■ 李 林閆 軍賈紅勛劉敏超陳守龍馬 良田 鷗

我國(guó)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力考評(píng)現(xiàn)狀調(diào)研分析

■ 李 林①閆 軍①賈紅勛①劉敏超①陳守龍②馬 良①田 鷗①

醫(yī)師 臨床能力評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)指標(biāo)

為深入了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力考評(píng)方法及信息化平臺(tái)建設(shè)現(xiàn)狀，課題組對(duì)上海、廈門(mén)和廣州5所三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院在醫(yī)師技術(shù)職務(wù)晉升的條件上注重專(zhuān)業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在臨床能力評(píng)價(jià)內(nèi)容上注重工作數(shù)質(zhì)量和臨床操作能力，在臨床技能考評(píng)方法上注重同行評(píng)議和專(zhuān)家評(píng)鑒的作用，在專(zhuān)科水平考核和績(jī)效考核上注重臨床核心技術(shù)。研究認(rèn)為，建立醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系勢(shì)在必行，而醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系的構(gòu)建，其關(guān)鍵是破解重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，應(yīng)充分借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合，充分依托信息化手段建立考評(píng)平臺(tái)。

Author’s address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

臨床醫(yī)師的臨床能力對(duì)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步和質(zhì)量安全水平提高均有舉足輕重的影響。從醫(yī)院內(nèi)部管理的角度，建立對(duì)醫(yī)師臨床能力科學(xué)規(guī)范的管理評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)客觀、公正、簡(jiǎn)便、可比的考核評(píng)價(jià)，既有利于幫助醫(yī)師查找薄弱環(huán)節(jié)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，又有利于管理者公平評(píng)聘醫(yī)師職稱(chēng)、優(yōu)化醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)。然而，當(dāng)前我國(guó)在醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)方面還存在著諸如重科研輕臨床、重考評(píng)輕改進(jìn)等現(xiàn)象[1－3]。針對(duì)這些現(xiàn)象和問(wèn)題，我們開(kāi)展了“軍隊(duì)醫(yī)院科技干部臨床優(yōu)勢(shì)考核標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建與應(yīng)用研究”項(xiàng)目。為了解國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，課題組赴上海、廈門(mén)和廣州，對(duì)5所三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，其中公立醫(yī)院4所，民營(yíng)醫(yī)院1所；大學(xué)附屬醫(yī)院3所。同時(shí)收集查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)資料，全面深入了解我國(guó)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力水平考評(píng)辦法及信息化平臺(tái)建設(shè)情況。

1 我國(guó)醫(yī)師臨床能力考評(píng)現(xiàn)狀

各醫(yī)院對(duì)科室和個(gè)人的績(jī)效考核，特別是臨床技能評(píng)價(jià)非常重視，制定并推行了一系列各具特色的措施與辦法，廣泛應(yīng)用在人力資源管理的各個(gè)領(lǐng)域，特別是專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升和崗位配置工作中。

1.1 在專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升條件上，注重專(zhuān)業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

