陳 昊 萬 萍 任玉萍 白愛平

南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科(330006)

胃腸道疾病營養(yǎng)支持的研究進展*

陳 昊#萬 萍 任玉萍 白愛平&

南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科(330006)

胃腸道疾病患者易出現營養(yǎng)不良，對于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者應及時給予營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持可分為腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。隨著營養(yǎng)支持的廣泛應用，其在胃腸道疾病中的作用越來越受到關注。營養(yǎng)支持不僅可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且能在一定程度上緩解臨床癥狀，改善患者預后，已成為胃腸道疾病極其重要的治療手段之一。本文就胃腸道疾病營養(yǎng)支持的研究進展作一綜述。

營養(yǎng)支持； 腸道營養(yǎng)； 胃腸外營養(yǎng)； 胃腸疾??； 治療

20世紀60年代末，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)和腸內營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)相繼應用于臨床并取得明顯效果，積極、正確的營養(yǎng)支持可促進生物合成、增強機體免疫、加速創(chuàng)面愈合。近年來，PN和EN在營養(yǎng)制劑、輸液方法、代謝理論等方面都發(fā)生了很大的變化。胃腸道疾病患者易出現營養(yǎng)不良，對于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者應及時給予營養(yǎng)支持。隨著營養(yǎng)支持的廣泛應用，其在胃腸道疾病中的作用越來越受到關注。營養(yǎng)支持不僅可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且能在一定程度上緩解臨床癥狀，改善患者預后，已成為胃腸道疾病極其重要的治療手段之一。本文就胃腸道疾病營養(yǎng)支持的研究進展作一綜述。

一、營養(yǎng)支持的分類

1. EN：EN是指通過經口攝食或從鼻胃管、胃造瘺或空腸造瘺管中注入營養(yǎng)物質來給予營養(yǎng)支持的方法，根據配方不同，可分為要素膳和聚合物性膳。要素膳由單體物質組成，如氨基酸、單一碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質，特點為營養(yǎng)全面、成分明確、不含乳糖、無需消化即可全面吸收利用，適用于消化吸收功能較弱的患者，但因含有氨基酸或短肽而導致口感不佳。臨床常用的要素膳代表性制劑為佳瑞寶TM氨基酸配方粉(國產)和Vivonex HN(美國進口)。聚合物性膳則含有完整蛋白質、中鏈脂肪酸、碳水化合物、纖維素等成分，相對價廉，口感更好，易為患者所接受，適用于消化吸收功能較好的患者。臨床常用的聚合物性膳代表性制劑為能全素?整蛋白型腸內營養(yǎng)劑(粉劑)。一項納入EN用于活動期克羅恩病(Crohn’s disease, CD)患者誘導緩解治療隨機對照試驗的meta分析顯示，配方不同并不影響EN的治療效果[1]。

只要患者胃腸道有功能且安全，均可使用EN。其適應證主要包括吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷、消化道瘺、短腸綜合征、急性胰腺炎、高代謝疾病、預防和糾正圍手術期營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病等，而禁忌證主要包括麻痹性或機械性腸梗阻、活動性消化道出血和休克。EN可進一步分為單一腸內營養(yǎng)(exclusive enteral nutrition, EEN)和部分腸內營養(yǎng)(partial enteral nutrition, PEN)，EEN指營養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食，適用于無法進食的患者，PEN則指在進食的同時進行EN。

EN成分對胃腸道損傷有一定保護作用，如其配方中的維生素D能上調緊密連接蛋白表達、加強上皮細胞對損傷的抵抗能力、抑制炎癥反應、保護腸黏膜屏障[2]。對于某些胃腸道疾病的治療，EN優(yōu)于PN。有研究[3]發(fā)現對于全胃切除術后胃癌患者，早期EN與全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)相比有更好的耐受性和安全性，可迅速改善低白蛋白血癥，顯著減少住院天數，降低住院費用。然而，并非EN配方中的所有營養(yǎng)成分均對患者有治療作用。一項納入69例接受腹部放射治療患者的隨機雙盲安慰劑對照試驗表明，口服谷氨酰胺對慢性放射性腸炎的發(fā)生并無預防作用[4]。

2. PN：PN是指通過靜脈供應患者的營養(yǎng)需求，包括足夠的熱量、氨基酸、電解質、微量元素等，使患者在進食受限的情況下仍能滿足營養(yǎng)需求。TPN又稱腸道休息療法，可減輕食物對病變黏膜的損傷和激惹作用，有利于黏膜愈合和再生，同時停止攝食還可降低胃腸道和胰腺分泌，減少腸道細菌數量。臨床常用PN制劑包括凡命?復方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ，適用于不能經口或經腸補充營養(yǎng)者，禁忌證為肝功能嚴重損害合并腎功能衰竭)和愛欣森?復方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ，可改善圍手術期患者的營養(yǎng)狀態(tài)，缺點為輸液速度過快易產生惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應)。

PN的適用范圍通常為不能耐受EN或存在禁忌證者，特別是對于圍手術期患者而言。研究[5]發(fā)現予骨髓移植患者含谷氨酰胺的TPN可有效縮短黏膜炎癥持續(xù)時間?？梢奝N的臨床療效不亞于EN。

