李粉婷 高欣欣 王 新 謝華紅

第四軍醫(yī)大學西京消化病院(710032)

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的現(xiàn)狀和進展

李粉婷 高欣欣 王 新 謝華紅*

第四軍醫(yī)大學西京消化病院(710032)

賁門失弛緩癥是由食管-胃交界處神經(jīng)肌肉功能障礙所致的一種食管動力障礙的功能性疾病，主要特征為食管缺乏蠕動、食管下括約肌松弛受限。目前治療方法包括肉毒素治療、支架植入、腹腔鏡Heller肌切開術和內(nèi)鏡下球囊擴張術，但這些治療手段存在短期內(nèi)易復發(fā)、損傷較大等不足。隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，新型微創(chuàng)術式經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(POEM)在臨床上得到廣泛應用，亦可用于一些特殊患者，如Ⅲ型賁門失弛緩癥、高齡、小兒、乙狀結腸型賁門失弛緩癥等。本文就POEM治療賁門失弛緩癥的現(xiàn)狀和進展作一綜述。

賁門失弛緩； 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術； 治療； 手術后并發(fā)癥

賁門失弛緩癥是由食管-胃交界處神經(jīng)肌肉功能障礙所致的一種食管動力障礙的功能性疾病，主要特征為食管缺乏蠕動、食管下括約肌松弛受限。目前治療方法包括肉毒素治療、支架植入、腹腔鏡下Heller肌切開術(laparoscopic Heller myotomy, LHM)以及內(nèi)鏡下球囊擴張術，但這些治療手段存在易復發(fā)、損傷較大等不足。近來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)在臨床上備受關注。本文就POEM治療賁門失弛緩癥的現(xiàn)狀和進展作一綜述。

一、賁門失弛緩癥概述

賁門失弛緩癥臨床主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難、燒心、反流或嘔吐、非心源性胸痛等[1]。對于賁門失弛緩癥患者，大多數(shù)治療主要為緩解臨床癥狀。肉毒桿菌毒素注射可阻斷神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，緩解癥狀，但多數(shù)患者在12個月內(nèi)復發(fā)或需再次治療。該方法由于給藥劑量較少，并不引起廣泛肌麻痹，因此多用于老年或手術風險較高的患者[1]。Campos等[2]進行的meta分析表明，球囊擴張可使賁門失弛緩癥患者食管肌纖維破壞，從而達到緩解臨床癥狀的目的，有效率為54%～91%，但約33%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，食管穿孔率可高達16%[3]，遠期療效顯示僅40%的患者可獲得5年緩解期[4]。支架植入術治療賁門失弛緩癥的有效率為83.3%，但支架移位的發(fā)生率為5.3%，胸痛的發(fā)生率為38.7%[5]。LHM可通過分離食管下括約肌的環(huán)行肌纖維達到治療效果，其有效率為88%～95%，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，對于Ⅱ型賁門失弛緩癥患者療效最佳，且優(yōu)于球囊擴張術，常作為一線治療手段[3，6]。隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，新型微創(chuàng)術式POEM在臨床上得到廣泛應用。

二、POEM操作流程

1. 基本流程：所有患者術前均行氣管插管和全身麻醉，胃鏡前端套透明帽，進鏡至距胃食管交界處上方8～10 cm，黏膜下注射0.3%靛胭脂+0.9% NaCl+腎上腺素，T型刀切開2～3 cm，暴露黏膜下層，建立黏膜下隧道至賁門下3 cm，于入口處向下沿隧道縱行切開所有環(huán)形肌束，避免損傷縱行肌束，切開長度不少于10 cm，最后以鈦夾夾閉入口。胃食管交界位置可根據(jù)進鏡深度距門齒的距離進行判斷，若黏膜下腔隙狹小且阻力較高，鏡身通過后出現(xiàn)落空感亦提示已進鏡達胃食管交界處[7]。由于T型刀不具有注射功能，操作過程中需不斷更換刀具、注射針，因此已逐漸被海博刀所取代。