1999年印發(fā)的《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中、高級(jí)技術(shù)資格評(píng)審條件（試行）》明確了14個(gè)二級(jí)學(xué)科、32個(gè)三級(jí)學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位中、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)從事本專(zhuān)業(yè)工作的能力、應(yīng)承擔(dān)的技術(shù)工作及工作量作了明確規(guī)定。以該文件為依據(jù)，上海市建立了衛(wèi)生高級(jí)職稱(chēng)全行業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，組建了近40個(gè)學(xué)科組，形成了“上海模式”。調(diào)研的上海各醫(yī)院從2012年開(kāi)始按照該模式開(kāi)展評(píng)審，其臨床能力標(biāo)準(zhǔn)參照或略高于上海市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。比如在基本工作量考核上，申報(bào)人員每年應(yīng)完成臨床工作200天以上，其中綜合性醫(yī)院每年參加門(mén)急診工作不少于104個(gè)半天，專(zhuān)科醫(yī)院每年參加門(mén)急診工作不少于48個(gè)半天，主持查房40次以上等。在專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力上，“上海模式”要求申報(bào)晉升高職人員具有豐富的臨床或技術(shù)工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能解決本專(zhuān)業(yè)復(fù)雜疑難問(wèn)題和重大技術(shù)問(wèn)題，并完成一定的基層“定期工作”任務(wù)。H醫(yī)院將醫(yī)生晉升職稱(chēng)條件進(jìn)一步細(xì)化，涉及醫(yī)學(xué)教育類(lèi)的職稱(chēng)，更側(cè)重于論文、科研項(xiàng)目等指標(biāo)；涉及臨床醫(yī)療類(lèi)的職稱(chēng)，則偏向臨床綜合能力的考核，同時(shí)為部分技術(shù)精湛、科研不足的醫(yī)生創(chuàng)造發(fā)展空間。L醫(yī)院醫(yī)療工作實(shí)際考核量化指標(biāo)體系要求，晉升醫(yī)教研高級(jí)職務(wù)者，醫(yī)療工作總量不低于200周，其中病房值班至少100周，門(mén)急診至少24周。

1.2 在臨床能力評(píng)價(jià)內(nèi)容上，注重工作數(shù)質(zhì)量和臨床操作能力

表1 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)表

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心開(kāi)展了“三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)模式”專(zhuān)題研究，初步設(shè)置了臨床工作能力、臨床工作績(jī)效、臨床工作態(tài)度等3方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容[4]（表1）。

R醫(yī)院從臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床分析能力、臨床診療能力、臨床技術(shù)操作能力4方面對(duì)醫(yī)生臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。上海市衛(wèi)生計(jì)生委主要通過(guò)臨床醫(yī)師完成的任務(wù)量來(lái)考核其臨床水平和能力，考核內(nèi)容包括參加專(zhuān)業(yè)工作、門(mén)（急）診工作、病房工作天數(shù)，門(mén)（急）診人次，主持查房次數(shù)，主刀或第一助手完成的大、中、小三級(jí)手術(shù)量，主持、參與疑難病例討論次數(shù)，承擔(dān)院內(nèi)外會(huì)診次數(shù)，主持危重病人的搶救和處理重大事故數(shù)，解決疑難病例或關(guān)鍵、重大技術(shù)問(wèn)題數(shù)，及醫(yī)療事故和差錯(cuò)等。除臨床醫(yī)師外，還明確了醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等系列的考核具體內(nèi)容。L醫(yī)院要求申報(bào)晉升主任醫(yī)師人員要對(duì)專(zhuān)科某些復(fù)雜疑難疾病的診治形成獨(dú)特的醫(yī)療技能優(yōu)勢(shì)，熟悉與本專(zhuān)業(yè)有關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論和診療技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)，并能汲取最新科研成就應(yīng)用于臨床實(shí)踐中；在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求上，實(shí)行一票否決，對(duì)已定性為一、二、三級(jí)醫(yī)療事故并負(fù)有直接責(zé)任的，須延遲3～5年方可晉升上一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

