王 丹 樊梅榮 熊 丹 王聯(lián)群 江 榕

·臨床護(hù)理·

診療護(hù)理

輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

Application of standardized infusion pathway in fluid resuscitation of septic shock patients

王 丹 樊梅榮 熊 丹 王聯(lián)群 江 榕

目的 觀察輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程在重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。 方法 選取入住重癥醫(yī)學(xué)科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者82例，按住院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組各41例。對(duì)照組由護(hù)理人員自行判斷選擇靜脈通路工具和穿刺部位，觀察組按照輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程選擇靜脈通路工具及穿刺部位。比較2組患者液體復(fù)蘇前時(shí)間、休克后收縮壓、心率恢復(fù)、尿量、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)時(shí)間以及輸液開(kāi)始后多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素用量。 結(jié)果 觀察組液體復(fù)蘇前時(shí)間、收縮壓、心率、尿量及中心靜脈壓達(dá)標(biāo)時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，去甲腎上腺素和多巴胺用量均低于對(duì)照組(t=19.401,P<0.001;t=15.710,P<0.001)，但2組腎上腺素用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 在感染性休克患者中實(shí)施靜脈輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程，可使臨床護(hù)理人員有章可循、有據(jù)可依，使護(hù)理工作更加有序、高效，既提高了感染性休克患者的搶救成功率，又提高了臨床護(hù)理整體服務(wù)水平，有益于醫(yī)療安全和醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程；感染性休克；復(fù)蘇

感染性休克是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的急危重癥，死亡率高、預(yù)后差[1]。盡管臨床上采用抗感染、抗休克、呼吸支持、免疫調(diào)節(jié)等方法綜合救治感染性休克患者，但液體復(fù)蘇仍舊是搶救感染性休克患者最重要的手段，直接影響患者的救治效果和預(yù)后，而靜脈輸液通路的建立和質(zhì)量直接影響液體復(fù)蘇效果[2-3]，搶救時(shí)選擇最佳的輸液通路更是影響搶救成功的關(guān)鍵。因此，建立與開(kāi)放有效的靜脈通路對(duì)感染性休克患者具有重要的意義。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常工作的方法[4]。我科于2014年制定并實(shí)施了感染性休克患者靜脈輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程，明顯提高了液體復(fù)蘇效果，降低了靜脈炎及藥物外滲等并發(fā)癥的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年3月-2015年2月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》；③意識(shí)清楚，有正常溝通能力，能配合各項(xiàng)操作；④既往無(wú)拔管傾向及行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)對(duì)感染性休克治療有嚴(yán)重影響的其他基礎(chǔ)疾病；②無(wú)法留置輸液通道患者；③有嚴(yán)重心、肺基礎(chǔ)疾病和精神疾病者。共獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者82例。將2013年3月-2014年2月入選病例設(shè)為對(duì)照組，2014年3月-2015年2月入選病例設(shè)為觀察組，對(duì)照組和觀察組各41例。對(duì)照組：男24例，女17例；平均年齡(43.5±5.2)歲，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)為(36.5±0.7)分。觀察組：男28例，女13例；平均年齡(42.4±6.1)歲；APACHEⅡ評(píng)分為(37.4±0.6)分。2組休克后平均動(dòng)脈壓、心率、體溫、尿量、中心靜脈壓見(jiàn)表1。2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率、體溫等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者平均動(dòng)脈壓、心率、體溫、每小時(shí)尿量、中心靜脈壓比較

注：1 kPa=7.5 mmHg

1.2 方法

對(duì)照組靜脈通路開(kāi)放按照感染性休克常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員自行判斷并選擇靜脈通路工具及穿刺部位。觀察組遵循輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程選擇靜脈通路工具及穿刺部位。輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程：評(píng)估患者狀況，若為感染性休克需行容量監(jiān)測(cè)、緊急擴(kuò)容，行右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺；若為非感染性休克，則行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺；腫瘤需化療者，膽道術(shù)后、胰腺炎、腸梗阻、肝內(nèi)膽管結(jié)石伴感染需進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療者，各種原因引起的昏迷、氣管插管及氣管切開(kāi)、高齡、多病種、長(zhǎng)期住院等需長(zhǎng)期輸液或靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)的患者，符合經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)適應(yīng)證者行PICC穿刺，不符合者行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。對(duì)患者及家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知及宣教。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)照組為回顧性資料收集，于2014年3月，由專人根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)至病例檔案室甄選病例，并收集各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)，時(shí)間精確到分鐘；觀察組則由專人跟進(jìn)入選病例收集各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入電腦。①比較2組患者液體復(fù)蘇前時(shí)間，即患者出現(xiàn)感染性休克開(kāi)始至液體復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間。②比較2組輸液開(kāi)始至各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的時(shí)間。即收縮壓上升至100mmHg、心率恢復(fù)至60～100次/min、 尿量達(dá)到0.5mL/(kg·h)以及中心靜脈壓達(dá)到8 ～12 mmHg的時(shí)間。 ③比較2組患者輸液開(kāi)始后應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者液體復(fù)蘇前時(shí)間比較

