■ 劉 芳劉 暢屈英和張東航宮陽(yáng)陽(yáng)

結(jié)構(gòu)式家庭治療在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中的應(yīng)用與啟示

■ 劉 芳①劉 暢①屈英和①?gòu)垨|航①宮陽(yáng)陽(yáng)①

結(jié)構(gòu)式家庭治療 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作 家庭結(jié)構(gòu) 次系統(tǒng)

結(jié)構(gòu)式家庭治療模式以家庭為單位，以改變家庭成員交往方式為治療中心，通過改變家庭結(jié)構(gòu)與組織，達(dá)到使家庭功能正常發(fā)揮的目的。主要探討了在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作領(lǐng)域運(yùn)用結(jié)構(gòu)式家庭治療模式，圍繞“家庭結(jié)構(gòu)”“次系統(tǒng)”“界限”等基本概念與假設(shè)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)的專業(yè)方法，并進(jìn)行具體操作及本土化實(shí)踐探索。

Author’s address：The First Hospital of Jilin University, No.71, Xinmin Road, Changchun, 130021, Jilin Province, PRC

家庭是社會(huì)文明的基本單位，承載著重要的社會(huì)功能，與個(gè)體的發(fā)展息息相關(guān)。每個(gè)家庭在其所處生命周期中難免會(huì)遭遇重大事件，高抗逆力家庭會(huì)在逆境中表現(xiàn)出“跨越生命周期與代際的積極的治愈與轉(zhuǎn)化潛能”[1]，而部分家庭則會(huì)因挫折事件的出現(xiàn)對(duì)個(gè)體造成負(fù)面影響，同時(shí)引發(fā)家庭結(jié)構(gòu)、功能、關(guān)系系統(tǒng)的變化，進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)心理問題產(chǎn)生。因此，以家庭為單位的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作干預(yù)不僅有利于改善個(gè)體與家庭狀況，預(yù)防醫(yī)務(wù)社會(huì)問題的產(chǎn)生，同時(shí)會(huì)在實(shí)施者與受眾者之間形成良好的信任和互動(dòng)機(jī)制，改進(jìn)和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體效果。

1 結(jié)構(gòu)式家庭治療理論基礎(chǔ)

結(jié)構(gòu)式家庭治療（structural family therapy，SFT）模式是由薩爾瓦多·米鈕泰（Salvador Minuchin）提出的。該模式視家庭為在一定社會(huì)環(huán)境狀態(tài)中運(yùn)作的結(jié)構(gòu)功能系統(tǒng)，個(gè)體的癥狀來源于家庭機(jī)構(gòu)的不平衡，干預(yù)的方式是通過改變家庭的動(dòng)力和組織去改變家庭成員，從而重新達(dá)到平衡。在對(duì)患者的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作干預(yù)中，通常將患者作為關(guān)注的焦點(diǎn)。但結(jié)構(gòu)式家庭治療往往從探究家庭對(duì)問題的認(rèn)識(shí)開始，將家庭作為治療單位，相信個(gè)人所產(chǎn)生的問題是家庭交往過程中問題的反映；疾病雖然會(huì)造成負(fù)面影響，但是疾病本身并不會(huì)引起家庭功能發(fā)揮不良。家庭功能發(fā)揮不良源于家庭結(jié)構(gòu)的不合理，因此在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的過程中，不應(yīng)將個(gè)人行為問題作為治療的焦點(diǎn)，而是把家人的交往方式作為治療的中心。該模式不采取直接的、一對(duì)一的談話方式，而是多元化、多層次介入家庭成員的交往過程中。在這個(gè)架構(gòu)下，治療的方向是改變家庭的組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化之后，成員們?cè)趫F(tuán)體中的定位也隨著改變[2]。

2 結(jié)構(gòu)式家庭治療基本概念與假設(shè)

結(jié)構(gòu)式家庭治療模式以一些對(duì)家庭動(dòng)力與組織的基本假設(shè)為前提，并以此來判斷正常家庭與功能失調(diào)家庭。它有3項(xiàng)基本概念：家庭結(jié)構(gòu)、次系統(tǒng)及界限。

2.1 家庭結(jié)構(gòu)

家庭結(jié)構(gòu)（family structure）是家庭中成員的構(gòu)成及其相互作用、相互影響的狀態(tài)，以及由這種狀態(tài)形成的相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系模式。家庭結(jié)構(gòu)包括兩個(gè)基本要素：一方面是家庭人口，即家庭由多少人組成，家庭規(guī)模大小；另一方面是家庭模式，即家庭成員之間怎樣相互聯(lián)系，以及因聯(lián)系方式不同而形成的不同的家庭模式。因此，對(duì)家庭結(jié)構(gòu)的把握主要圍繞著家庭成員在交往中形成的穩(wěn)定模式來進(jìn)行。把握住結(jié)構(gòu)，就能把握住問題產(chǎn)生的癥結(jié)，進(jìn)而通過改變家庭架構(gòu)，而不是處理具體事務(wù)來改變患者及家庭所面臨的問題。

