劉金望 林炎水 蔣 濤 向 登

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 成都 610500)

氨甲環(huán)酸對(duì)老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的影響

劉金望 林炎水 蔣 濤 向 登

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 成都 610500)

目的 探討氨甲環(huán)酸對(duì)減少老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的有效性及安全性。方法 56例老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松擬行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，各28例。手術(shù)切開皮膚前10 min開始按15 mg/kg氨甲環(huán)酸加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，對(duì)照組則輸入100 ml生理鹽水。比較兩組患者圍術(shù)期總失血量、術(shù)中出血量、隱性失血量、術(shù)后引流血量、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)。結(jié)果 兩組患者圍術(shù)期總失血量、隱性失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組術(shù)后PT、APTT差異均無顯著性(P>0.05)。結(jié)論 靜脈使用氨甲環(huán)酸能顯著性減少老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期總失血量、術(shù)中失血量及隱性失血量，且不增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸；髖；關(guān)節(jié)置換術(shù)；血栓形成；骨質(zhì)疏松

對(duì)老年骨質(zhì)疏松伴陳舊性股骨頸骨折患者，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無疑是最佳的治療方法，此種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是能緩解患側(cè)髖部疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，避免內(nèi)固定術(shù)帶來的如股骨頭缺血性壞死、內(nèi)置物斷裂等并發(fā)癥〔1〕。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期常伴隨有大量失血，而老年患者體質(zhì)差，失血耐受和代償能力弱，術(shù)中、術(shù)后可能需要輸血治療，隨之而來的高輸血率及輸血潛在風(fēng)險(xiǎn)(如血液感染、過敏反應(yīng)等)更是臨床骨科醫(yī)生越來越關(guān)注并急需解決的問題〔2〕。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸合成衍生物，主要作用于纖維蛋白溶解酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，降低體內(nèi)纖溶系統(tǒng)活性，從而達(dá)到止血的目的；但因氨甲環(huán)酸可降低體內(nèi)纖溶活性，理論上可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)失衡而增加下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性〔3〕。本文擬探討氨甲環(huán)酸應(yīng)用于老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月至2016年1月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科住院的老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松并行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者56例，年齡63～78〔平均(67±3.5)〕歲。按隨機(jī)對(duì)照原則分為氨甲環(huán)酸組(A組)28例，男12例，女16例；對(duì)照組28例，男10例，女18例，兩組患者術(shù)前均不知道自己屬于哪一組。兩組患者術(shù)前年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(HB)、血細(xì)胞比容(HCT)、凝血功能等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前結(jié)合患者髖部X線片明確診斷為老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松患者且擬行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。(2)術(shù)前HB、HCT、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能正常；無肺部感染或身體其他部位感染征象。(3)術(shù)前行雙能X線骨密度儀(美國GE)測(cè)量脊柱、髖部骨質(zhì)，T≤-2.5。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前HB量、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等異常者。(2)患者正在使用抗凝藥物或抗凝藥物停藥時(shí)間未達(dá)要求者；有凝血功能障礙疾病者。(3)術(shù)前血管彩超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈有血栓形成，或既往有血栓栓塞病史者。(4)肺部感染或有其他部位感染，感染目前未能得到有效控制者。(5)合并心、腦、腎、肺等嚴(yán)重疾病者及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松而無法行生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，其他各種原因不能配合者。

