崔銘娟 任科雨 金立鵬 王 剛 宋明全*

青島大學附屬醫(yī)院消化內科1(266555) 青島市黃島區(qū)藏南衛(wèi)生院2

·病例分析與個案報道·

胃間質瘤伴感染1例

崔銘娟1任科雨1金立鵬1王 剛2宋明全1*

青島大學附屬醫(yī)院消化內科1(266555) 青島市黃島區(qū)藏南衛(wèi)生院2

胃腸道間質腫瘤； 診斷； 免疫組織化學； 治療

病例：患者男，72歲，因“腹痛10 d，發(fā)熱2 d”于2015年12月31日入院?；颊?0 d前無明顯誘因下出現持續(xù)性上腹脹痛，無腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣、氣短，2 d前出現發(fā)熱，體溫最高達38.8 ℃，伴寒戰(zhàn)。于我院消化內科就診后收治入院?；颊呒韧w健。

患者自發(fā)病以來神志清、精神可，飲食一般，睡眠可，排便減少，小便正常，體質量較發(fā)病前無明顯變化。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓104/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，可見3個圓形瘢痕，無壓痛和反跳痛，未觸及異常包塊。肝、脾肋下未觸及、質軟、無壓痛，Murphy征陰性。肝、腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/min。未聽及血管雜音?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)發(fā)熱，體溫最高達38.8 ℃，血常規(guī)示白細胞7.54×109/L，中性粒細胞百分比79.71%，C反應蛋白(CRP)51.12 mg/L。胃鏡檢查示胃底黏液湖欠清，黏液呈黃白色，量中等(圖1)，胃底前壁見一大小約6 cm×8 cm的黏膜隆起，頂端見一開口，內部見一竇道形成(圖2)，竇道內黏膜凹凸不平，覆污濁苔，活檢質硬，易出血(圖3)；病理示(胃底)慢性潰瘍，潰瘍下方梭形細胞增生，可見核分裂象，胃腸道間質瘤可能性大，建議行免疫組化進一步明確。Hp(-)?；颊咚燹D入外科行手術治療，術中全胃切除標本1件，小彎長20 cm，大彎長26 cm，距下切緣14 cm，緊鄰上切緣于胃底小彎側見一巨大潰瘍型腫物，大小10 cm×8 cm，切面部分區(qū)域呈碎渣樣，部分切面區(qū)域灰白、質韌，侵及漿膜，網膜組織大小25 cm×10 cm，未捫及明顯質硬區(qū)，另見小網膜組織，大小10 cm×7 cm，未捫及明顯質硬區(qū)。術后病理示(胃)胃腸

圖1 胃鏡示胃底黏液渾濁，呈黃白色

圖2 胃底前壁見巨大黏膜隆起，頂端見一開口，內部見一竇道形成

圖3 竇道內黏膜凹凸不平，覆污濁苔，活檢質硬，易出血

道間質瘤伴壞死和表面潰瘍形成，核分裂象約5～10個/10HPF，腫瘤侵及漿膜(Fletcher分級屬于高危)，未累及上、下手術切緣，腫物周圍淋巴結未見轉移(0/9)，大、小網膜組織未見轉移。免疫組化示CD117(+)、CD34(+)、DOG-1(+)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100部分(+)、p53(+)、Ki-67 陽性率約10%。術后患者腹痛和發(fā)熱均顯著緩解。出院后半個月內隨訪未再出現腹痛、發(fā)熱等不適。

討論：胃腸道間質瘤的概念于1983 年由Mazur等[1]提出，目前認為其起源于胃內有分化潛能的間葉干細胞。胃腸道間質瘤以c-kit/PDGFRA基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機制，特征性表達CD117 蛋白，由梭形和(或)上皮樣細胞構成，是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于胃、食管、小腸、結腸、腸系膜等，其中胃間質瘤占60%～70%，約占全部胃腫瘤的2%[2-3]。胃間質瘤在早期生長緩慢，病灶較小，缺乏特異性癥狀，常于體檢或其他手術時發(fā)現。晚期患者可出現腹痛、消化道出血、腹部不適等癥狀，內鏡下表現為胃內腫塊，呈球形或結節(jié)狀突入胃腔，部分腫瘤表現為茸傘狀或息肉樣隆起，表面光滑或有潰瘍形成[4]。胃間質瘤的內鏡特征與腫瘤生長方式、良惡性程度有關，良性胃間質瘤生長緩慢，多呈黏膜下隆起，邊界清楚，表面黏膜光整，極少數有潰瘍形成；惡性胃間質瘤生長較快，直徑較大，大多數向腔內不規(guī)則突出，常形成深凹潰瘍，但其余黏膜仍完整，與周圍組織邊界清楚。胃間質瘤主要通過病理、免疫組化以及基因檢查確診[5-6]。CD117 (+)是胃間質瘤確診的重要指標，陽性率可達95%以上，但其并非惟一指標，可與CD34、DOG-1聯合檢測。本例患者CD117、CD34、DOG-1 表達均呈陽性，結合患者病理檢查結果，最終診斷為胃間質瘤。