2. 術式改進：Cai等[8]采用海博刀對100例賁門失弛緩癥患者進行內(nèi)鏡下治療，海博刀具有水束分離技術和內(nèi)鏡下電切技術，高壓無針式水束可將黏膜抬起分離，無需頻繁更換手術器械，與常規(guī)切除術相比，可明顯縮短手術時間，該操作在切開內(nèi)側環(huán)形肌束的同時切開了外側縱行肌束，但不增加食管穿孔率。POEM術中黏膜下隧道的建立占據(jù)了手術近一半時間，Liu等[9]改進了術式，省略黏膜下隧道的建立過程，直接進行肌切開。改良后的POEM平均用時僅約30 min，與傳統(tǒng)POEM術式相比，患者術中出血量明顯減少。部分賁門失弛緩癥患者食管黏膜發(fā)生炎癥，質地較脆，POEM最后進行入口關閉時難以采用鈦夾夾閉，Yang等[10]在此情況下采用食管金屬支架對切口進行封閉，避免了食管瘺的發(fā)生和需進一步進行的外科手術處理，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

三、POEM的療效

臨床研究[11-13]顯示，經(jīng)POEM治療后，約89%～100%患者的臨床癥狀可得到緩解。Barbieri等[14]的meta分析亦得出相似結論，認為POEM可有效緩解賁門失弛緩癥患者癥狀，且具有較高的安全性。Teitelbaum等[15]的研究顯示，在POEM術后1年的隨訪中，92%的患者獲得手術成功(Eckardt評分<4)，17%的患者發(fā)生并發(fā)癥，但癥狀較輕，其中15%的患者發(fā)生反流(80%的患者洛杉磯反流性食管炎分級為B級)。Werner等[16]對行POEM的賁門失弛緩癥患者進行了術后2年隨訪，發(fā)現(xiàn)96.3%的患者臨床癥狀得到顯著改善，17.7%的患者出現(xiàn)復發(fā)，進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡和反流現(xiàn)象與手術是否成功無關。晉宏等[17]對POEM治療賁門失弛緩癥術后3年的療效進行評估，發(fā)現(xiàn)患者Eckardt評分、食管下括約肌壓(LESP)、食管下括約肌松弛率與術前相比顯著改善，提示POEM術后短中期療效較好。上述研究表明POEM可作為治療賁門失弛緩癥的有效手段。

四、POEM術后并發(fā)癥

1. 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)：GERD是POEM術后常見并發(fā)癥。研究[7]指出，POEM術后腐蝕性食管炎的發(fā)生率可達6%～40%，食管內(nèi)pH值異常的發(fā)生率為20%～40%。臨床上約4.9%～33%的賁門失弛緩癥患者出現(xiàn)反流癥狀，其中80%具有輕度食管炎癥，僅4.89%的患者需進行抑酸治療，患者服用抑酸制劑后癥狀可明顯好轉。

2. 氣胸：Ren等[18]的研究顯示，POEM術后氣胸的發(fā)生率可達25.2%，氣體量較少時可監(jiān)測血氧飽和度，但若氣體量>30%則需行穿刺。

3. 氣腹：POEM術后氣腹的發(fā)生率約為13%，氣體量較大時需行穿刺治療[12]。

4. 黏膜損傷：POEM術后食管黏膜損傷的發(fā)生率約為2.7%，但大部分患者癥狀較輕[19]。

5. 出血：POEM術后出血的發(fā)生率為0.8%～2.5%，癥狀較輕時可給予對癥支持治療，出血量較大時需輸血，預防術后出血依賴于術中仔細探查和止血[18-20]。

