郭 剛，吳先正，蘇立杰

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急診BNP和乳酸檢測對急性心肌梗死病人病情及預后評估的價值

郭 剛1，吳先正1，蘇立杰2

目的 探討急診檢測B型鈉尿肽(BNP)和乳酸對接受急診介入治療的急性心肌梗死病人病情及預后評估的價值。方法 收集上海市某三級甲等醫(yī)院2013年1月—2015年1月就診的急性心肌梗死并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術的病人130例，收集病人急診就診和首次住院的臨床資料以及實驗室檢查數(shù)據(jù)，按照急診BNP水平分為BNP正常組(BNP<100 pg/mL，50例)和BNP升高組(BNP≥100 pg/mL，80例)，觀察隨訪1年內病人心血管事件、再入院、死亡發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計分析。結果 BNP正常組和BNP升高組比較：兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)的構成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組病人胸痛發(fā)作到急診就診的時間、急診乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、多支冠脈病變比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術期間輔助臨時起搏比例、心衰/心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。1年隨訪中，兩組病人心源性死亡率、心臟事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，再入院率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。死亡組和存活組比較：兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)的構成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )，兩組病人胸痛發(fā)作到急診就診時間、急診BNP、乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、手術中冠脈病變情況、手術期間輔助臨時起搏比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，首次住院期間心衰/心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。Logistic回歸分析顯示：BNP升高、乳酸升高、手術期間使用臨時起搏是急性心肌梗死病人1年內死亡的危險因素。結論 急診檢測BNP和乳酸對急性心肌梗死病人病情及預后評估有較好的臨床價值。

急性心肌梗死；B型鈉尿肽；乳酸；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，危及生命。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是一種心血管肽類激素，主要來源于心室，是心功能紊亂時敏感和特異的檢測指標。乳酸(lactic acid，LA)作為反映機體內部組織器官氧供求關系的標志，是急危重癥病人病情監(jiān)測、判斷預后的一項重要檢測項目。本研究旨在探討急診檢測BNP和乳酸對急性心肌梗死病人病情及預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2015年1月上海市某三甲綜合性醫(yī)院急診就診，首次診斷為急性心肌梗死并行急診冠狀動脈造影的病人130例，病人就診時的一般資料詳見表1。

表1 130例急性心肌梗死病人一般資料

1.2 入選標準 符合急性心肌梗死診斷標準[包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]：①缺血性胸痛的臨床癥狀；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清標記物升高。具備2條即可診斷。明確診斷心肌梗死病人同時接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。首次住院發(fā)生心律失常：頻發(fā)房性/室性/交界性早搏、室上性心動過速(陣發(fā)性室上速、房顫、房撲、交界性心動過速)、室性心動過速/室顫/室撲。

1.3 方法 收集病人就診時的基本資料(性別、年齡、胸痛發(fā)作到就診的時間、合并的基礎疾病)、臨床資料[介入手術時冠脈病變情況(單支或多支)，是否輔助臨時起搏治療，首次住院天數(shù)，首次住院期間是否合并心衰或心律失常]、急診的實驗室數(shù)據(jù)[BNP、肌鈣蛋白(cTnI)、乳酸]。按照急診的BNP水平分為BNP正常組(BNP<100 pg/mL)和BNP升高組(BNP≥100 pg/mL)，血漿乳酸濃度≥1.5 mmol/L為乳酸升高。隨訪1年內病人病情情況(心血管事件發(fā)生率、再入院率、死亡率)并進行統(tǒng)計分析。心血管事件：隨訪1年期間因心源性原因就診(1次或多次)，診斷急性心衰、心律失常，經(jīng)治療好轉，不包括死亡病例。再入院：出院后因心源性原因再入院(1次或多次)。死亡：心源性因素導致死亡。

2 結 果

2.1 BNP正常組和BNP升高組病人一般資料比較 兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組病人胸痛發(fā)作至急診就診的時間、急診乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、多支冠脈病變比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術期間輔助臨時起搏的比例、首次住院期間心衰/心律失常的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1年隨訪中，兩組病人心源性死亡率、心臟事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，再入院率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 BNP正常組和BNP升高組一般資料比較

2.2 死亡組和存活組一般資料比較 按照1年內隨訪情況，將130例病人分為死亡組(31例)和存活組(80例)，比較兩組病人的臨床基線資料、首次治療的臨床情況。兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組病人胸痛發(fā)作到急診就診的時間、急診BNP、乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、手術中冠脈病變情況、手術期間輔助臨時起搏比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，首次住院期間心衰/心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。詳見表3。

表3 死亡組和存活組一般資料比較

2.3 Logistic回歸分析 以1年內預后(死亡)為應變量，BNP(正常/升高)、乳酸(正常/升高)、冠脈病變(單支/多支)、臨時起搏(是/否)為自變量，進行Logistic回歸，納入Logistic模型的因素有BNP(正常/升高)、乳酸(正常/升高)、臨時起搏，得到判斷死亡危險度的函數(shù)為：1年內預后(死亡)=-6.509-1.450(臨時起搏)+3.446(BNP升高)+1.708(乳酸升高)，采用ROC曲線判斷該函數(shù)模型的診斷價值，曲線下面積=0.855，診斷效能中等。詳見表4、圖1。