2.2 次系統(tǒng)

在家庭中，基于代際、性別、興趣的不同，家庭系統(tǒng)中還可以劃分出較小的系統(tǒng)，即由兩位或兩位以上家庭成員組成的次系統(tǒng)，如夫妻二人組成的夫妻次系統(tǒng)、父母一方與子女組成的親子次系統(tǒng)、兄弟姐妹組成的同胞次系統(tǒng)等。在家庭治療模式中，次系統(tǒng)雖有自己的任務(wù)和功能，卻能與其他次系統(tǒng)一起以一種整合的方式運(yùn)行，以保護(hù)整個(gè)家庭系統(tǒng)的完整性。

2.3 界限

家庭界限是保護(hù)個(gè)體、次系統(tǒng)和家庭完整性的屏障[3]，存在于個(gè)體、次系統(tǒng)和家庭的外部環(huán)境中。家庭系統(tǒng)與外部環(huán)境間的界限稱為外部界限；家庭次系統(tǒng)之間的界限稱為內(nèi)部界限。界限的清晰度是考量一個(gè)家庭結(jié)構(gòu)是否正常的重要指標(biāo)。根據(jù)滲透的程度不同，可將家庭界限分為僵化界限（疏離型）、松散界限(糾纏型)、清晰界限(正常范圍)。僵化界限會(huì)使家庭成員間關(guān)系淡漠，各成員間缺乏感情投入、溝通以及相互支持；松散界限會(huì)使家庭成員過分地關(guān)心、依賴其他成員，缺乏自主性，導(dǎo)致出現(xiàn)相互纏結(jié)的困境；清晰界限會(huì)使每位成員既有“我”的獨(dú)立感，又有“我們”的歸屬感，可維護(hù)家庭系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

在現(xiàn)實(shí)生活中，多數(shù)家庭形成了趨于穩(wěn)定與固化的交往關(guān)系與模式，但是任何家庭都難免會(huì)面臨壓力與困擾，因此家庭結(jié)構(gòu)不是一成不變。當(dāng)環(huán)境發(fā)生變化或者家庭面臨新的發(fā)展任務(wù)時(shí)，如核心家庭中的父親罹患重病時(shí)，家庭成員的角色（role）、責(zé)任分工（division of responsibility）和權(quán)力架構(gòu)（hierarchy）等就會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，如不根據(jù)情況做出實(shí)際調(diào)整，就會(huì)出現(xiàn)功能失調(diào)，形成病態(tài)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致個(gè)人與家庭問題的產(chǎn)生。筆者將結(jié)合醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)中的具體案例，闡述結(jié)構(gòu)式家庭治療模式的具體應(yīng)用和啟示。

3 結(jié)構(gòu)式家庭治療的案例分析

3.1 案例概況

趙某，男，1994年生人，吉林省吉林市人。半年前，趙某出現(xiàn)嗜睡、記憶力減退癥狀。家人懷疑其患有抑郁癥，遂讓其接受了1個(gè)月的抗抑郁治療，但情況沒有得到緩解。4個(gè)月前趙某被確診為小腦髓母細(xì)胞瘤。趙某住院期間，主要由母親進(jìn)行陪護(hù)，父親在家中工作。因長(zhǎng)期治療，趙某表現(xiàn)出焦慮情緒，認(rèn)為自己與外界脫節(jié)，因此想與外界多進(jìn)行交流，但這一想法遭到母親阻止。趙某與父親感情較好，并主動(dòng)提出由父親來醫(yī)院進(jìn)行陪伴，但父親的工資是家庭唯一經(jīng)濟(jì)來源，因此無法陪同。據(jù)趙某母親介紹，自己與趙某經(jīng)常發(fā)生爭(zhēng)吵，其對(duì)自己的教育方式不認(rèn)可。服務(wù)對(duì)象生病前，曾交往過一個(gè)女友，但母親認(rèn)為女友品性不佳，所以反對(duì)兩人交往，導(dǎo)致其分手，使母子關(guān)系更為惡化。趙某生病后，母親試圖打破母子僵局，但趙某寧愿選擇主動(dòng)找陌生人聊天，也不向自己傾述，令她很苦惱。

3.2 病因分析

此案例中，服務(wù)對(duì)象罹患疾病成為個(gè)體與家庭的困擾及壓力，但是造成家庭成員問題的真正原因在于不良的家庭結(jié)構(gòu)。該案例的不良家庭結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為三角纏（triangulation）與疏離（disengagement）。趙某的家庭中，母子的親子次級(jí)系統(tǒng)界限模糊，母子間缺乏直接互動(dòng)。趙某經(jīng)常在電話中向父親表達(dá)自己的想法與需求，并由父親傳遞給母親；兒子對(duì)父親過于依賴，母子感情不和，關(guān)系疏離。