二、胃腸道疾病與營養(yǎng)支持

1. 炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)與營養(yǎng)支持：IBD是一組病因未明且反復發(fā)作的腸道慢性非特異性炎癥性疾病，包括CD和潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis, UC)，營養(yǎng)不良是IBD患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達85%[6]，也是造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因。由于病變主要累及小腸，CD患者合并營養(yǎng)不良較UC患者更為普遍，尤其是活動期CD患者[7]。印度一項研究[8]顯示，CD患者營養(yǎng)不良總體檢出率為52.6%，其中緩解期和活動期患者分別為38.9%和82.8%。營養(yǎng)不良最常見的表現形式是蛋白質能量型營養(yǎng)不良，微量元素缺乏在IBD患者中亦十分常見，病史漫長者尤為明顯[7，9]。

我國2013年IBD營養(yǎng)支持治療專家共識指出，營養(yǎng)支持治療不僅能改善IBD患者的營養(yǎng)狀況，提高生活質量，還能誘導和維持CD緩解；營養(yǎng)途徑首選EN，PN推薦用于存在EN使用禁忌或EN無法達到能量需求目標量的患者[10]。共識推薦還包括：①對于兒童和青少年活動期CD患者，誘導緩解首選EN；②對于生長發(fā)育遲緩或停滯的CD患兒，推薦以EN維持緩解；③不推薦使用EN誘導或維持UC緩解。澳大利亞一項研究[11]評價了EEN聚合物性膳治療兒童和青少年CD患者(n=27)的可行性和有效性，發(fā)現80%新近診斷的CD患者和58%病程較長的CD患者獲得緩解；4例患者以EEN維持治療，在平均15.2個月的隨訪期內未見復發(fā)。

營養(yǎng)支持用于誘導活動期CD緩解時推薦采用EEN。一項隨機對照研究[12]證實在活動期CD患兒中，EEN要素膳的誘導緩解率顯著高于PEN(42%對15%,P=0.035)，兒科CD活動指數(PCDAI)的降幅亦大于PEN(P=0.005)，表明EEN能更有效地抑制活動性炎癥。兒童和青少年患者推薦療程為6～12周，成人為4～6周[10]。以EN維持CD緩解時，選用EEN或PEN均可，因為兩者效果無明顯差異，EEN的缺陷主要在于管飼影響日間活動以及患者對長期禁食的抗拒；為提高患者依從性，可行的方法是采用PEN維持緩解，病情活動時再轉為EEN[13-14]。

IBD患者營養(yǎng)支持治療的能量需求為[10]：①緩解期成人IBD患者每日能量需求總量與一般人群相似，可按25～30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)給予；活動期IBD患者能量需求增加，較緩解期高約8%～10%。②兒童和青少年IBD患者處于生長發(fā)育期，推薦的每日能量供應為正常兒童和青少年的110%～120%。合理膳食、補充微量元素、鈣、維生素D、益生菌等有利于病情緩解及其維持。一般情況下，在兒童和青少年CD患者中，營養(yǎng)支持治療無需聯合藥物治療，但在出現并發(fā)癥如活動性炎癥造成的完全性梗阻時，需聯合藥物治療(如激素)誘導緩解。

2. 胃腸道腫瘤與營養(yǎng)支持：惡性腫瘤患者多伴有營養(yǎng)不良，較多患者在診斷時已出現體質量下降，尤其是上消化道惡性腫瘤患者[15-16]。胃腸道惡性腫瘤患者可有惡心嘔吐、食欲減退、吞咽困難、腹痛等各種消化道癥狀并存在吸收障礙，這些都會影響營養(yǎng)物質的攝入和吸收，同時降低患者生活質量[16]，故需及時進行營養(yǎng)支持。近年有學者指出，對于胃腸道瘺這一食管和胃癌術后嚴重并發(fā)癥，術后預防顯然比治療更為重要，而預防的關鍵之一就是圍手術期營養(yǎng)支持[17]。適當的EN或PN有助于延長胃腸道惡性腫瘤患者的生存期，改善生活質量，臨床上應盡早用于圍手術期患者，時間以1周為宜。一項納入305例胃腸道惡性腫瘤患者(體質量減輕>10%)的隨機對照試驗顯示，術前口服配方營養(yǎng)液以及術前口服聯合術后EN者，術后感染率(13.7%和15.8% 對30.4%)和住院天數(11.6 d和12.2 d對14.0 d)顯著低于和短于不予圍手術期營養(yǎng)支持者[18]。另一項關于早期EN對胃癌根治性切除術后患者預后影響的隨機對照試驗發(fā)現，接受術后早期EN的患者，其預后、免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)均顯著改善，術后發(fā)熱時間、腸道功能恢復時間、肛門排氣時間和住院天數均優(yōu)于接受術后PN的患者[19]。此外，對于胃癌術后患者，早期EN對于低白蛋白血癥的改善和體質量的恢復亦優(yōu)于PN[3]。

