蘆 波，周訓(xùn)杰，符德玉，韓亞楠，桂明泰，姚 磊，李建華，龍 敏

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·臨床醫(yī)學(xué)論著·

腹型肥胖高血壓中醫(yī)證候特點及與靶器官損害的相關(guān)性分析※

蘆 波，周訓(xùn)杰，符德玉，韓亞楠，桂明泰，姚 磊，李建華，龍 敏

目的 探索腹型肥胖高血壓病人中醫(yī)證型分布特點，并分析“痰瘀”病理因素與腹型肥胖高血壓相關(guān)性，為中西醫(yī)結(jié)合有效控制肥胖高血壓及防治靶器官損害提供一定的依據(jù)。方法 采用橫斷面流行病學(xué)調(diào)查方法，共納入上海地區(qū)227例腹型肥胖高血壓病人，采集一般資料、中醫(yī)癥狀、糖脂代謝、早期腎臟損害指標(biāo)、心臟超聲等，結(jié)合四診進(jìn)行中醫(yī)辨證，按有無痰瘀兼夾證進(jìn)行比較，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 腹型肥胖高血壓病人中肝火亢盛證76例(33.5%)，陰虛陽亢證42例(18.5%)，痰濕壅盛證84例(37.0%)，陰陽兩虛證23例(11.0%)，兼有痰瘀互結(jié)證共106例(46.7%)。痰瘀互結(jié)組較非痰瘀互結(jié)組室間隔厚度、左室收縮末內(nèi)徑和左室重量指數(shù)(LVMI)顯著升高(P<0.05)，痰瘀互結(jié)組較非痰瘀互結(jié)組合并癥數(shù)目、合并冠心病比例(59.4% vs 43.8%)、糖化血紅蛋白、胱抑素C、尿微量白蛋白(MA)/肌酐(Cr)和尿MA顯著增加(P<0.05)。結(jié)論 上海地區(qū)腹型肥胖高血壓的中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)證居多；痰瘀互結(jié)證易發(fā)生左室肥厚，且冠心病患病率和早期腎損害指標(biāo)更高。

原發(fā)性高血壓；腹型肥胖；中醫(yī)證型；痰瘀互結(jié)；靶器官損害；眩暈

原發(fā)性高血壓易導(dǎo)致心、腦、腎及視網(wǎng)膜等靶器官損害，已成為嚴(yán)重影響社會生產(chǎn)力的重大慢性疾病。我國高血壓患病率29.6%，病人已達(dá)3億[1]，男性和女性腹型肥胖高血壓患病率分別約為78%和80%[2]，均明顯高于非腹型肥胖者?；貧w分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)肥胖是高血壓靶器官損害[左室肥厚(LVH)和微量白蛋白尿(MAU)]的重要預(yù)測因子[3]。肥胖和高血壓并存時，由于病人體脂及胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)功能亢進(jìn)因素的存在[4]，使其有血壓控制率更低、靶器官損害發(fā)生率更高的特點，故本研究通過分析此類人群的中醫(yī)證型分布及主要證候特點，研究“痰瘀”病理因素與腹型肥胖高血壓及其靶器官損害的相關(guān)性，為臨床有效控制血壓及防治靶器官損害提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 所有病例來源于2015年5月—2016年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科高血壓?？崎T診及住院病人227例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP≤90 mmHg為單純性收縮期高血壓。病人既往有高血壓史，目前正在用降壓藥物。

1.2.1.2 腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]腰圍：男性>90 cm，女性>85 cm，診斷為腹型肥胖。

1.2.1.3 左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn) 左室肥厚定義為左心室重量指數(shù)(LVMI)[7]：男≥51 g/m2.7，女≥47 g/m2.7。

1.2.2 中醫(yī)證候及辨證標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病的中醫(yī)證型診斷根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]以及2008年版《高血壓病中醫(yī)診療方案(初稿)》[9]制定的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。①肝火亢盛證，主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。①陰虛陽亢證，主癥：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥：心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。③痰濕壅盛證，主癥：眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎；次癥：心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔膩、脈滑。④陰陽兩虛證，主癥：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、畏寒肢冷；次癥：耳鳴、心悸、氣短、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。⑤瘀血阻絡(luò)證，主癥：眩暈，頭部刺痛；次癥：刺痛、痛有定處、拒按，脈絡(luò)瘀血(諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗，肌表赤縷，或腹部青筋外露)，手足麻木，舌質(zhì)紅，或暗紅，或紫暗，或有瘀點或瘀斑，脈象澀，或結(jié)代，或沉弦，或弦遲。主癥至少具備一項，次癥具備兩項及兩項以上者，并結(jié)合病人舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述原發(fā)性高血壓及腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18歲～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能配合完成臨床資料采集者。②確診為繼發(fā)性高血壓，如腎實質(zhì)性高血壓，腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、主動脈狹窄等及服用麻黃堿等藥物引起的高血壓。③確診為繼發(fā)性肥胖者，如庫欣綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、下丘腦性肥胖等，服用藥物(如糖皮質(zhì)激素等)引起的肥胖。④合并有心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重原發(fā)疾病。⑤18歲以下或80歲以上病人，妊娠或哺乳期婦女。

