崔銘娟 任科雨 金立鵬 王 剛 宋明全*

青島大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(266555) 青島市黃島區(qū)藏南衛(wèi)生院2

·病例分析與個案報道·

胃間質(zhì)瘤伴感染1例

崔銘娟1任科雨1金立鵬1王 剛2宋明全1*

青島大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(266555) 青島市黃島區(qū)藏南衛(wèi)生院2

胃腸道間質(zhì)腫瘤； 診斷； 免疫組織化學； 治療

病例：患者男，72歲，因“腹痛10 d，發(fā)熱2 d”于2015年12月31日入院?；颊?0 d前無明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性上腹脹痛，無腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣、氣短，2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.8 ℃，伴寒戰(zhàn)。于我院消化內(nèi)科就診后收治入院。患者既往體健。

患者自發(fā)病以來神志清、精神可，飲食一般，睡眠可，排便減少，小便正常，體質(zhì)量較發(fā)病前無明顯變化。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓104/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，可見3個圓形瘢痕，無壓痛和反跳痛，未觸及異常包塊。肝、脾肋下未觸及、質(zhì)軟、無壓痛，Murphy征陰性。肝、腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/min。未聽及血管雜音?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)發(fā)熱，體溫最高達38.8 ℃，血常規(guī)示白細胞7.54×109/L，中性粒細胞百分比79.71%，C反應蛋白(CRP)51.12 mg/L。胃鏡檢查示胃底黏液湖欠清，黏液呈黃白色，量中等(圖1)，胃底前壁見一大小約6 cm×8 cm的黏膜隆起，頂端見一開口，內(nèi)部見一竇道形成(圖2)，竇道內(nèi)黏膜凹凸不平，覆污濁苔，活檢質(zhì)硬，易出血(圖3)；病理示(胃底)慢性潰瘍，潰瘍下方梭形細胞增生，可見核分裂象，胃腸道間質(zhì)瘤可能性大，建議行免疫組化進一步明確。Hp(-)?；颊咚燹D(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療，術(shù)中全胃切除標本1件，小彎長20 cm，大彎長26 cm，距下切緣14 cm，緊鄰上切緣于胃底小彎側(cè)見一巨大潰瘍型腫物，大小10 cm×8 cm，切面部分區(qū)域呈碎渣樣，部分切面區(qū)域灰白、質(zhì)韌，侵及漿膜，網(wǎng)膜組織大小25 cm×10 cm，未捫及明顯質(zhì)硬區(qū)，另見小網(wǎng)膜組織，大小10 cm×7 cm，未捫及明顯質(zhì)硬區(qū)。術(shù)后病理示(胃)胃腸

圖1 胃鏡示胃底黏液渾濁，呈黃白色

圖2 胃底前壁見巨大黏膜隆起，頂端見一開口，內(nèi)部見一竇道形成

圖3 竇道內(nèi)黏膜凹凸不平，覆污濁苔，活檢質(zhì)硬，易出血

道間質(zhì)瘤伴壞死和表面潰瘍形成，核分裂象約5～10個/10HPF，腫瘤侵及漿膜(Fletcher分級屬于高危)，未累及上、下手術(shù)切緣，腫物周圍淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0/9)，大、小網(wǎng)膜組織未見轉(zhuǎn)移。免疫組化示CD117(+)、CD34(+)、DOG-1(+)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100部分(+)、p53(+)、Ki-67 陽性率約10%。術(shù)后患者腹痛和發(fā)熱均顯著緩解。出院后半個月內(nèi)隨訪未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適。