3.3 結(jié)構(gòu)式家庭治療干預(yù)

3.3.1 進(jìn)入和順應(yīng)家庭。家庭結(jié)構(gòu)是抽象的，離開了成員間的交往，結(jié)構(gòu)也就無從掌握。了解家庭架構(gòu)，除與每名家庭成員單獨(dú)交談，取得他們的信任與支持外，社會(huì)工作者嘗試以一名家庭成員的身份去接納趙某家庭的規(guī)則與習(xí)慣，并以理解和接納的態(tài)度觀察與總結(jié)服務(wù)對(duì)象與母親現(xiàn)有的溝通與互動(dòng)方式，為解決問題打下基礎(chǔ)。

3.3.2 引起并處理互動(dòng)。因趙某與母親日常表現(xiàn)出較少的互動(dòng)與交流，因此社會(huì)工作者與趙某母子展開同時(shí)會(huì)談。在會(huì)談中通過提出“您兒子認(rèn)為您很嚴(yán)厲，您怎么回應(yīng)”“你母親想和你交流，你卻總是不愿理他”等問題，引導(dǎo)母子交流并“還原”日?；?dòng)場(chǎng)景。在母子交流過程中，一方面雙方直面被刻意回避的母子關(guān)系問題，另一方面，社會(huì)工作者也能夠了解這一家庭的家庭結(jié)構(gòu)、聯(lián)盟與規(guī)則，為解決問題創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

3.3.3 勾畫家庭結(jié)構(gòu)。進(jìn)入家庭與引起互動(dòng)的目的是要收集足夠的資料，包含家庭的基本情況，如每個(gè)成員的年齡、職業(yè)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、重要社會(huì)關(guān)系及家庭目前的困擾和需要；家庭慣用的互動(dòng)模式以及其他可以利用的替代方式；家庭系統(tǒng)的抗逆力；家庭生活的環(huán)境、家庭的發(fā)展歷史和生命周期，如婚姻發(fā)展的歷史、家庭中的重要事件或危機(jī)、家庭的經(jīng)驗(yàn)等。通過對(duì)收集資料的整理形成家庭圖，確定介入目標(biāo)。趙某家庭圖如圖1所示。

圖1 服務(wù)對(duì)象(趙某)家庭圖

3.3.4 介入。“人們往往會(huì)虎視眈眈怪罪對(duì)象的所作所為，多數(shù)人卻很難看出自己與他人的相處模式。治療者的工作之一就是喚醒他們”[4]。在趙某的個(gè)案中，社會(huì)工作者通過情景重演、角色互換的方式使趙某和母親意識(shí)到，母子關(guān)系出現(xiàn)問題時(shí)，不能將責(zé)任歸于一方，認(rèn)為是母親“不講道理”或是兒子“不聽話”，而是引導(dǎo)家庭成員認(rèn)識(shí)到問題的出現(xiàn)與自己的行為有關(guān)。同時(shí)，引導(dǎo)家庭建立清晰的界限，鼓勵(lì)母子間加強(qiáng)面對(duì)面交流，使家庭成員間的交往更有彈性和靈活性。針對(duì)引發(fā)母子矛盾的主要事件，如兒子交友事件，社會(huì)工作者利用其專業(yè)知識(shí)向家庭提供專業(yè)意見，使母親認(rèn)識(shí)到成年人有自我決定的權(quán)利，家人可以勸告與建議卻不應(yīng)代其做決定。同時(shí)，采取強(qiáng)調(diào)優(yōu)點(diǎn)、引導(dǎo)家人多欣賞家庭整體和個(gè)人優(yōu)點(diǎn)的方法以及似非而是的介入法去引導(dǎo)成員改變家庭價(jià)值觀，共同應(yīng)對(duì)家庭危機(jī)。

3.4 評(píng)估

在干預(yù)之初和進(jìn)行5次會(huì)談后，社會(huì)工作者采取家庭功能評(píng)定量表（family assessment device，F(xiàn)AD）對(duì)趙某及母親進(jìn)行測(cè)評(píng)。FAD共60項(xiàng)條目，分為問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總體功能7個(gè)分量表。4級(jí)評(píng)分制度，1分代表健康，4分代表不健康。每個(gè)量表的各條目得分平均數(shù)即為該量表的得分，分值越高表明家庭結(jié)構(gòu)與功能存在問題越大。

經(jīng)測(cè)評(píng)，趙某與母親在接受干預(yù)后FDA各因子得分均有所下降，其中溝通、問題解決、情感介入、角色、總體功能6項(xiàng)因子得分下降顯著，家庭功能改善（表1、表2）。

