韓 燕 王清馨 羅 丹 王培培

論 著

國內護理干預對乳腺癌患者依從性影響文獻的meta分析

韓 燕 王清馨 羅 丹 王培培

目的 評價護理干預對乳腺癌患者化療依從性、患肢功能鍛煉依從性、減輕化療不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。 方法 通過在中國知網全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫、山西醫(yī)科大學移動圖書館檢索護理干預對乳腺癌患者依從性影響的隨機對照實驗的文獻，由2名評價員獨立檢索、篩查文獻、提取數據、評價納入文獻的方法學質量并交叉核對后，篩選出符合評價標準的文獻，用RevMan 5.0軟件進行meta分析。 結果 共納入8篇文獻，累計病例732例。Meta分析結果顯示，護理干預有助于提高乳腺癌患者化療依從性[OR=5.79,95%CI(2.59,12.93),P<0.001]；肢體功能鍛煉依從性[OR=5.57,95%CI(2.59,11.99),P<0.001]；減輕化療引起的惡心、嘔吐[OR=0.28,95%CI(0.12,0.68),P<0.005]、口腔潰瘍[OR=0.18,95%CI(0.05,0.69),P=0.01]、降低靜脈炎的發(fā)生率[OR=0.18,95%CI(0.04,0.85),P=0.03]，而肢體腫脹發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.42,95%CI(0.12,1.41)，P=0.16]。 結論 護理干預能改善乳腺癌患者化療、患肢功能鍛煉依從性，減輕化療不良反應及靜脈炎的發(fā)生，從而提高患者的生存質量。

護理干預；乳腺癌；依從性；meta分析

據統(tǒng)計，我國女性乳腺癌每年發(fā)病人數為16.9萬，是女性第二位最常見的惡性腫瘤，是危害居民生命健康的最主要的惡性腫瘤之一[1]。從20世紀70年代至今，我國主要大型城市(北京、上海、天津、廣州)女性患者5年相對生存率在70%以上[2]。定期化療及有效的術后患肢功能鍛煉，能明顯改善乳腺癌患者的生存質量。然而，由于諸多因素的影響，乳腺癌患者化療及患肢功能鍛煉依從性不高，國內部分文獻報道了有效的護理干預措施能幫助患者提高化療、患肢功能鍛煉依從性，降低化療不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率，但應該指出的是，單個個體研究得到的證據可靠性差，而meta分析能夠解決這一問題。本文擬在參考大量文獻的基礎上，采用meta分析法對護理干預措施改善乳腺癌患者化療及患肢功能鍛煉依從性的有效性進行客觀評估。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

1.1.1 研究類型

選取研究設計為隨機對照實驗的文獻，是否采用盲法及分配隱藏不限，語種為中文。

1.1.2 研究對象

選取納入對象為經病理檢查確診為乳腺癌患者的文獻，排除妊娠期、哺乳期患者及伴有嚴重的心、肝、肺、腎等疾病和精神失常、心理疾病者的文獻。

1.1.3 護理干預

文獻中，實驗組的干預措施主要包括綜合護理干預、肢體功能訓練方法和時間指導、心理護理、健康教育護理干預、個性化護理干預、整體護理干預；對照組主要為常規(guī)護理。

1.1.4 結局指標

文獻中，主要結局指標為乳腺癌根治術后患者依從性(化療依從性、患肢功能鍛煉依從性)，次要觀察指標為患者化療不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.5 排除標準

排除綜述、個案、述評；獲得資料不完整(僅包含摘要、干預措施不明確、結局指標不符合等)且聯系作者未果，無法獲取全文；重復發(fā)表的文章。

1.1.6 依從性評價

按照納入文獻的依從性評價標準進行評價?；熞缽男栽u價：完全依從、部分依從、不依從?；熞缽男杂行?(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%?；贾δ苡柧氁缽男裕喊磿r訓練、部分按時訓練、不訓練，依從率 = (按時訓練例數+部分按時訓練例數)/總例數×100%。

1.2 檢索方法

通過檢索中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫、山西醫(yī)科大學移動圖書館獲得的截止2015年12月公開發(fā)表的文章，內容主要涉及護理干預對乳腺癌患者依從性影響的隨機對照實驗。檢索詞按主題檢索，包括：護理干預或干預、乳腺癌、依從性或化療依從性或患肢功能鍛煉依從性、隨機對照實驗。

1.3 文獻質量評價

由2名評價員獨立進行，首先對檢索文獻進行初篩，隨后對篩選出的文獻進行全文閱讀，選出符合標準的文獻，必要時與文獻作者聯系。若遇到意見不統(tǒng)一則進行商討，最終確定。納入的隨機對照實驗的方法學質量采用Jadad 評分量表[3]進行評價，該量表由3部分組成，包括隨機化、盲法、隨訪。每部分按標準劃分為0～2分，總分為0～5 分。0～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.0軟件進行統(tǒng)計學分析。本文綜合文獻數據采用分類資料進行分析，分類資料使用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)，再用 95%的可信區(qū)間表達進行描述。異質性檢驗時，各亞組進行χ2檢驗， 若結果無統(tǒng)計學異質性(P>0.1,I2<50%)，則選擇固定效應模型合并分析；若χ2檢驗結果存在統(tǒng)計學異質性(P<0.1,I2>50%),則選擇隨機效應模型合并分析。若研究間臨床異質性明顯,則只進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索，共獲得文獻93篇。通過閱讀摘要及排除重復文獻后初篩獲得文獻36篇，進一步閱讀全文，排除研究對象、干預措施、研究結果不符的文獻28篇，最終納入文獻8篇[4-11]，共計病例732例。