觀察組液體復(fù)蘇前時(shí)間為(5.2±0.4)min顯著短于對(duì)照組(8.7±0.5)min，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.784,P=0.018)。

2.2 2組患者收縮壓、心率、尿量、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

觀察組收縮壓、心率、尿量、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)時(shí)間均短于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

組別收縮壓心率尿量中心靜脈壓對(duì)照組14.9±0.533.5±1.964.7±5.735.4±2.2觀察組10.0±0.524.5±2.050.0±5.222.9±2.0t值44.37020.89012.20126.923P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 2組患者救治期間血管活性藥物用量比較

觀察組去甲腎上腺素和多巴胺平均用量較對(duì)照組均有顯著下降，但腎上腺素的用量2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

組別去甲腎上腺素多巴胺腎上腺素對(duì)照組1.0±0.0712.5±0.90.1±0.01觀察組0.7±0.079.2±1.00.1±0.01t值19.40115.7100.000P值<0.001<0.0011.000

3 討論

3.1 輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程提高了液體復(fù)蘇有效性

液體復(fù)蘇是搶救感染性休克最重要的手段，而靜脈輸液通路的建立和質(zhì)量直接影響液體復(fù)蘇效果，但是由于感染性休克患者全身血管床容量瞬間增加，有效循環(huán)血量急劇減少，四肢淺靜脈循環(huán)不良，尤其是遠(yuǎn)端的淺靜脈多已萎陷，給靜脈穿刺造成困難，延誤搶救的最佳時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的綜合救治和預(yù)后[5-6]。能否成功輸液成為患者安危的重要環(huán)節(jié)。本文結(jié)果顯示，通過(guò)輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程可使復(fù)蘇前時(shí)間縮短，大大提高了搶救的有效性。

3.2 輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程提高了液體復(fù)蘇效果

本文結(jié)果顯示，無(wú)論從液體復(fù)蘇前時(shí)間、收縮壓、心率、尿量以及中心靜脈壓恢復(fù)至達(dá)標(biāo)的時(shí)間還是搶救期間主要血管活性藥物的用量來(lái)看，觀察組均顯示出顯著的優(yōu)勢(shì)，可在較短的時(shí)間達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，改善臨床效果，說(shuō)明按照輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行液體復(fù)蘇有助于臨床療效的改善。

3.3 輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程減輕了護(hù)理人員的心理壓力

搶救工作的緊張性、腦力和體力的消耗、低年資護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足等因素都不同程度給臨床護(hù)理人員迅速建立靜脈輸液通路以及后續(xù)護(hù)理工作帶來(lái)了很大的心理壓力。輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程使臨床護(hù)理人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，根據(jù)流程進(jìn)行靜脈置管，杜絕了搶救時(shí)心理緊張等不利因素的影響，不僅保障了患者的安全，也減輕了搶救時(shí)臨床護(hù)理人員的心理壓力。

3.4 輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程降低了靜脈炎及藥物外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率

輸液相關(guān)的靜脈炎與滲出等問(wèn)題的發(fā)生主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度及藥物本身的毒性作用有關(guān)[7]。感染性休克患者早期液體復(fù)蘇需短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的各種晶體或膠體，充分液體復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注者常需應(yīng)用去甲腎上腺素、鹽酸多巴胺等血管活性藥物，對(duì)血管刺激性大，依據(jù)輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程有效地進(jìn)行輸液通路管理，將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行前饋控制，防止了因藥物刺激等造成的靜脈炎及藥物外滲，減少了輸液不良事件的發(fā)生。

3.5 輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程提高了臨床整體護(hù)理服務(wù)水平

在重癥醫(yī)學(xué)科，護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)水平對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有一定的影響。如各種休克患者的搶救、靜脈輸液通路的開(kāi)放等受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及能力的影響，導(dǎo)致?lián)尵刃室泊嬖诓町?。而通過(guò)對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)化流程的培訓(xùn)，使其對(duì)個(gè)人能力的依賴大大降低，減少了不同護(hù)理人員之間主觀判斷的差異性，使護(hù)理人員在臨床工作中有章可循、有據(jù)可依，護(hù)理人員均按照流程標(biāo)準(zhǔn)化操作，彌補(bǔ)了低年資護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足的缺點(diǎn)，提高了臨床護(hù)理整體服務(wù)水平。

4 結(jié)論

目前，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序在國(guó)內(nèi)較多企業(yè)應(yīng)用廣泛，國(guó)內(nèi)護(hù)理專業(yè)應(yīng)用報(bào)道較少。本文通過(guò)實(shí)施靜脈輸液通路標(biāo)準(zhǔn)化流程，使臨床護(hù)理人員有章可循、有據(jù)可依，使護(hù)理工作更加有序、高效，不僅提高了感染性休克患者的搶救成功率，又提高了臨床護(hù)理整體服務(wù)水平，有益于醫(yī)療安全和醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

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江西省教育廳青年科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：GJJ14182)

330006 南昌,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU(王丹)，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心(樊梅榮)，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(熊丹，王聯(lián)群，江榕)

王丹，E-mail: wangdan565@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.01.003

2016-04-05)