4 啟示

4.1 創(chuàng)新性

在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開展過程中，多數(shù)患者及家庭將社會(huì)心理問題產(chǎn)生的癥結(jié)歸結(jié)于疾病的發(fā)生，而忽略了不良家庭結(jié)構(gòu)造成的負(fù)面影響。作為一種以家庭為治療對(duì)象的治療模式，結(jié)構(gòu)式家庭治療打破了以往只關(guān)注服務(wù)對(duì)象本身的工作方法，強(qiáng)調(diào)家庭系統(tǒng)的整體性、家庭子系統(tǒng)間的相關(guān)依存，重視成員間的互動(dòng)與交流以及家庭內(nèi)部的自我調(diào)整與控制，因此具有獨(dú)特的創(chuàng)新性。

4.2 針對(duì)性

在治療特點(diǎn)上，結(jié)構(gòu)式家庭治療模式更具針對(duì)性。對(duì)于特定問題，社會(huì)工作者應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，創(chuàng)造特定情節(jié)，分配任務(wù)與角色，同時(shí)摒棄個(gè)人情感色彩，以家庭成員的身份去觀察、總結(jié)，再進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而有針對(duì)性地采取行動(dòng)。

表1 服務(wù)對(duì)象（趙某）FDA測(cè)量分值干預(yù)前后對(duì)比

表2 服務(wù)對(duì)象母親（趙某母親）FDA測(cè)量分值干預(yù)前后對(duì)比

4.3 指導(dǎo)性

結(jié)構(gòu)式家庭治療是一種具有指導(dǎo)性的行為治療，在總體干預(yù)過程中，社會(huì)工作者要保持較高的積極性，促進(jìn)家庭成員間的互動(dòng)，加強(qiáng)互動(dòng)關(guān)系的彈性以修正不良氛圍。通過行動(dòng)引導(dǎo)家庭成員產(chǎn)生新的見解、領(lǐng)悟并重構(gòu)家庭結(jié)構(gòu)。

4.4 融合性

結(jié)構(gòu)式家庭治療擁有簡(jiǎn)潔清晰的概念體系，家庭結(jié)構(gòu)、次系統(tǒng)、家庭界限等概念不僅易于理解也便于運(yùn)用。但在具體操作過程中，應(yīng)注意理論與實(shí)踐技術(shù)的本土化融合。在運(yùn)用結(jié)構(gòu)式家庭治療的過程中，應(yīng)對(duì)本土的家庭模式、溝通習(xí)慣、文化背景等有更全面的研究，總結(jié)與歸納適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的結(jié)構(gòu)式家庭治療的現(xiàn)實(shí)需求與特殊性，實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)的本土化。

結(jié)構(gòu)式家庭治療從家庭結(jié)構(gòu)出發(fā)去分析家庭，清晰簡(jiǎn)潔，但也存在著將復(fù)雜家庭關(guān)系簡(jiǎn)單化的傾向。每個(gè)家庭成員都具有其獨(dú)立性和復(fù)雜性，但是結(jié)構(gòu)式家庭治療對(duì)個(gè)體獨(dú)立性與復(fù)雜性的分析并不多；另外，該模式強(qiáng)調(diào)的是對(duì)當(dāng)下的關(guān)注，對(duì)家庭成員過去的經(jīng)歷相對(duì)忽視。因此，社會(huì)工作者在具體操作中，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，避免分析的片面化與簡(jiǎn)單化。

[1] 田秀英.家庭治療模式的本土化探新[J].青春歲月,2014(3):248-249.

[2] 羅軍.結(jié)構(gòu)式家庭治療理論評(píng)述[J].衡陽(yáng)師范學(xué)院學(xué)報(bào),2012(8):138-142.

[3] 傅曉燕,謝曉恬,梅竹.結(jié)構(gòu)式家庭治療對(duì)血液腫瘤患兒家庭結(jié)構(gòu)與功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2014,16(9):905-909.

[4] 許莉婭.個(gè)案工作[M].北京:高等教育出版社,2013.

Application and enlightenment of structural family therapy in medical social work /

LIU Fang, LIU Chang, QU Yinghe, ZHANG Donghang, GONG Yangyang// Chinese Hospitals. -2017,21(1):75-77

structural family therapy, social medical work, family structure, subsystem

Structural family therapy mode is on the basis of family, by changing ways of family communication, family structure and organization, making the family performs its functions properly. This paper mainly discusses the related professional skill of Structural Family Therapy applied in the field of medical social work around the basic concepts of family structure, subsystem and boundary. Finally, corresponding revelations in operation method and localization exploration.

2015-12-07](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①吉林大學(xué)第一醫(yī)院，130021 吉林省長(zhǎng)春市新民大街71號(hào)

宮陽(yáng)陽(yáng)：吉林大學(xué)第一醫(yī)院社工部醫(yī)務(wù)社工

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