■ 冒山林夏志潔曹 雋郭 濤葛 梓趙 暉周鑫健

新醫(yī)改背景下提高急診綜合救治能力建設(shè)的探索與成效

■ 冒山林①夏志潔①曹 雋①郭 濤①葛 梓①趙 暉①周鑫?、?/p>

急診醫(yī)學(xué) 綜合救治能力 急救能力 分級分診 重點疾病

目的：評估新醫(yī)改背景下復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院急診綜合救治能力建設(shè)的成效。方法：通過創(chuàng)新患者管理制度、規(guī)范就診流程和培養(yǎng)醫(yī)護人員急救能力等方法強化對急診綜合救治能力建設(shè)。以急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015版)對急診綜合救治能力進行效果評價。結(jié)果：隨著急診患者逐年增加，同期急診醫(yī)患比、醫(yī)護比和患者滯留急診時間有所下降。與2013年度比較，2015年度急診STEMI患者平均門球時間明顯降低，ROSC成功率顯著提高。與2014年度比較，2015年度急危重癥患者死亡率顯著下降。至2015年底約2/3的急診醫(yī)師能獨自完成急救操作技能，臨床中所有急救工作均由急診醫(yī)師團隊完成。結(jié)論：規(guī)范急診患者管理流程和加強醫(yī)護人員能力培養(yǎng)能顯著提升急診綜合救治能力，提高對急危重癥患者的處理水平。

Author’s address：Shanghai Fudan University Affiliated Huashan North Hospital. No.108, Luxiang Road, Baoshan District, Shanghai, 201907, PRC

2009年4月6日，中共中央國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]，提出公立醫(yī)院要堅持以患者為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院自2012年底創(chuàng)建伊始即在急診和綜合ICU一體化管理模式下，通過規(guī)范患者救治流程和培訓(xùn)醫(yī)護人員急救技能，強化對急診綜合救治能力建設(shè)，取得了良好的成效。

1 以急診患者為中心，提升科室綜合急救能力

1.1 建立急診分級分診制度

急診分級分診標準是國際上通行的一種輔助預(yù)檢護士分診的工具，功能是依據(jù)患者病情的輕重緩急安排患者的診療次序，合理分配醫(yī)療資源。研究表明，目前急診患者中真正需要急診救治的患者僅占20%～30%[2-3]。為快速準確識別出真正的急診患者，降低患者在候診和診治期間的安全隱患，我院急重癥醫(yī)學(xué)科以2012年國家衛(wèi)生計生委頒布的《急診患者病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)》[4]為基礎(chǔ)，并根據(jù)醫(yī)院周邊急診實際需求，制定了完整的成人急診預(yù)檢分診分級制度，設(shè)計了急診分級分診管理軟件[5]。分診標準包括8項量化指標（體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、末梢血糖、意識狀態(tài)、疼痛評分）、48項通科優(yōu)先級患者常見主訴或癥狀和25項創(chuàng)傷優(yōu)先級患者常見主訴或癥狀。分診時以量化指標為基礎(chǔ)，結(jié)合患者主要主訴或癥狀進行整體評估，按病情輕重緩急將患者分診Ⅰ～Ⅴ級，分別為危急、危重、緊急、不緊急、非緊急。分級級別越低，病情越嚴重。為避免Ⅳ級和Ⅴ級患者在候診過程中發(fā)生意外，要求預(yù)檢護士每半小時重新進行病情評估。

1.2 暢通患者救治通道

1.2.1 制定患者分區(qū)診治制度。預(yù)檢護士依據(jù)分診級別，引導(dǎo)患者至相應(yīng)區(qū)域進行診治，優(yōu)先救治“急救”患者。Ⅰ級或部分Ⅱ級（如創(chuàng)傷）患者直接至急診搶救室予以緊急救治，實行先救治后掛號繳費，要求零時間等待；其余Ⅱ級和Ⅲ級患者至急救區(qū)救治，要求30分鐘內(nèi)給予救治處理；Ⅳ級和Ⅴ級患者在急診普通診室候診區(qū)等候就診，等待時間允許2小時（圖1）。