1.4 研究方法 所有擬行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)行血液分析、凝血功能、肝腎功能、雙下肢深靜脈血管彩色超聲檢查；術(shù)晨1 000 ml平衡液擴(kuò)容，均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式；手術(shù)行髖部后外側(cè)入路，且由同一組醫(yī)生完成，均使用北京春立公司提供的髖關(guān)節(jié)假體；手術(shù)切開皮膚前10 min開始按15 mg/kg氨甲環(huán)酸加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，對(duì)照組輸入100 ml生理鹽水。所有患者術(shù)中均仔細(xì)操作、嚴(yán)格止血，術(shù)中使用自體血液回吸收機(jī)，術(shù)后回吸收的血液經(jīng)處理后均再次輸入患者體內(nèi)，手術(shù)均在90 min內(nèi)完成，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)記錄術(shù)中失血量，術(shù)中失血量=負(fù)壓吸引器中液體量-創(chuàng)口沖洗用水量+所用紗布凈增重質(zhì)量，術(shù)后夾閉負(fù)壓引流管6 h后打開負(fù)壓吸引并記錄引流量，術(shù)后24 h換藥時(shí)拔除引流管。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后記錄所有患者1、3、5 d的HB、HCT，按Gross〔4〕方程計(jì)算患者血容量(PBV)：K1X身高(m)+K2X體重(kg)+K3。男：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3?？偧t細(xì)胞丟失量=PBV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、預(yù)防血栓(術(shù)后12 h開始口服利伐沙班片，1次/d，1片/次，連續(xù)服用4 w)。囑患者行雙側(cè)股四頭肌主動(dòng)功能鍛煉、下肢靜脈充氣泵理療雙下肢、抗骨質(zhì)疏松治療(口服阿侖膦酸鈉片)。所有患者于術(shù)后第5天行雙下肢深靜脈血管彩超檢查，兩組患者均未見下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后患者切口均一期愈合，無切口感染發(fā)生。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)計(jì)算兩組患者術(shù)前BMI。(2)分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后(1 d、3 d、5 d)的HB量，對(duì)術(shù)后HB<70 g/L的患者輸入紅細(xì)胞懸液，B70～90 g/L之間的患者，視患者貧血癥狀，并由同一主刀醫(yī)生查房后決定是否需輸血治療，若行輸血處理，則需及時(shí)記錄輸血量、輸血人數(shù)。(3)記錄患者術(shù)中出血量，根據(jù)Gross〔4〕方程計(jì)算PBV，通過PBV及HCT的變化計(jì)算得出總紅細(xì)胞丟失量，總紅細(xì)胞丟失量：PBV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)，患者圍術(shù)期總失血量：總失血量+自體血回輸量+異體血輸入量，隱性失血量：圍術(shù)期總失血量-術(shù)中失血量-術(shù)后引流量。(4)術(shù)前24 h、術(shù)后5 d所有患者均行雙下肢深靜脈血管彩超檢查(其他時(shí)間點(diǎn)若患者出現(xiàn)下肢明顯腫脹、局部明顯壓痛等高度懷疑血栓形成的癥狀時(shí)均緊急行血管彩超檢查)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后總失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量的比較 兩組患者術(shù)后總失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及隱性失血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

組別總失血量術(shù)中出血量術(shù)后引流量隱性失血量對(duì)照組1587±98584±46403±62628±32氨甲環(huán)酸組1129±1011)414±531)276±441)439±281)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05，表3同

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后(1、3 d)HB比較 術(shù)前兩組患者HB比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1、3天，氨甲環(huán)酸組HB水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

時(shí)間氨甲環(huán)酸組對(duì)照組P值術(shù)前128.7±14.5127.4±16.80.126術(shù)后第1天98.3±16.386.7±13.4<0.05術(shù)后第3天90.6±18.179.8±17.2<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后凝血功能、輸血量及輸血率比較 兩組患者術(shù)后第1天凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)水平，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后5 d、1個(gè)月隨訪未見下肢深靜脈血栓形成；兩組輸血量、輸血率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別PT(s)APTT(s)輸血量(ml)輸血率(%)對(duì)照組9.92±0.328.79±0.06638±22.350.0氨甲環(huán)酸組10.3±0.529.46±0.04245±19.71)21.51)