1.5 觀察項目 包括一般資料、生化相關(guān)指標(biāo)、心臟彩超及中醫(yī)臨床癥狀等。

1.6 研究方法 采用國際通用標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，對腹型肥胖高血壓病人中醫(yī)癥狀及相關(guān)危險因素進(jìn)行臨床調(diào)查研究，并根據(jù)病人有無痰瘀互結(jié)證型將其分為兩組，進(jìn)行比較研究。

1.6.1 中醫(yī)癥狀記錄 調(diào)查人員采用一對一問診形式，根據(jù)《癥狀體征分級量化表》的相關(guān)癥狀，詳細(xì)詢問并記錄。

1.6.2 生化指標(biāo)檢測 采集晨起空腹肘靜脈血約10 mL和清晨第1次尿液10 mL，送岳陽醫(yī)院生化實驗室和中心實驗室檢測相關(guān)指標(biāo)。胰島素抵抗指數(shù)(HOME-IR)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5；總膽固醇(TC)(高TC定義為≥5.18 mmol/L)、三酰甘油(TG)(高TG定義為≥1.70 mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(低HDL-C定義為<1.04 mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(高LDL-C定義為≥3.37 mmol/L)。

1.6.3 體檢指標(biāo)測定 與問卷同步測定血壓、身高、體重。

1.6.4 心臟超聲指標(biāo)計算公式 LVMI計算[10]采用Devereux的心室重量校正公式：左心室心肌重量(LVM)=0.80×1.04[(IVST+LVEDD+PWT)3-LVEDD3]+0.60，LVMI=LVM/身高2.7，左房內(nèi)徑指數(shù)(LADI)=LAD/體表面積，體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。

2 結(jié) 果

2.1 腹型肥胖高血壓中醫(yī)證型分布特點 腹型肥胖高血壓病人中肝火亢盛證76例(33.5%)，陰虛陽亢證42例(18.5%)，痰濕壅盛證84例(37.0%)，陰陽兩虛證23例(11.0%)，兼有痰瘀互結(jié)證106例(46.7%)，非痰瘀互結(jié)證121例(53.3%)。詳見表1。

表1 腹型肥胖高血壓中醫(yī)證型構(gòu)成

2.2 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組合并癥比較 痰瘀互結(jié)組合并證數(shù)目高于非痰瘀互結(jié)組(Z=-2.550，P=0.011)。詳見表2。

表2 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組合并癥比較 例(%)

痰瘀互結(jié)組合并冠心病的比例高于非痰瘀互結(jié)組(χ2=5.526，P=0.019)。詳見表3。

表3 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組合并癥比較 例(%)

2.3 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組糖脂代謝指標(biāo)比較 兩組間空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIN)和胰島素抵抗指數(shù)(HOME-IR)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，痰瘀互結(jié)組糖化血紅蛋白(HbA1c)高于非痰瘀互結(jié)組(Z=-2.061，P=0.039)。兩組間脂代謝異常率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4、表5。

表4 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組糖代謝指標(biāo)比較(M，min，max)

表5 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組血脂異常率比較 例(%)

2.4 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組腎臟相關(guān)指標(biāo)比較 痰瘀互結(jié)組尿微量白蛋白(MA)/肌酐(Cr)(Z=-2.388，P=0.017)和尿MA(Z=-2.195，P=0.028)水平高于非痰瘀互結(jié)組，兩組間表皮生長因子受體(eGFR)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表6。

表6 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組腎臟損傷指標(biāo)比較(M，min，max)

2.5 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組心臟超聲指標(biāo)比較 LVH組與no-LVH組痰瘀互結(jié)證構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LVH組痰瘀互結(jié)證比例64.3%，顯著高于no-LVH組的38.9%。詳見表7。痰瘀互結(jié)組室間隔厚度(IVST)(Z=-2.004，P=0.045)、LVESD(Z=-2.377，P=0.017)和LVMI(Z=-2.102，P=0.036)高于非痰瘀互結(jié)組；兩組間其余心臟超聲指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表8。

表7 LVH組與no-LVH組痰瘀互結(jié)證構(gòu)成比較

表8 痰瘀互結(jié)組與非痰瘀互結(jié)組心臟超聲各項指標(biāo)比較(M，min，max)