1.2.2 制定急診重點疾病救治流程。通過多學(xué)科銜接與協(xié)調(diào)機制，急重癥醫(yī)學(xué)科依據(jù)醫(yī)院周邊急診需求和現(xiàn)有最佳證據(jù)制定了嚴重創(chuàng)傷患者、急性ST抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction，STEMI)患者、宮外孕患者、需要急診手術(shù)的外科急腹癥患者和急性中毒患者緊急救治流程，由急診醫(yī)師首診負責(zé)優(yōu)先診治。科室定期組織醫(yī)護人員進行演練和培訓(xùn)，要求所有人員均能熟練掌握重點疾病救治流程，充分認識“時間窗”在救治過程中的重要性，能隨時接診。緊急救治時間窗要求如下：（1）STEMI患者：要求15分鐘內(nèi)完成病史采集、心電圖檢查、診斷和預(yù)處理，30分鐘內(nèi)完成心內(nèi)科會診，90分鐘內(nèi)完成急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)；（2）嚴重創(chuàng)傷患者：呼吸困難患者即刻予以氣管插管、呼吸機輔助通氣，休克患者予以抗休克，穩(wěn)定生命體征，要求1小時內(nèi)完成輔助檢查、診斷、備血、深靜脈置管、?？茣\和術(shù)前準備等；（3）宮外孕患者：生命體征穩(wěn)定患者完成分診后即刻予以開通靜脈通路，休克患者要求1小時內(nèi)完成病史采集、診斷、抗休克、備血、深靜脈置管、婦產(chǎn)科會診和術(shù)前準備等處理；（4）急性中毒患者：有洗胃指征時入院即刻予以洗胃處理，有特效解毒劑時即刻予以使用，并留置血尿和洗胃液標本送毒物檢測；（5）需要急診手術(shù)外科急腹癥患者：要求1小時內(nèi)完成術(shù)前準備。

1.2.3 急診搶救室（急救區(qū)）-綜合ICU一體化救治綠色通道。綜合ICU屬于急重癥醫(yī)學(xué)科，設(shè)備先進，所有硬件和軟件資源均與急診共享，是急診的堅強后盾。綜合ICU對急危重癥患者開放，特殊患者可通過一體化救治綠色通道流程優(yōu)先收住綜合ICU。

1.3 創(chuàng)新管理制度

1.3.1 設(shè)置急救小組，合理配置醫(yī)護人力資源。急重癥醫(yī)學(xué)科在分級分診的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)護資歷、臨床經(jīng)驗和綜合急救能力，設(shè)置了4個醫(yī)師急救小組和4個護理急救小組，各小組由1名總值班負責(zé)，分別帶領(lǐng)6～11名醫(yī)師或8名護士完成當(dāng)值科室所有醫(yī)療工作?？傊蛋嗫纱婵浦魅位蜃o士長行使臨床決策權(quán)和人力資源調(diào)配權(quán)，強調(diào)以團隊的形式處理急危重癥患者。當(dāng)多名患者同時入搶救室時，由總值班及時調(diào)配在崗醫(yī)護力量，以滿足對急危重患者的緊急救治為首要工作任務(wù)，保護患者的利益。

1.3.2 制定急危重癥患者管理制度。對滯留急診的急危重癥患者參照綜合ICU患者管理制度進行同質(zhì)化管理，制定了病情監(jiān)護與報告制度、病情評估制度、特殊檢查報告追蹤制度、“目標值”管理制度、各類導(dǎo)管管理制度、感染管理制度等。實行精細化和個體化，充分保障所有急診危重癥患者均能得到及時、有效和規(guī)范的診治。對滯留時間超過3天的非危重癥患者，參照普通住院病房患者實行“住院式”管理。

1.3.3 制定“立體式漁網(wǎng)”管理患者制度。急診患者實行分級分區(qū)救診，相對應(yīng)地，醫(yī)師根據(jù)綜合急救能力實行分級分區(qū)定崗定位，實行住院醫(yī)師診治Ⅳ和Ⅴ級患者，或在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下救治Ⅲ級及以上患者；主治醫(yī)師負責(zé)救治Ⅲ級及以上患者；總值班查漏補缺，全面協(xié)調(diào)當(dāng)值所有醫(yī)療工作；主任醫(yī)師每日查房，全面點評當(dāng)日急危重患者的診治。住院醫(yī)師和主治醫(yī)師對總值班負責(zé)，各層級醫(yī)師職責(zé)明確，互相協(xié)作，形成立體式漁網(wǎng)，最大化保護患者的利益(圖2）。