本例患者出現潰瘍伴感染征象，臨床和內鏡下表現易與胃壁膿腫混淆。胃壁膿腫由胃部急性化膿性炎癥所致，極為罕見，有學者[7]認為其發(fā)病罕見與胃壁血供豐富和胃酸抗菌作用有關。胃壁膿腫可分為局限型和彌漫型兩種。局限型胃壁膿腫無特異性表現，主要由某些原因引起局部胃黏膜破壞致使膿腫形成，如治療不及時可發(fā)展為彌漫型，表現為胃壁壞死穿孔、化膿性腹膜炎甚至感染性休克，常有急性起病、上腹劇痛、高熱寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等表現[8-9]。胃膿腫產生的原因可能如下：①胃部本身病變如胃潰瘍、糜爛性胃炎、胃間質瘤等；②胃壁損傷如異物刺激(牙簽、雞骨、棗核、魚刺等)、胃部術后(息肉治療術、內鏡下取活檢[10]、內鏡下黏膜剝離術[11]、胃部分切除術等)；③臨近臟器感染如肝膿腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎等；④免疫功能低下如年老體弱、糖尿病血糖控制不佳、長期營養(yǎng)不良或合并其他惡性腫瘤等；⑤胃壁膿腫的發(fā)生與進食生冷刺激食物、飲酒等亦有關。本例患者存在胃膿腫的急性起病、腹痛、發(fā)熱癥狀，實驗室檢查存在中性粒細胞百分比升高、CRP升高，胃鏡下見胃底黏液呈黃白色，腫塊內部潰爛，符合胃壁膿腫表現，但病理和免疫組化檢查結果提示為胃間質瘤，可排除胃壁膿腫診斷。因此，病理結合免疫組化檢查對胃間質瘤的診斷和鑒別診斷尤為重要。

總之，胃間質瘤是一組獨立起源于胃壁間質干細胞的腫瘤，具有惡變潛能，早期診斷、治療與患者預后密切相關。隨著內鏡技術的發(fā)展，對于早期明確診斷的胃間質瘤，通過影像學和超聲內鏡證實無淋巴結轉移，可采取內鏡下微創(chuàng)的治療方式，最大程度保留胃功能的完整性，提高患者術后生活質量，因此早期診斷尤為重要。目前病理結合免疫組化檢查是確診胃間質瘤的主要手段。胃間質瘤缺乏特異性臨床癥狀，內鏡下表現易與胃壁膿腫混淆，臨床和病理醫(yī)師需提高警惕，了解疾病特征，避免漏診、誤診。

1 Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7 (6): 507-519.

2 伍小軍，方清靖，盧震海，等. 140 例胃間質瘤的外科治療分析[J]. 中華胃腸外科雜志, 2010, 13 (6): 417-420.

3 劉念，耿小平. 胃腸間質瘤的臨床診療進展[J]. 消化外科, 2006, 5 (4): 291-294.

4 吳晶晶，張聲. 胃腸道小間質瘤的研究進展[J]. 臨床與病理雜志, 2015, 35 (1): 155-159.

5 Corless CL, Heinrich MC. Molecular pathobiology of gastrointestinal stromal sarcomas[J]. Annu Rev Pathol, 2008, 3: 557-586.

6 Stamatakos M, Douzinas E, Stefanaki C, et al. Gastrointestinal stromal tumor[J]. World J Surg Oncol, 2009, 7: 61.

7 Chen CH, Yang CC, Yeh YH, et al. Gastric wall abscess presenting as a submucosal tumor: case report[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57 (7): 959-962.

8 李紅. 胃膿腫1例并文獻復習[J]. 臨床薈萃, 2008, 23 (5): 354.

9 李正安，楊建民，鄭衛(wèi)華，等. 胃壁膿腫一例[J]. 中華消化內鏡雜志, 2006, 23 (6): 473-474.

10 李巍，張金順，沈玲燕，等. 胃鏡活檢后并發(fā)胃壁膿腫一例[J]. 中華消化內鏡雜志, 2010, 27 (5): 266.

11 Dohi O, Dohi M, Inoue K, et al. Endoscopic transgastric drainage of a gastric wall abscess after endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (4): 1119-1122.

(2016-07-18收稿；2016-09-03修回)

Gastric Stromal Tumor Associated with Infection: A Case Report

CUIMingjuan1,RENKeyu1,JINLipeng1,WANGGang2,SONGMingquan1.

1DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,ShandongProvince(266555);2QingdaoHuangdaoDistrictSouthTibetanInstitutesofHealth,Qingdao,ShandongProvince

SONG Mingquan, Email: 18661803506@163.com

Gastrointestinal Stromal Tumors; Diagnosis; Immunohistochemistry; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.015

*本文通信作者，Email: 18661803506@163.com