2.2 納入研究的基本特征及質量評價結果

本次研究納入的8篇[4-11]文獻，僅2篇為高質量，其余6篇為低質量，主要原因為是否采用盲法及失訪情況未描述或描述不清。納入研究的基本特征及質量評價結果見表1。

2.3 干預效果結果分析

2.3.1 化療依從性meta分析結果

納入文獻中4篇[4-5,8-9]報告了護理干預對乳腺癌患者化療依從性的影響，共包括病例340例，合并結果可見：χ2=0.48,自由度=3，P=0.92，各研究間同質性好，采用固定效應模型，合并效應值OR=5.79,95%CI(2.59,12.93),合并總效應值Z=4.28，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義(圖1)，提示對乳腺癌患者實施護理干預后其化療依從性好于常規(guī)護理。

2.3.2 肢體功能鍛煉依從性meta分析結果

納入文獻中4篇[6-7,10-11]報告了護理干預對乳腺癌患者肢體功能鍛煉依從性的影響，共有病例392例。合并結果可見：χ2=0.30,自由度=3，P=0.96，各研究間同質性好，采用固定效應模型，合并效應值OR=5.57,95%CI(2.59,11.99),合并總效應值Z=4.39，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義(圖2)，提示乳腺癌患者實施護理干預后其肢體功能鍛煉依從性好于常規(guī)護理。

表1 納入研究的基本特征及質量評價結果

注：干預組在常規(guī)護理基礎上增加①=康復訓練；②=肢體功能訓練方法和時間指導; ③=健康教育護理； ④=人文關懷；⑤=心理護理；⑥=并發(fā)癥防護；⑦=飲食支持；⑧=認知干預；⑨=行為干預；⑩=中醫(yī)護理；=社會支持。對照組干預措施為①=常規(guī)護理；②=常規(guī)化療護理。結局指標為①=化療依從性；②=肢體功能訓練依從性；③=不良反應； ④=并發(fā)癥

圖1 護理干預對乳腺癌患者化療依從性影響的meta分析

圖2 護理干預對乳腺癌患者肢體功能鍛煉依從性影響的meta分析

2.3.3 化療不良反應

納入文獻中2篇[4-5]報告了護理干預對乳腺癌患者化療不良反應的影響，共108例病例。

2.3.3.1 惡心、嘔吐發(fā)生率meta分析結果

合并結果：χ2=0.07,自由度=1，P=0.79，各研究間同質性好，采用固定效應模型，合并效應值OR=0.28,95%CI(0.12,0.68),合并總效應值Z=2.83，P<0.005，差異有統(tǒng)計學意義(圖3)，提示護理干預可緩解乳腺癌化療患者惡心、嘔吐發(fā)生率。

2.3.3.2 口腔潰瘍發(fā)生率meta分析結果

合并結果：χ2=0.03,自由度=1，P=0.86，各研究間同質性好，采用固定效應模型，合并效應值OR=0.18,95%CI(0.05,0.69),合并總效應值Z=2.51，P=0.01，差異有統(tǒng)計學意義(圖4)，提示護理干預可緩解乳腺癌化療患者口腔潰瘍發(fā)生率。

2.3.4 并發(fā)癥

納入文獻中2篇[8，11]報告了護理干預對乳腺癌患肢化療不良反應的影響，共176例病例。

2.3.4.1 肢體水腫發(fā)生率meta分析結果

合并結果：χ2=0.05,自由度=1，P=0.83，各研究間同質性好，采用固定效應模型，合并效應值OR=0.42,95%CI(0.12,1.41),合并總效應值Z=1.41，P=0.16，差異無統(tǒng)計學意義(圖5),提示尚不能認為護理干預可緩解肢體腫脹發(fā)生率。

2.3.4.2 靜脈炎發(fā)生率meta分析結果

合并結果：χ2=0.07,自由度=1，P=0.79，各研究間同質性好，采用固定效應模型，合并效應值OR=0.18,95%CI(0.04,0.85),合并總效應值Z=2.16，P=0.03，差異有統(tǒng)計學意義(圖6)，提示護理干預可緩解乳腺癌患者靜脈炎發(fā)生率。

圖3 護理干預對乳腺癌化療患者惡心、嘔吐發(fā)生率影響的meta分析

圖6 護理干預對乳腺癌患者靜脈炎發(fā)生率影響的meta分析

2.3.5 生存質量

納入文獻中2篇[9-10]比較了護理干預與常規(guī)護理對乳腺癌患者生存質量的影響，但是由于在這2個研究中，作者采用了不同的測量工具，造成該測量指標的結果數據無法進行合并分析，因此僅進行描述。2個研究結果均顯示，護理干預后患者的生存質量高于常規(guī)護理。