1.4 人才培養(yǎng)和團隊建設(shè)

圖1 分區(qū)域診治制度

圖2 “立體漁網(wǎng)式”管理急診患者制度

急診醫(yī)學(xué)是一門綜合的邊緣學(xué)科，需要一批訓(xùn)練有素、具備多學(xué)科知識、掌握基本生命支持技術(shù)并在某方面有專業(yè)特長的急救專業(yè)人員[6]。為此，急重癥醫(yī)學(xué)科制定了詳細的人才培養(yǎng)和團隊建設(shè)規(guī)劃，以醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、專業(yè)背景和實際急救技術(shù)能力為基礎(chǔ)，實行分層級規(guī)范化培訓(xùn)。培養(yǎng)模式采用“急診-綜合ICU+亞專業(yè)”，目標使每位醫(yī)師既是急診醫(yī)師，又是綜合ICU醫(yī)師，同時有自己的學(xué)科定位和發(fā)展目標，并具備將綜合ICU先進的救治手段滲透和整合到疾病急診階段的能力。培養(yǎng)方式包括幻燈片授課、典型病例分析、參加學(xué)術(shù)會議、自學(xué)指南和重癥醫(yī)學(xué)書籍以及崗位輪轉(zhuǎn)等，定期考核，考核結(jié)果與晉升相關(guān)。醫(yī)師培養(yǎng)內(nèi)容：（1）急診醫(yī)學(xué)和和重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識。（2）專業(yè)急救技能：住院醫(yī)師必須掌握洗胃、心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈置管和電除顫等技術(shù)，主治醫(yī)師還需掌握呼吸機使用和氣管切開等技術(shù)，部分醫(yī)師發(fā)展亞專業(yè)要求掌握連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)、床旁B超等。（3）急診診治理念：“大急診”和“急救的時效性”[7]理念；動態(tài)判斷危重癥患者病情理念；重視血糖監(jiān)測的重要性；會做心電圖，掌握常見心電圖的判讀；具備協(xié)作、協(xié)力和協(xié)調(diào)精神。

2 成效評價

2.1 評價方法

參照國家衛(wèi)生計生委頒布的急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標[8]對2013-2015年度急診醫(yī)療質(zhì)量進行評估。

2.2 數(shù)據(jù)處理

表1 2013-2015年急診醫(yī)療質(zhì)量控制指標比較結(jié)果

表2 2013-2015年急診醫(yī)師急救技能比較結(jié)果

2.3 評價結(jié)果

2.3.1 各年度醫(yī)療質(zhì)量控制指標比較結(jié)果。隨著急診患者日益增多，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級患者比例逐年增加，而同期急診醫(yī)患比、護患比和患者滯留急診時間有所下降。急診患者就診流程規(guī)范，均嚴格按照分診級別進行分區(qū)診治，秩序井然，實現(xiàn)了對Ⅰ級和部分Ⅱ級患者的救治“零”等候，Ⅲ級患者候診時間15分鐘以內(nèi)，Ⅳ級和Ⅴ級患者平均候診時間30～120分鐘。與2013年度比較，2015年度急診STEMI患者平均門球時間明顯降低，自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)成功率顯著提高。急診STEMI患者門球時間達標率逐年提升，2015年度達89.47%。2014年度急診手術(shù)患者死亡率顯著高于2013年和2015年度。見表1。

2.3.2 各年度急診醫(yī)師急救技能的比較。隨著科室人才培養(yǎng)和團隊建設(shè)的不斷進展，急診醫(yī)師綜合急救能力逐年得到顯著提升，至2015年底全科室已有2/3的醫(yī)師能獨自完成各項基本急救技能操作，臨床實踐中所有急救操作均由急診醫(yī)師獨立完成。見表2。