1.3 在臨床技能考評(píng)程序上，注重同行評(píng)議和專(zhuān)家評(píng)鑒的作用

各調(diào)研單位在臨床技能考核上基本采用了定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，定性評(píng)價(jià)通過(guò)科室評(píng)價(jià)、同行評(píng)議、專(zhuān)家評(píng)鑒3種方式進(jìn)行，采取會(huì)議評(píng)審等形式。比如，H醫(yī)院的臨床技能考核主要由科室中心組完成，2012年還曾試行通過(guò)“第三方評(píng)估”的模式；R醫(yī)院的臨床技能考核主要依托各科室的核心組開(kāi)展，醫(yī)務(wù)處和人事處主要負(fù)責(zé)審核備案；C醫(yī)院對(duì)新入職人員的臨床能力考核主要由科室召集人來(lái)考核完成。L醫(yī)院的考評(píng)分為醫(yī)療工作量測(cè)評(píng)、專(zhuān)科同行評(píng)議、專(zhuān)科臨床技能考核和專(zhuān)家面試4個(gè)方面。其中，同行評(píng)議主要依托科室主診教授完成；專(zhuān)科臨床技能考核由3名專(zhuān)家組成評(píng)委組，其中1名必須為院外專(zhuān)家，采用查房、帶教查房、會(huì)診、臨床實(shí)際操作（手術(shù)）等方式考核；專(zhuān)家面試的評(píng)委由5～9名專(zhuān)家組成，副高級(jí)面試通過(guò)以現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取3個(gè)題目、自主選擇回答兩個(gè)題目的形式為主，正高級(jí)面試采用述職和抽提回答相結(jié)合的方式，專(zhuān)家組成員同時(shí)對(duì)本學(xué)科或相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域疾病的新理論、新技術(shù)、新進(jìn)展進(jìn)行面試。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心通過(guò)調(diào)查研究認(rèn)為，開(kāi)展定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)，既可以避免定性評(píng)價(jià)主觀判斷隨意性強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)難以把握的缺陷，又可以避免定量評(píng)價(jià)易忽略個(gè)性和行為特征的不足，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面準(zhǔn)確。

1.4 在專(zhuān)科水平考核和績(jī)效考核上，注重臨床核心技術(shù)指標(biāo)

Z醫(yī)院和R醫(yī)院圍繞科室績(jī)效考評(píng)和專(zhuān)科技能水平，嘗試通過(guò)臨床重點(diǎn)病種、術(shù)種和手術(shù)分級(jí)開(kāi)展考評(píng)，并初步形成體系。比如，R醫(yī)院完成了臨床核心病種、術(shù)種的制訂，通過(guò)每個(gè)病種、術(shù)種的平均住院日、均次費(fèi)用、平均藥費(fèi)、藥占比、平均耗材、耗材比來(lái)衡量醫(yī)生工作能力。在科室之間橫向?qū)Ρ鹊姆椒ㄉ希捎诓煌瑢?zhuān)科有很大的差異，無(wú)法按照其絕對(duì)值對(duì)比，Z醫(yī)院、R醫(yī)院認(rèn)為可以通過(guò)考察其完成臨床核心技術(shù)病種診療例數(shù)或所占比例的方式進(jìn)行。

2 啟示與思考

2.1 建立醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系勢(shì)在必行

各調(diào)研醫(yī)院均高度重視醫(yī)務(wù)人員的臨床能力考核工作，臨床能力作為醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略發(fā)展、引領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員成長(zhǎng)進(jìn)步、提供醫(yī)療保障質(zhì)量水平上的作用得到普遍認(rèn)可。目前，臨床能力考評(píng)體系的構(gòu)建被同行普遍視為難題，各單位雖然從不同角度出發(fā)開(kāi)展了一定研究探索，但仍然沒(méi)有形成體系，尚未探索出一種切實(shí)有效、得到普遍認(rèn)可的模式。通過(guò)調(diào)研，課題組認(rèn)為，一方面研究建立醫(yī)務(wù)人員臨床能力考評(píng)體系十分必要；另一方面任務(wù)非常艱巨，還有不少難題需要克服，比如科室橫向比較等，需要采取創(chuàng)新性工具和方法加以解決。

2.2 建立醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系的關(guān)鍵是破解重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題

目前，考評(píng)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題包括應(yīng)設(shè)置哪些臨床核心指標(biāo)；評(píng)價(jià)醫(yī)療創(chuàng)新的新業(yè)務(wù)指標(biāo)、特色技術(shù)指標(biāo)等，哪些列入新業(yè)務(wù)、特色技術(shù)；不同學(xué)科間、不同亞專(zhuān)科間、不同診療（手術(shù)）項(xiàng)目間如何橫向比較，校正系數(shù)如何設(shè)置；如何根據(jù)技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等制定不同的臨床核心能力考評(píng)內(nèi)容；如何設(shè)置合理的分配系數(shù)從而建立重技術(shù)、重實(shí)效、重貢獻(xiàn)的獎(jiǎng)勵(lì)分配機(jī)制等。這些關(guān)鍵問(wèn)題需要重點(diǎn)研究解決。