6. 其他：除上述并發(fā)癥外，POEM術后亦可發(fā)生皮下氣腫、肺部感染等并發(fā)癥。不同報道中POEM手術并發(fā)癥的發(fā)生率差異較大，以往認為可能與手術切開長度、深度以及術者操作情況有關。Shiwaku等[21]的研究表明，POEM術后胃食管反流的發(fā)生與術中肌肉切開長度無關，而與食管松弛壓有關。目前尚未見因POEM術后并發(fā)癥導致死亡的報道。

五、POEM與其他術式

1. POEM與LHM：有學者[19,22]對POEM與LHM治療賁門失弛緩癥進行比較，結果顯示LHM與POEM緩解患者臨床癥狀的療效相當，但行POEM的患者生活質量高于行LHM的患者，并且POEM縮短了手術時間，術者可根據(jù)患者的具體狀況選擇食管肌層切開長度。盡管研究表明POEM與LHM在療效、并發(fā)癥等方面并無明顯差異，但研究多為回顧性臨床試驗，且隨訪時間較短。因此，需大樣本量、長時間隨訪的前瞻性臨床試驗進一步驗證。外科手術失敗的患者往往需重新行肌切開術或食管切除術，但臨床獲益甚微。因此Onimaru等[23]進行了一項前瞻性臨床試驗，納入LHM失敗不能行球囊擴張術的賁門失弛緩癥患者，對患者進行POEM，術后隨訪3個月，結果顯示患者術后食管內(nèi)壓力明顯下降[(10.9±4.5) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)對(22.1±6.6) mm Hg]，Eckardt評分顯著降低(1.1±1.3對6.5±1.3)。由此可見，POEM可用于外科手術失敗的賁門失弛緩癥患者的再次治療。

2. POEM與球囊擴張術：球囊擴張術對賁門失弛緩癥有一定療效，有學者[24]將此與POEM進行比較，結果顯示術后3個月兩組患者均獲得明顯臨床緩解，POEM組患者術后Eckardt評分和LESP與球囊擴張術組相比差異無統(tǒng)計學意義，但術后12個月隨訪發(fā)現(xiàn)球囊擴張術組的Eckardt評分和LESP顯著高于POEM組[4.23±2.06對1.18±1.08,P<0.00; (38.27±9.13) mm Hg對(13.42±5.56) mm Hg,P<0.00]。Ling等[25]對球囊擴張術失敗的賁門失弛緩癥患者行POEM，該研究表明除手術時間有所延長，術后患者Eckardt評分、LESP均顯著下降，提示球囊擴張術操作失敗對后續(xù)行POEM無明顯影響。

六、特殊患者行POEM

1. Ⅲ型賁門失弛緩癥患者：Ⅲ型賁門失弛緩癥患者由于遠端食管攣縮，臨床治療效果較差。Pandolfino等[6]指出，對于賁門失弛緩癥患者，球囊擴張術的有效率為70%～90%，LHM有效率為88%～95%，且療效與分型有關：Ⅰ型患者(食管失去蠕動能力但無異常壓力)療效與食管擴張程度呈負相關，有效率為81%；Ⅱ型患者(食管失去蠕動能力且存在異常高壓)療效較好，有效率為96%；Ⅲ型患者(食管失去蠕動能力伴遠端食管痙攣收縮)療效較差，有效率為66%。Kumbhari等[26]對Ⅲ型賁門失弛緩癥患者行LHM或POEM療效的對比研究，結果顯示POEM組有效率高于LHM組(98.8%對80.8%)，POEM較LHM的手術時間明顯縮短(102 min對264 min)，POEM的不良事件發(fā)生率亦較LHM降低(6%對27%)。