2.4 發(fā)表偏倚

根據Cochrane系統(tǒng)評價員手冊建議[12]，當1個meta分析中納入文獻在10篇及其以上時，需要對納入文獻的發(fā)表偏倚情況進行評價。本文僅納入文獻8篇，為避免因發(fā)表偏倚評價結果不可靠或對研究結果產生影響，故未評價文獻發(fā)表偏倚情況。

3 討論

3.1 護理干預對乳腺癌患者依從性影響的效果評價

3.1.1 護理干預對乳腺癌患者化療依從性及患肢功能鍛煉依從性的影響效果

本研究重點對護理干預在乳腺癌患者化療及患肢功能鍛煉依從性中的有效率進行了系統(tǒng)評價，結果顯示，與常規(guī)護理比較，有效的護理干預能改善乳腺癌患者的化療依從性及患者功能鍛煉依從性，從而改善患者的生存質量。

3.1.2 護理干預對緩解化療不良反應的效果

有效的護理干預可降低化療不良反應的發(fā)生率。Meta分析結果顯示，與對照組相比，有效的護理干預可降低患者惡心、嘔吐及口腔潰瘍的發(fā)生率。提示，應對乳腺癌患者加強護理干預以降低不良反應發(fā)生率。

3.1.3 護理干預對減輕患者并發(fā)癥的效果

Meta分析結果顯示，護理干預可降低靜脈炎的發(fā)生率，但由于納入文獻較少，且大部分文獻質量較低，對于護理干預措施能否減輕肢體水腫，尚需更多高質量研究加以證實。

3.2 方法學質量分析

本次納入meta分析的研究僅2篇為高質量文獻，整體上質量不高，低質量文獻主要與其研究設計不嚴謹有關，同時在一定程度上影響了其結論的可靠性，最終影響了meta分析的結論。本研究meta分析結果顯示，護理干預能改善乳腺癌術后患者化療及肢體功能鍛煉依從性，降低化療不良反應(包括惡心、嘔吐及口腔潰瘍)發(fā)生率。但最終的結論仍需大量高質量臨床研究結果來充實。

3.3 本研究的局限性

①本次研究納入文獻大多質量不高，低質量文獻在隨機方法的實現及研究過程中質量控制上存在的偏倚較大,將在一定程度上影響本次研究合并結果的可信度。②本次研究僅檢索了中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫、山西醫(yī)科大學移動圖書館，納入文獻僅8篇，樣本量較少，存在檢索不全的問題。③納入文獻的研究指標存在一些差異,所以一些指標無法進行合并處理。④本次納入文獻較少，針對化療不良反應，僅評價了惡心、嘔吐及口腔潰瘍的發(fā)生率，對其他不良反應未進行評價。并發(fā)癥方面僅評價了肢體腫脹與靜脈炎的發(fā)生率。

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Influence of nursing intervention on the compliance of patients with breast cancer: a meta analysis on domestic RCT literature

HANYan1,WANGQingxin2*,LUODan1,WANGPeipei1.

1GraduateSchoolofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China.2TumorHospitalofShanxiProvince,Taiyuan030001,China.

Objective To evaluate the effect of nursing intervention on the chemotherapy compliance and limb function exercises of the patients with breast cancer, as well as the effect of reducing chemotherapy-related adverse reactions and complications. Methods Randomized controlled trials concerning the nursing effect on compliance of breast cancer patients were searched and screened in databases such as Chinese national knowledge infrastructure, Chinese biomedical literature database, Wanfang database and Shanxi medical university mobile library by two reviewers independently. After data extraction evaluation of the methodological and cross check, the selected literature was given meta-analysis using Revman 5.0 software. Results A total of 8 randomized controlled studies and 732 cases were included. Meta analysis results showed that the nursing intervention had significantly improved chemotherapy compliance [OR=5.79,95%CI (2.59,12.93),P<0.001] and limb function exercises compliance [OR=5.57,95%CI(2.59,11.99),P<0.001], significantly decreased the incidence of chemotherapy-induced adverse reactions, including nausea/vomiting [OR=0.28,95%CI(0.12,0.68),P<0.005] and oral ulcer [OR=0.18, 95%CI(0.05, 0.69),P=0.01], as well as the phlebitis [OR=0.18, 95%CI (0.04,0.85),P=0.03]. However, no significant differences were observed in the swelling of the limbs [OR=0.42,95%CI (0.12,1.41),P=0.16] . Conclusion Nursing intervention can improve chemotherapy and limb function exercise in patients with breast cancer, reduce their adverse reactions of chemotherapy (including nausea, vomiting and oral ulcer) and thrombophlebitis, so as to improve their quality of life.

Nursing intervention； Breast cancer；Compliance；Meta analysis

山西省回國留學人員科研資助項目(編號：2012093)

030001 太原，山西醫(yī)科大學護理學院(韓燕，羅丹，王培培)；山西省腫瘤醫(yī)院(王清馨)

王清馨,E-mail:wangqingxin-x@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.01.001

2016-05-11)

*Correspondingauthor