2.3 建立醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系應(yīng)充分借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系是一個(gè)宏觀、龐大的系統(tǒng)，涉及到反映臨床能力的各個(gè)方面，建立在各個(gè)領(lǐng)域研究基礎(chǔ)和研究成果上，必須吸收最先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)做法和最成熟的研究成果。重要病種、專(zhuān)科手術(shù)分類(lèi)、分級(jí)及難度系數(shù)等在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)進(jìn)行大量研究并形成規(guī)范，可以充分參考應(yīng)用。

2.4 建立醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系應(yīng)堅(jiān)持定性與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合

一方面，要以定量評(píng)價(jià)為主，每個(gè)二級(jí)指標(biāo)都是一個(gè)具體的數(shù)量或質(zhì)量指標(biāo)；另一方面，定性評(píng)價(jià)作為目前臨床能力考核的重要方式，現(xiàn)階段仍然需要在一定范圍內(nèi)沿用，比如同行評(píng)議、民主測(cè)評(píng)等。隨著指標(biāo)體系不斷成熟，可逐步降低定性評(píng)價(jià)所占權(quán)重，從而建立定量評(píng)價(jià)為主、定性評(píng)價(jià)為輔，定性評(píng)價(jià)融入定量評(píng)價(jià)的考核方式[4-5]。

2.5 建立醫(yī)師臨床能力考評(píng)體系應(yīng)依托信息化平臺(tái)

醫(yī)院信息化建設(shè)的迅速發(fā)展為開(kāi)展臨床能力考評(píng)提供了堅(jiān)實(shí)的軟硬件條件?？荚u(píng)體系的建立一方面要緊緊依托信息化建設(shè)平臺(tái)，充分利用好醫(yī)院HIS、LIS、ERP等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、提取功能；另一方面更要在這些平臺(tái)基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)出與之銜接的臨床能力考評(píng)信息系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)考核數(shù)據(jù)自動(dòng)提取、考核結(jié)果自動(dòng)生成，增強(qiáng)考核的科學(xué)性和可操作性。

[1] 羅小楠,徐勇勇,劉鑒汶.主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師的能力評(píng)估指標(biāo)的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2004,20(6):379-380.

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Investigation on status quo of doctor's clinical competence assessment in China /

LI Lin, YAN Jun, JIA Hongxun, LIU Minchao, CHEN Shoulong, MA Liang, TIAN Ou// Chinese Hospitals. -2017,21(1):50-52

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To deeply learn doctor's clinical skill assessment methods and the application of information platform, 5 top tertiary hospitals in Shanghai, Xiamen and Guangzhou were selected to have an investigation. It shows that professional practice is the most important index in title promotion. Workload and clinical practice are focused in clinical competences assessment. Peer review and expert assessment are the important methods on clinical skill assessment. Clinical core technology is the key index in special skill and performance assessment. It is considered that it is necessary to establish doctor clinical competence assessment system and clinical competence assessment is the key point and difficult point. Referring existing experiences, combined with qualitative assessment with quantitative assessment and full use information platform support can help establishing doctor's clinical competence assessment system.

2016-11-04](責(zé)任編輯 鮑文琦)

“十二五”軍隊(duì)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新專(zhuān)項(xiàng)課題“軍隊(duì)醫(yī)院科技干部臨床優(yōu)勢(shì)考核標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建與應(yīng)用研究”（14CXZ003）

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號(hào)

②軍委機(jī)關(guān)事務(wù)管理總局衛(wèi)生局，100088 北京市海淀區(qū)新街口外大街23號(hào)

田 鷗：解放軍總醫(yī)院政治部主任

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