.8±10.1）歲；入院時(shí)GCS≤8分18例，＞8分11例；腦內(nèi)血腫量15ml～22例，20ml～5例，30～35ml 2例；行單側(cè)腦室外引流術(shù)11例，雙側(cè)腦室外引流術(shù)18例。兩組患者性別、年齡、入院時(shí)GCS、腦內(nèi)血腫量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者均有第三和（或）四腦室積血鑄型以及不同程度梗阻性腦積水；均無(wú)腦卒中病史，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙，無(wú)凝血功能障礙。

1.2 治療方法（1）對(duì)照組僅行腦室外引流術(shù)。以發(fā)際上2.5cm、中線旁2.5cm為穿刺點(diǎn)，切開(kāi)頭皮3cm，鉆孔，作“+”字切開(kāi)硬膜，沿垂直指向雙耳假想連線方向置入腦室引流硅膠管，穿刺深度5～6cm，腦室外引流管直徑4mm。術(shù)后保持引流管高度距腦室平面10～15cm。尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920040，10萬(wàn)U/瓶）灌注治療，每次向腦室內(nèi)注入2～4萬(wàn)U，引流管夾閉2～4h再開(kāi)放，2次/d。拔管時(shí)機(jī)：CT復(fù)查腦室積血基本清除，第三、四腦室及導(dǎo)水管通暢；夾閉引流管24～48h無(wú)腦積水表現(xiàn)。對(duì)于多腦室積血鑄型或室間孔積血且對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)張者，行雙側(cè)腦室外引流術(shù)。（2）觀察組在腦室外引流術(shù)后行丘腦血腫穿刺引流術(shù)。根據(jù)頭顱CT檢查顯示的丘腦血腫位置標(biāo)出穿刺點(diǎn)，用電極片標(biāo)記穿刺點(diǎn)，送手術(shù)室前再行一次CT檢查，以校正穿刺點(diǎn)并評(píng)判血腫有無(wú)進(jìn)展，見(jiàn)圖1a。若血腫無(wú)增大，在腦室外引流術(shù)后直接行丘腦血腫穿刺引流術(shù)；若血腫有增大，則暫不能行丘腦血腫穿刺術(shù)，在腦室外引流術(shù)后1d CT復(fù)查血腫是否穩(wěn)定，并根據(jù)病情變化、家屬意愿決定是否行丘腦血腫穿刺引流術(shù)。本組21例患者血腫均無(wú)增大，均行丘腦血腫穿刺引流術(shù)：錐透顱骨，刺破硬腦膜，應(yīng)用穿刺針芯導(dǎo)入F14引流管（根據(jù)CT定位決定穿刺深度），用5ml注射器輕輕抽出部分血腫。發(fā)病后24h再抽吸1次血腫并開(kāi)始注入尿激酶，然后進(jìn)行引流，引流袋低于耳平面10cm（若血腫與腦室相通則高于耳平面10～15cm）。復(fù)查CT，丘腦血腫＜5ml即可拔管，見(jiàn)圖1b。（3）術(shù)后后兩組患者均行腰穿或腰大池引流治療。

圖11 例中等量丘腦出血破入腦室患者手術(shù)前后CT檢查所見(jiàn)（a：術(shù)前定位檢查；b：術(shù)后3d復(fù)查，丘腦血腫＜5ml）

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者腦室外引流時(shí)間、中線移位復(fù)位（中線偏移＜0.5cm）時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況等。采用日常生活能力分級(jí)（ADL）評(píng)價(jià)生存患者生活質(zhì)量：恢復(fù)日常生活為Ⅰ級(jí)，生活自理為Ⅱ級(jí)，生活需要幫助為Ⅲ級(jí)，臥床不起但有意識(shí)為Ⅳ級(jí)、植物狀態(tài)為Ⅴ級(jí)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦室外引流時(shí)間、中線移位復(fù)位時(shí)間比較觀察組腦室外引流時(shí)間、中線移位復(fù)位時(shí)間分別為（7.10±2.15）、（6.97±3.53）d，均明顯短于對(duì)照組的（10.4± 2.92）、（20.12±6.58）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較（例）

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較觀察組病死率為14.29%（3/21）；病死原因：腦積水未解除、腦疝形成2例；再出血、家屬放棄治療1例。對(duì)照組病死率為20.69%（6/29），病死原因：腦疝形成、腦干功能衰竭2例，多系統(tǒng)器官功能衰竭3例，家屬放棄治療1例。兩組患者病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組預(yù)后良好率為66.67%（12/18），明顯高于對(duì)照組的34.78%（8/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