3. 慢性放射性腸炎與營養(yǎng)支持：慢性放射性腸炎是指放射治療引起的腸道閉塞性動脈內膜炎和表面上皮細胞廣泛減少，疾病發(fā)展往往需數月甚至數年[20]。高達90%接受盆腔放射治療的患者會出現長期排便習慣改變，而這些癥狀會對20%～30%患者的生活質量產生中至重度影響[21-22]，被認為是導致營養(yǎng)不良的重要原因。有研究[23]顯示，在156例因放射性腸炎并發(fā)癥接受手術治療的患者中，半數以上存在營養(yǎng)不良。對出現營養(yǎng)不良但尚無手術指征的患者可予EN，PN則被建議用于不能單用口服營養(yǎng)控制的患者。嚴重慢性放射性腸炎患者應選擇TPN，因其可在供給充分能量的同時使胃腸道得到休息，促進損傷黏膜愈合，在部分患者中還可促進內瘺自行閉合[24]。

腸梗阻是慢性放射性腸炎最常見的表現形式，手術為其首選治療方法，患者術前和術后均可給予EN。術前給予EN可有效降低圍手術期并發(fā)癥和造口瘺發(fā)生率，EEN和PEN的效果均優(yōu)于TPN，因此如患者可以耐受，應盡量選擇EN，完全性腸梗阻患者應嘗試恢復腸道的部分連續(xù)性以期可實施PEN；術后給予EN可避免腸衰竭發(fā)生[25-26]。一些患者因多次手術造成短腸綜合征甚至腸衰竭，有學者提出家庭腸外營養(yǎng)(home parenteral nutrition, HPN)和腸道休息亦可作為慢性放射性腸炎合并腸梗阻的一線治療方法[27-28]。

三、營養(yǎng)支持的安全性

營養(yǎng)支持可長期用于臨床營養(yǎng)不良患者，但也存在相關安全隱患——并發(fā)癥和不良反應。EN相對較為安全，即使發(fā)生不良反應亦較輕微，如在鼻胃管插入時可出現惡心嘔吐，但通常很快即自行消失。從患者角度而言，EN最嚴重的障礙是對額外飲食的限制[29]。腹瀉是EN的嚴重并發(fā)癥，有研究顯示補充膳食纖維能有效預防腹瀉發(fā)生[29]。PN的實施途徑是經中心靜脈插管，因此其并發(fā)癥相對較多且較嚴重，四大主要風險為感染、肝衰竭、代謝紊亂和靜脈血栓形成，此外長期PN還可能導致骨代謝病、維生素、微量元素、酸堿和水電解質紊亂以及糖穩(wěn)態(tài)異常、腎功能損害等并發(fā)癥[30-32]。長期PN的另一重要并發(fā)癥是膽汁淤積，新近有研究[33]探討了PN(≥14 d)相關膽汁淤積在新生兒中的發(fā)生情況，結果顯示其發(fā)生率為39%，主要危險因素為TPN持續(xù)時間。因此，臨床工作中需密切監(jiān)測PN并發(fā)癥并做到及時處理。

四、結語

目前營養(yǎng)支持已越來越多地應用于胃腸道疾病的治療，效果良好，安全性高。胃腸道疾病實施營養(yǎng)支持時需注意的問題包括：①應做好患者的營養(yǎng)風險篩查，因為不是所有胃腸道疾病患者都必須進行營養(yǎng)干預，如不存在營養(yǎng)不良和(或)營養(yǎng)不良風險，營養(yǎng)支持尤其是長期PN可能會增加并發(fā)癥發(fā)生風險。②長期營養(yǎng)支持易導致并發(fā)癥，臨床上需密切觀察，如常規(guī)評估并密切監(jiān)測肝、腎功能等指標，以及時發(fā)現營養(yǎng)支持的不良反應。胃腸道疾病病種不一，特異性營養(yǎng)評估方法不盡相同，目前對此尚無定論，亦有待進一步研究。營養(yǎng)支持要安全、可靠地用于胃腸道疾病的臨床治療，仍需依靠廣大醫(yī)學工作者的不懈努力。

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(2016-04-25收稿；2016-06-29修回)

Advances in Study on Nutritional Support of Gastrointestinal Diseases

CHENHao,WANPing,RENYuping,BAIAiping.

DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang(330006)

BAI Aiping, Email: baiap@163.com

Patients with gastrointestinal diseases are more likely to exhibit malnutrition. Nutritional support is needed for those who are with malnutrition or at risk. Nutritional support can be categorized into enteral nutrition and parenteral nutrition. With the widely application of nutritional support, more and more attention has been paid on its role in gastrointestinal diseases. It not only can improve the nutritional status, but also can alleviate the clinical symptoms to some extent and improve prognosis, which makes it a kind of extremely important treatment modality for gastrointestinal diseases. In this article, the advances in study on nutritional support of gastrointestinal diseases were reviewed.

Nutritional Support; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition; Gastrointestinal Diseases; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.012

國家自然科學基金(81270472, 81070310, 81470828)；江西省自然科學基金(20142BAB205048)

#Email: 15179132576@163.com

&本文通信作者，Email: baiap@163.com