2. 年齡≥65歲的賁門失弛緩癥患者：近年一項臨床研究[27]表明，對年齡≥65歲的賁門失弛緩癥患者行POEM安全、有效，該研究對患者進行了為期39個月的術后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術后LESP、Eckardt評分以及食管平均直徑均較術前顯著下降(27.4 mm Hg對9.6 mm Hg； 8.0對1.0； 51.0 mm對30.0 mm)，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3. 小兒賁門失弛緩癥患者：關于小兒賁門失弛緩癥患者施行POEM的報道較少，一項臨床研究[28]顯示，POEM對小兒賁門失弛緩癥患者具有較好的臨床療效，可減輕患兒癥狀，術前和術后Eckardt評分差異顯著(8.3對0.7)，平均LESP亦從術前31.6 mm Hg降至術后12.9 mm Hg，且不良事件發(fā)生率較低。該試驗患兒的年齡為6～17歲，平均13.8歲，平均隨訪時間24.6個月。Li等[29]和Tang等[30]的研究亦得出相似結論，研究表明對小兒賁門失弛緩癥患者施行POEM可有效緩解患兒臨床癥狀，降低LESP以及Eckardt評分。近期Zhang等[31]報道了對1例11個月齡的賁門失弛緩癥患兒實施POEM，該患兒同時伴有重度營養(yǎng)不良、反復肺部感染。手術操作流程與成人相似，但在距胃食管交界處上方5 cm處食管5～6點鐘方向進行黏膜下注射，縱行切開至賁門下1 cm，術后166 d隨訪內(nèi)鏡復查示食管輕度擴張，患兒未再出現(xiàn)反復肺部感染、嘔吐，體質量明顯增加，此報道對年齡較小的賁門失弛緩癥患者的治療有重要的臨床指導價值。

4. 乙狀結腸型賁門失弛緩癥患者：乙狀結腸型賁門失弛緩癥通常被認為是一種進展期狀態(tài)，食管管腔嚴重擴張、扭曲，給治療造成較大困難。目前認為對于乙狀結腸型賁門失弛緩癥患者應優(yōu)先考慮行內(nèi)鏡下肌切開術，其次再考慮行食管切除術。Hu等[32]對32例行POEM的乙狀結腸型賁門失弛緩癥患者進行研究，該研究表明盡管食管嚴重變形使建立黏膜下隧道存在困難，導致手術時間明顯延長，但長達30個月的術后隨訪顯示，96.8%的患者取得了較好療效，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后反流率為25.8%。

七、結語

由于內(nèi)鏡隧道技術的出現(xiàn)，POEM作為一種新型治療賁門失弛緩癥的手段在臨床上廣泛應用。POEM在微創(chuàng)的前提下，顯著縮短了手術時間，有效緩解患者臨床癥狀。對于采用其他方法治療失敗的賁門失弛緩癥患者，實施POEM仍可取得一定療效。并且該術式拓寬了賁門失弛緩癥患者的治療范圍，可用于一些特殊患者，如Ⅲ型賁門失弛緩癥、高齡、小兒、乙狀結腸型賁門失弛緩癥等。

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(2016-04-07收稿；2016-04-21修回)

Current Status and Progress of Peroral Endoscopic Myotomy in Treatment of Achalasia of Cardia

LIFenting,GAOXinxin,WANGXin,XIEHuahong.

DepartmentofDigestiveDiseases,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xian(710032)

XIE Huahong, Email: fangfang1@fmmu.edu.cn

Achalasia of cardia caused by neuromuscular dysfunction at esophagus-stomach junction is a functional disease of esophageal dynamic dysfunction. It is characterized by absence of peristalsis of esophageal body and failure of the lower esophageal sphincter to relax. The methods of therapy include botulinum toxin injection, stent placement, laparoscopic Heller myotomy and balloon dilatation. However, these methods have some shortages, such as easy to recur, causing larger trauma, etc.. With the development of technology of endoscopy, a new method peroral endoscopic myotomy (POEM) is widely used in clinical practice, and it can used in some special patients such as Ⅲ type achalasia, pediatric and elderly patients, as well as sigmoid-type achalasia. This article reviewed the current status and progress of POEM in treatment of achalasia of cardia.

Achalasia of Cardia; Peroral Endoscopic Myotomy; Therapy; Postoperative Complications

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.013

*本文通信作者，Email: fangfang1@fmmu.edu.cn