討論：胃腸道間質(zhì)瘤的概念于1983 年由Mazur等[1]提出，目前認為其起源于胃內(nèi)有分化潛能的間葉干細胞。胃腸道間質(zhì)瘤以c-kit/PDGFRA基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機制，特征性表達CD117 蛋白，由梭形和(或)上皮樣細胞構(gòu)成，是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于胃、食管、小腸、結(jié)腸、腸系膜等，其中胃間質(zhì)瘤占60%～70%，約占全部胃腫瘤的2%[2-3]。胃間質(zhì)瘤在早期生長緩慢，病灶較小，缺乏特異性癥狀，常于體檢或其他手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。晚期患者可出現(xiàn)腹痛、消化道出血、腹部不適等癥狀，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃內(nèi)腫塊，呈球形或結(jié)節(jié)狀突入胃腔，部分腫瘤表現(xiàn)為茸傘狀或息肉樣隆起，表面光滑或有潰瘍形成[4]。胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡特征與腫瘤生長方式、良惡性程度有關(guān)，良性胃間質(zhì)瘤生長緩慢，多呈黏膜下隆起，邊界清楚，表面黏膜光整，極少數(shù)有潰瘍形成；惡性胃間質(zhì)瘤生長較快，直徑較大，大多數(shù)向腔內(nèi)不規(guī)則突出，常形成深凹潰瘍，但其余黏膜仍完整，與周圍組織邊界清楚。胃間質(zhì)瘤主要通過病理、免疫組化以及基因檢查確診[5-6]。CD117 (+)是胃間質(zhì)瘤確診的重要指標，陽性率可達95%以上，但其并非惟一指標，可與CD34、DOG-1聯(lián)合檢測。本例患者CD117、CD34、DOG-1 表達均呈陽性，結(jié)合患者病理檢查結(jié)果，最終診斷為胃間質(zhì)瘤。

本例患者出現(xiàn)潰瘍伴感染征象，臨床和內(nèi)鏡下表現(xiàn)易與胃壁膿腫混淆。胃壁膿腫由胃部急性化膿性炎癥所致，極為罕見，有學者[7]認為其發(fā)病罕見與胃壁血供豐富和胃酸抗菌作用有關(guān)。胃壁膿腫可分為局限型和彌漫型兩種。局限型胃壁膿腫無特異性表現(xiàn)，主要由某些原因引起局部胃黏膜破壞致使膿腫形成，如治療不及時可發(fā)展為彌漫型，表現(xiàn)為胃壁壞死穿孔、化膿性腹膜炎甚至感染性休克，常有急性起病、上腹劇痛、高熱寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等表現(xiàn)[8-9]。胃膿腫產(chǎn)生的原因可能如下：①胃部本身病變?nèi)缥笣?、糜爛性胃炎、胃間質(zhì)瘤等；②胃壁損傷如異物刺激(牙簽、雞骨、棗核、魚刺等)、胃部術(shù)后(息肉治療術(shù)、內(nèi)鏡下取活檢[10]、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[11]、胃部分切除術(shù)等)；③臨近臟器感染如肝膿腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎等；④免疫功能低下如年老體弱、糖尿病血糖控制不佳、長期營養(yǎng)不良或合并其他惡性腫瘤等；⑤胃壁膿腫的發(fā)生與進食生冷刺激食物、飲酒等亦有關(guān)。本例患者存在胃膿腫的急性起病、腹痛、發(fā)熱癥狀，實驗室檢查存在中性粒細胞百分比升高、CRP升高，胃鏡下見胃底黏液呈黃白色，腫塊內(nèi)部潰爛，符合胃壁膿腫表現(xiàn)，但病理和免疫組化檢查結(jié)果提示為胃間質(zhì)瘤，可排除胃壁膿腫診斷。因此，病理結(jié)合免疫組化檢查對胃間質(zhì)瘤的診斷和鑒別診斷尤為重要。

總之，胃間質(zhì)瘤是一組獨立起源于胃壁間質(zhì)干細胞的腫瘤，具有惡變潛能，早期診斷、治療與患者預后密切相關(guān)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對于早期明確診斷的胃間質(zhì)瘤，通過影像學和超聲內(nèi)鏡證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)的治療方式，最大程度保留胃功能的完整性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此早期診斷尤為重要。目前病理結(jié)合免疫組化檢查是確診胃間質(zhì)瘤的主要手段。胃間質(zhì)瘤缺乏特異性臨床癥狀，內(nèi)鏡下表現(xiàn)易與胃壁膿腫混淆，臨床和病理醫(yī)師需提高警惕，了解疾病特征，避免漏診、誤診。

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(2016-07-18收稿；2016-09-03修回)

Gastric Stromal Tumor Associated with Infection: A Case Report

CUIMingjuan1,RENKeyu1,JINLipeng1,WANGGang2,SONGMingquan1.

1DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,ShandongProvince(266555);2QingdaoHuangdaoDistrictSouthTibetanInstitutesofHealth,Qingdao,ShandongProvince

SONG Mingquan, Email: 18661803506@163.com

Gastrointestinal Stromal Tumors; Diagnosis; Immunohistochemistry; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.015

*本文通信作者，Email: 18661803506@163.com