3 討論

3.1 提高急診綜合救治能力的重要性

急診綜合救治能力是完成危重癥患者救治工作時必須具備的基本條件，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理服務(wù)水平。不斷加強急診綜合急救能力建設(shè)能全面提升醫(yī)院的急救水平，為挽救生命提供及時、安全、有效的綠色通道[9]。本研究在整合醫(yī)院現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，以臨床實際需求為導(dǎo)向，創(chuàng)新管理體制，持續(xù)優(yōu)化患者管理流程和培養(yǎng)醫(yī)護人才隊伍,并充分發(fā)揮團體作戰(zhàn)的優(yōu)勢。結(jié)果表明，顯著提高了急診綜合救治能力水平，能滿足臨床中隨時可能開展的各種急救工作需要。

3.2 提高急診綜合救治能力的基礎(chǔ)是規(guī)范患者管理流程

急診綜合救治能力建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需要從多方面予以關(guān)注。本研究首先通過制定可靠的分診工具和重點疾病標準救治流程，規(guī)范患者就診流程，并且設(shè)立急救小組，合理調(diào)配人力資源，集中優(yōu)勢醫(yī)療資源為急危重癥患者服務(wù)，實現(xiàn)了急診“快”字當(dāng)頭，分秒必爭[10]的原則，顯著提高了急診綜合救治能力，急危重癥患者心肺復(fù)蘇成功率顯著提高，且2014年和2015年度急性STEMI患者門球時間達標率均達到急診室至球囊擴張時間(door-to-balloon times，DTB)聯(lián)盟推薦要求[11]。近年來研究表明，設(shè)置醫(yī)療小組在危重患者救治時能充分有效組織、合理利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮團隊優(yōu)勢，并可提高對患者病情判斷能力和救治成功率[9,12]。本研究急救小組是從人力資源數(shù)量、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、綜合素質(zhì)、年齡段和職稱等方面的合理組合，不僅能滿足急診日常工作需要，還具備了部分危重病患者搶救快速反應(yīng)團隊[13]的功能，能有效應(yīng)對院內(nèi)各種突發(fā)事件。重點疾病救治流程是患者的生命綠色通道。急診工作壓力大，任務(wù)繁重，醫(yī)護人員由于個人綜合急救能力、臨床經(jīng)驗、診療思路、責(zé)任心和精力不同，在救治重點疾病時可能會出現(xiàn)延誤、遺留等問題。實施重點疾病救治流程，要求醫(yī)護人員嚴格按照流程規(guī)定對患者實施救治。結(jié)果顯示，能有效杜絕診療過程中不規(guī)范現(xiàn)象，為患者提供同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，保障患者救治過程的連續(xù)性和規(guī)范性，體現(xiàn)了現(xiàn)代急診醫(yī)療為患者提供快捷、高效、安全的綠色通道的宗旨。

3.3 提高急診綜合救治能力的關(guān)鍵是醫(yī)護人力資源培養(yǎng)

醫(yī)護人才培養(yǎng)是提高急診綜合救治能力的關(guān)鍵部分。急診患者就診時間、疾病特點和病情發(fā)展變化具有許多不確定性，要求醫(yī)護人員必須具備一定的全向思維[14]，能在最短的時間內(nèi)做出果斷決策，并能將危重病醫(yī)學(xué)先進的理念和治療技術(shù)應(yīng)用到疾病急診階段。因此，急診醫(yī)護人員不僅需要掌握基本急診技能，還需要危重病急救知識。目前，發(fā)達國家急診醫(yī)師已普遍接受危重病醫(yī)學(xué)教育[15-16]。本研究通過強化醫(yī)師對危重癥急救理論和技能的學(xué)習(xí)，強調(diào)急診急救的實效理念和團隊協(xié)作能力，定期崗位輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)出了一批訓(xùn)練有素的醫(yī)護力量，顯著提高了科室對危急重癥患者整體綜合急救能力。

3.4 學(xué)科建設(shè)展望

通過規(guī)范急診患者管理流程和醫(yī)護人員能力培養(yǎng)能顯著提升急診綜合救治能力，進而提高對急危重癥患者的處理水平，課題組將繼續(xù)創(chuàng)新管理體制，優(yōu)化急診分級分診標準，提高急診信息化水平，發(fā)展智能急診，促進急診學(xué)科建設(shè)發(fā)展。

[1] 中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009-03-17.