3 討 論

臨床上50%以上的股骨頸骨折均發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，老年股骨頸骨折若未得到及時(shí)的有效的治療或者選用了錯(cuò)誤的保守治療，或內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)置物斷裂、切割、骨折不愈合等失敗情況，則會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性股骨頸骨折。對(duì)老年陳舊性股骨頸骨折伴骨質(zhì)疏松患者，人工髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療是最佳的治療方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后其貧血程度與失血量并不完全相符，有研究表明患者圍術(shù)期的隱性失血是造成這種差異的重要原因〔5〕。文獻(xiàn)報(bào)道初次單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換病人，圍術(shù)期隱性失血量約占總失血量的60%〔6〕。目前許多學(xué)者考慮隱性失血的原因主要有如下幾點(diǎn)：(1)骨折部位斷端的出血或局部松質(zhì)骨的滲出；(2)骨折部位滲出的血液進(jìn)入局部軟組織及肌肉的間隙中；(3)圍術(shù)期使用的抗凝藥物可能會(huì)增加骨折部位的失血等〔7〕。如何控制老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量是臨床醫(yī)生的一個(gè)難題，術(shù)前、術(shù)后使用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素及術(shù)晨擴(kuò)容；術(shù)中使用自體血回輸、低壓麻醉；術(shù)后夾閉引流管等多種措施已被用于控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血，但效果并不令人滿意。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)中的創(chuàng)傷性操作等因素可引起機(jī)體的纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，而纖溶亢進(jìn)正是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中、術(shù)后早期失血的主要原因〔8〕。氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物，和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高度親和力，因此其可以阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合，從而抑制纖維蛋白分解，達(dá)到止血作用〔3〕。氨甲環(huán)酸應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其中大部分學(xué)者認(rèn)為氨甲環(huán)酸可有效減少圍術(shù)期的失血量，緩解術(shù)后HB的丟失，降低患者的輸血率及輸血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用〔9〕。但目前對(duì)于氨甲環(huán)酸圍術(shù)期的使用時(shí)間、劑量及給藥方式仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。本研究采用手術(shù)切開皮膚前10 min開始予氨甲環(huán)酸，好處在于手術(shù)開始前氨甲環(huán)酸就可抑制應(yīng)激性的纖溶亢進(jìn)，又可保證整個(gè)手術(shù)過程中氨甲環(huán)酸全程維持在有效血藥濃度內(nèi)，最大效果的發(fā)揮抗纖溶作用，降低圍術(shù)期的失血量。

氨甲環(huán)酸可以抑制機(jī)體的纖溶亢進(jìn)，當(dāng)纖溶亢進(jìn)被抑制時(shí)理論上可能會(huì)增加機(jī)體的深靜脈血栓的發(fā)生率，但已有的多項(xiàng)相關(guān)研究報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸會(huì)增加術(shù)后患者的深靜脈血栓形成發(fā)生率〔11〕；原因可能是氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用主要集中于手術(shù)及創(chuàng)傷部位，而不會(huì)對(duì)血管內(nèi)產(chǎn)生凝血作用。本項(xiàng)研究中使用15 mg/kg氨甲環(huán)酸加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率未見增高，但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍應(yīng)使用抗凝藥物、理療、患肢主動(dòng)功能鍛煉等多種措施預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞。

1 Dai Z，Li Y，Jiang D.Meta-analysis comparing arthroplasty with internal fixation for displaced femoral neck fracture in the elderly〔J〕.J Surg Res，2011；165(1)：68-74.

2 Gandhi R，Evans HM，Mahomed SR，etal.Tranexamic acid and the reductiom of blood loss in total knee and hip arthroplasty：a meta-analysis〔J〕.BMC Res Notes，2013；6：184-96.

3 Ker K，Prieto-Merino D，Roberts I.Systematic review，meta-analysis and meta-regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss〔J〕.Br J Surg，2013；100(10)：1271-9.

4 Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution〔J〕.Anesthesiology，1983；58(3)：277-80.

5 王浩洋，康鵬德，楊 靜，等.氨甲環(huán)酸減少全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期失血的安全性及有效性研究〔J〕.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2013；7(5)：603-8.

6 Liu X，Zhang X，Chen Y，etal.Hidden blood loss after total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2011；26(7)：1100-5.

7 顧建明，杜 輝，美 旭，等.氨甲環(huán)酸減少雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血的有效性及安全性觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2015；55(36)：14-6.

8 Theusinger OM，Kind SL，Seifert B，etal.Patient blood management in orthopaedic surgery：a four-year follow-up of transfusion requirements and blood loss from 2008 to 2011 at the Balgrist University Hospital in Zurich，Switzerland〔J〕.Blood Transfus，2014；12(2)：195-203.

9 Imai N，Dohmae Y，Suda K，etal.Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2012；27：1838-43.

10 Blanie A，Bellamy L，Rhayem Y，etal.Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement：a laboratory follow-up study〔J〕.Thromb Res，2013；131(1)：6-11.

11 Tan J，Chen H，Liu Q，etal.A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty〔J〕.J Surg Res，2013；184(2)：880-7.

〔2016-02-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

四川省科技廳項(xiàng)目(No.2014SZ0035)

林炎水(1965-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨關(guān)節(jié)、脊柱研究。

劉金望(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)、脊柱研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)01-0148-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.065