丘腦穿通動(dòng)脈、膝狀體動(dòng)脈等破裂會(huì)引起原發(fā)于丘腦部位的非外傷性出血，丘腦出血約占腦出血的30%，其中以中等量丘腦出血（10～30ml）最多見(jiàn)[1]。劉愛(ài)華等[2]認(rèn)為高血壓丘腦出血病死率最高，其次為殼核出血，而腦葉出血病死率最低。目前關(guān)于丘腦出血的外科治療一直存有爭(zhēng)議[3]。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為丘腦出血＞10ml是手術(shù)適應(yīng)證，一般采取立體定向手術(shù)治療[4]；但是立體定向手術(shù)對(duì)器械要求高、操作繁瑣且尚未普及。由于丘腦部位深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和功能特殊[5]，且開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、去顱骨骨瓣減壓對(duì)深部組織的減壓效果不明顯，臨床上多采取單純側(cè)腦室外引流治療中等量丘腦出血破入腦室[6-7]。自2011年起，杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院在腦室外引流的同時(shí)利用丘腦血腫穿刺引流技術(shù)清除丘腦血腫，發(fā)現(xiàn)觀察組腦室外引流時(shí)間、中線移位復(fù)位時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組。

相對(duì)于僅采用腦室外引流術(shù)，丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在清除血腫上，具體如下：（1）減輕血腫對(duì)三腦室機(jī)械壓迫扭曲，解除梗阻性腦積水；（2）清除腦室系統(tǒng)血腫源頭，盡快解除腦室梗阻；（3）明顯改善中線移位現(xiàn)象；（4）減輕血腫對(duì)下丘腦、腦干的直接壓迫，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥；（5）有效減輕腦水腫，阻止血腫對(duì)周?chē)X組織產(chǎn)生的一系列繼發(fā)病理改變；（6）通過(guò)血腫腔引流通道（部分患者血腫腔與腦室系統(tǒng)持續(xù)相通），加快腦室系統(tǒng)特別是第三腦室積血的清除與廓清。術(shù)后經(jīng)引流管的三通閥注入尿激酶部分直接進(jìn)入第三腦室，亦可加快第三、四腦室積血的液化與引流。

筆者關(guān)于丘腦血腫穿刺引流的經(jīng)驗(yàn)是顱內(nèi)血腫穿刺時(shí)機(jī)、術(shù)前再次復(fù)查CT、血腫穩(wěn)定性。Kazui等[8]報(bào)道高血壓腦出血后3h內(nèi)血腫體積擴(kuò)大者占36%，6h占17%，24h占0%；故認(rèn)為腦出血發(fā)病24h后穿刺引流比較安全。但是臨床大部分患者發(fā)病24h內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)梗阻性腦積水而須急診手術(shù)行腦室外引流。術(shù)前明確血腫是否穩(wěn)定很重要，若血腫穩(wěn)定可同時(shí)行丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流；若有出血進(jìn)展則暫不能行丘腦血腫穿刺引流。其中腦出血6h內(nèi)手術(shù)患者，穿刺成功后確定引流管在血腫腔內(nèi)即可，不抽吸或僅少量抽吸血腫以防破壞血腫穩(wěn)定性。本研究觀察組有多例患者丘腦出血6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)血腫的穩(wěn)定性造成了一定的干擾，但是再出血發(fā)生率并未較對(duì)照組明顯增高，原因可能是CT復(fù)查顯示血腫處穩(wěn)定狀態(tài)且血腫腔置管后并未破壞血腫的穩(wěn)定性。

綜上所述，采用丘腦血腫穿刺引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)治療中等量丘腦出血破入腦室，可明顯縮短腦室外引流時(shí)間和中線移位復(fù)位時(shí)間，改善患者預(yù)后，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

表2 兩組生存患者生活質(zhì)量情況（例）

[1]陳茂剛,殷勤,朱武生,等．立體定向抽吸輔以尿激酶液化治療中等量丘腦出血療效研究[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(9):699-703．

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Puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus extraventricular drainage in treatment of medium thalamic hemorrhage breaking into ventricle

ObjectiveTo evaluate the efficacy of puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus extraventricular drainage(EVD)in treatment of medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle．MethodsFifty patients with medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle were enrolled in the study,including 21 cases receiving puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus EVD(study group)and 29 cases receiving EVD alone．The efficacy was compared between two groups．ResultsThe drainage time of EVD and the reset time of midline shift in study group were less than those in the control group significantly(P＜0．01)．There were no significant differences in complication rate and mortality rate between two groups(P＞0．05)．Six months after operation,the rate of good prognosis in study group was higher than that in control group(P＜0．05)．ConclusionFor patients with medium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle,puncture and drainage of thalamic hemorrhage plus EVD can decrease the drainage time of EVD and the reset time of midline shift,resulting in a better prognosis．

Puncture and drainage of thalamic hemorrhageExtraventricular drainageMedium thalamic hemorrhage breaking into the ventricle

2016-06-05）

（本文編輯：陳丹）

311251杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科（田正豐）；杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（蘆明）

田正豐，E-mail：tianzhengfeng74@sina.com