[2] Hoot NR,Aronsky D.Systematic review of emergency departmentcrowding：causeseffects，and solutions[J].Ann EmergMed,2008,52(2):126-136.

[3] 于學(xué)忠,徐騰達.急診系統(tǒng)會崩潰嗎?[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(10):1013.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.急診患者病情分級指導(dǎo)原則(征求意見稿)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),201l,4(4):241-243.

[5] 冒山林,曹雋,葛梓,等.綜合性三級醫(yī)院成人急診分級分診標準軟件的制定與評價[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(3):380-384.

[6] 丁穎銘.急救醫(yī)療一體化服務(wù)模式的探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(8): 542-543.

[7] 何忠杰,馬駿勛.論戰(zhàn)創(chuàng)傷急救的時效性[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2005,30(7):566-567.

[8] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標[S].國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號.2015-03-31.

[9] 姚崢,劉力松,吉訓(xùn)明.綜合醫(yī)院急診能力建設(shè)探討[J].中國醫(yī)院,2010,14(2):59-61.

[10] 武秀昆.我國綜合性醫(yī)院急診科室的發(fā)展歷程與發(fā)展方向[J].中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(8):763-765．

[11]Krumholz HM, Bradley EH, NallamothuBK,et a1.A campaign toimprove the timeliness of primary pereutaneous coronary intervention:Door-to-Balloon:An Alliance for Quality[J].J Am Coil CardialIntv, 2008,1(1):97-104.

[12] 侯維,單晶,孟艷英,等.醫(yī)院建立應(yīng)急醫(yī)療團隊機制的實踐與成效[J].中國醫(yī)院,2014,18(4):57-58.

[13] PascualJL,Holena DN, Vella MA, et al.Shortsimulation trainingimproves objectives killsin established advanced pra ctitionersmanagingemergencieson theward and surgical intensivecareunit[J].J Trauma,2011,71(2):330-337.

[14] 武秀混.急診醫(yī)師應(yīng)具備全向思維[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(7):386.

[15] BrownT.Emergency physicians in critical care: a consultant’sexperience[J]. Emerg Med J,2004,21(2):145-148.

[16] Mayglothling JA,Gunnerson KJ,Huang DT.Current practice, demographics, and trends of critical care trained emergency physicians in the United States[J].Acad Emerg Med,2010,17(3):325-329.

The exploration and effect on improving the capacity of emergency treatment under the background of healthcare reform /

MAO Shanlin, XIA Zhijie, CAO Jun, GUO Tao, GE Zi, ZHAO Hui, ZHOU Xinjian// Chinese Hospitals. -2017,21(1):8-11

emergency medicine, comprehensive rescue, hierarchical medical system, key diseases

Objectives: To evaluate the effectiveness of improving the comprehensive capacity of rescuing patients under the background of healthcare reform. Methods: The comprehensive emergency capacity were improved by innovating patient management system, standardizing the treatment process and training emergency medical staff. Emergency medical quality control index. Edition 2015, was used to evaluate the comprehensive rescuing ability. Results: With the increasing in amount of emergency patients year by year, the ratio of emergency doctor-patient, the ratio of nurses-doctors and the staying time at emergency department were decreased compared with year on year. Compared with that in 2013, the average gate-ball time of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients was significantly reduced and the success rate of restoration of spontaneous circulation (ROSC) was increased significantly in 2015. Compared with that in 2014, the mortality of critically ill patients was decreased significantly in 2015. By the end of 2015 about two-thirds of the emergency physician can complete the emergency skills alone, and all emergency treatment were completed by emergency physician team. Conclusion: Standardizing the management processes of emergency patients and strengthening emergency doctors and nurses’ training can significantly improve the comprehensive rescuing capacity in emergency department, and improve the level of treating patients with acute critical illness.

2016-07-07](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海市科委科技支撐計劃醫(yī)學(xué)重點項目（16411954400）；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會面上項目（201640181）；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC20136012）;上海市醫(yī)院協(xié)會項目（2014010）

①復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，201907 上海市寶山區(qū)陸翔路108號

夏志潔：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院門急診部主任，副主任醫(yī)師

E-mail：janexia2006@126.com