圖1 基于Logistic回歸模型的ROC曲線

3 討 論

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧而致的心肌壞死，急性心肌梗死后左室重構在AMI后的早期階段伴隨著內源性神經(jīng)內分泌因素的參與和調節(jié)就已經(jīng)開始發(fā)生[1]。BNP可以由心肌缺血、缺氧、頓抑、冬眠引起的心房和心室擴張等多種因素刺激心肌細胞分泌[2]，血漿 BNP 對急性心肌缺血有很強的敏感性，BNP血漿濃度在AMI急性期常呈動態(tài)變化，故血漿BNP水平在AMI診治和預后中的作用也開始受到關注。血漿BNP水平與心肌梗死的部位、心肌壞死數(shù)量、左室功能受損情況及梗死后心室重構程度等因素相關。左心室容量負荷以及室壁張力的增加是引起B(yǎng)NP分泌的主要因素，其分泌的水平與左室收縮功能障礙的程度、冠狀動脈的病變程度以及心力衰竭的嚴重程度有關[3]。本研究中，BNP升高組和BNP正常組比較，冠脈多支病變的比例高，胸痛發(fā)作至急診就診的時間長，肌鈣蛋白水平高，住院時間長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明BNP升高組病人心肌缺血程度嚴重，心功能受損程度重，病情較重。

研究證明[4-8]：在急性心肌梗死病人中，急性期、亞急性期血漿BNP水平的增高程度，與AMI后病人致死性心臟事件、嚴重心血管并發(fā)癥的發(fā)生率以及高再住院率呈正相關。本研究中，兩組病人性別、年齡以及基礎疾病的構成(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙)差異無統(tǒng)計學意義，經(jīng)1年隨訪，兩組病人心臟原因死亡率和心血管事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，BNP升高組高于BNP正常組，提示急性心肌梗死病人BNP升高是急性心肌梗死病人不良預后的危險因子。兩組病人再入院的比例差異無統(tǒng)計學意義，可能與該研究樣本量有關。

本研究中，按照病人預后分為死亡組和存活組，探討急性心肌梗死預后相關的危險因素。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組病人性別、年齡和基礎疾病構成差異無統(tǒng)計學意義，死亡組病人胸痛發(fā)作至急診就診的時間和住院天數(shù)較長，急診實驗室指標乳酸、肌鈣蛋白、BNP水平均較高，冠脈多支病變和手術期間輔助臨床起搏的比例較高。依據(jù)該統(tǒng)計結果，進行Logistic回歸分析，提示BNP升高、乳酸升高、輔助臨時起搏是急性心肌梗死病人1年內死亡的危險因素，ROC曲線判斷Logistic回歸模型的診斷價值，曲線下面積=0.855，診斷效能中等。

BNP在急性心肌梗死病人近期和遠期預后中的預測價值已經(jīng)得到越來越多研究的證實，而乳酸作為危重病病人預后不佳的預測因子，也得到越來越多研究的證實[9]。近來國外有研究證實：乳酸水平升高是急性心肌梗死病人危險分層的重要依據(jù)，也是急性心肌梗死病人近期不良預后的危險因子[10-13]。國內也有研究報道[14-17]，乳酸測定對心肌梗死病人病情嚴重程度及預后評估具有前瞻性意義，這些研究主要限于對急性心肌梗死病人近期預后的評估，長期隨訪研究尚未見報道。該研究隨訪1年，提示BNP升高、乳酸升高、輔助臨時起搏是急性心肌梗死病人1年內死亡的危險因素。但目前對于乳酸水平升高多少預示著急性心肌梗死病人預后不佳，國內外文獻報道尚不一致，仍需要進一步大規(guī)模臨床研究予以證實。

AMI病人引起LA 增高的因素主要有以下幾方面：①正常心肌的代謝需攝取冠狀動脈65%～75% 的氧，AMI時，相應冠狀動脈灌流明顯減少，無氧代謝明顯增加，LA 生成增加；②AMI病人出現(xiàn)心衰時，心輸出量減少，組織灌注下降，無氧代謝增加，促進LA 生成；③AMI伴有低血壓病人，腎血流量減少導致清除LA 能力下降。

綜上所述，急診BNP和血乳酸水平測定對心肌梗死病人病情的嚴重程度及預后評估具有前瞻性意義。

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(本文編輯郭懷印)

1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院(上海 200065)；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院

蘇立杰，E-mail：sulijie12345678@163.com

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.022

1672-1349(2017)01-0076-04

2016-08-15)

引用信息：郭剛，吳先正，蘇立杰.急診BNP和乳酸檢測對急性心肌梗死病人病情及預后評估的價值[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(1)：76-79.