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中并無“肥胖高血壓病”的病名，多歸于“眩暈”等范疇，屬本虛標(biāo)實之證。早在古代醫(yī)籍中就有“眩暈”病機的記載。漢代張仲景《傷寒雜病論》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進(jìn)行了發(fā)揮，開創(chuàng)“因痰致眩”理論的先河，認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的基本原因之一；元代朱丹溪延仲景之論，主張“無痰不作?！?；明代虞摶于《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“血瘀致?！敝f；清代《醫(yī)宗金鑒》進(jìn)一步發(fā)揚該學(xué)說，曰：“瘀血停滯神迷眩運，非純用破血行血之劑，不能攻逐蕩平也”。由以上文獻(xiàn)記載可見，古代醫(yī)家已認(rèn)識到“痰濁”、“血瘀”是眩暈發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》曰：“人有脂，有膏，有肉。黃帝曰：別此奈何？伯高曰：肉堅，皮滿者，脂。肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉……膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者，身體容大。脂者，其身收小”，其中“膏人”的特點與現(xiàn)代所說的腹型肥胖極為相似[11]?！胺拾兹硕嗵怠?，《靈樞·逆順肥瘦》亦云：“此肥人也，廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲”?？梢?，肥胖者既有痰濁之體，亦有瘀血內(nèi)生之象。有學(xué)者分析安徽和江西的健康體檢者，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)是腹型肥胖的主要類型[12]，而瘀血內(nèi)生是肥胖合并癥的關(guān)鍵[13]，且高血壓病并發(fā)腹型肥胖時痰濕壅盛及瘀血型偏多[14]。既往也有流行病學(xué)調(diào)查提示[15]，痰瘀絡(luò)阻是高血壓的第二大癥候群(24.33%)，貫穿于高血壓的不同階段。隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，高血壓的發(fā)病率日益攀升。本課題組分析了227例腹型肥胖高血壓病病人的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)腹型肥胖高血壓病病人中肝火亢盛證76例(33.48%)；陰虛陽亢證42例(18.5%)；痰濕壅盛證84例(37.0%)；陰陽兩虛證23例(11.0%)；其中兼有痰瘀互結(jié)證在腹型肥胖高血壓中病例數(shù)高達(dá)106例(46.7%)，是肥胖高血壓病重要的中醫(yī)證型。

本研究還發(fā)現(xiàn)，LVH組與no-LVH組痰瘀互結(jié)證構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.581，P<0.001)，LVH組痰瘀互結(jié)證比例為64.3%，顯著高于no-LVH組的38.9%，痰瘀互結(jié)組IVST(Z=-2.004，P=0.045)、LVESD(Z=-2.377，P=0.017)和LVMI(Z=-2.102，P=0.036)高于非痰瘀互結(jié)組，可見“痰瘀互結(jié)”是腹型肥胖高血壓心臟重構(gòu)重要的兼證和病理因素；此外，痰瘀互結(jié)組合并證數(shù)目高于非痰瘀互結(jié)組(Z=-2.550，P=0.011)，以兩種以上合并癥的比例(29.3%比14.1%)為高，痰瘀互結(jié)組合并有冠心病的比例亦高于非痰瘀互結(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.526，P=0.019)，因而，痰瘀互結(jié)證患者更易合并多種心、腦等并發(fā)癥，尤其對于心臟重構(gòu)、冠心病的發(fā)生有推動作用。進(jìn)一步對比分析發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)組HbA1c、胱抑素C、尿MA/Cr和尿MA水平也顯著增高(P<0.05)。

總之，“痰瘀互結(jié)”是腹型肥胖高血壓靶器官損害“共同土壤”，可能推動了心臟重構(gòu)、冠心病、糖代謝異常和早期腎損傷等的發(fā)生，在臨床辨證診治中不容忽略。

隋·巢元方《諸病源候論》對痰瘀互結(jié)學(xué)說有獨到的認(rèn)識：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不散，故能痰也”。張景岳認(rèn)為：“津液者血之余，行乎脈外，流通全身，如天之清露，若血濁氣澀，則凝聚不行”。“肥貴人，則高粱之疾也”，高血壓者多恣食肥甘厚味，肝氣易動，無論是飲食傷脾，抑或是肝病傳脾，皆可致脾失健運，痰濁內(nèi)蘊，阻塞脈道，血運失暢，瘀血漸生。瘀阻于脈，痰淫于絡(luò)，痰瘀膠結(jié)，阻塞肝之血脈，肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢，痰濁血瘀隨肝風(fēng)上冒，清竅蒙蔽，故頭暈?zāi)垦?，血壓增高，血壓增高反過來又使臟腑失于濡養(yǎng)，加重氣血運行失常，高血壓的發(fā)生、發(fā)展及演變過程即是體內(nèi)陰陽氣血不斷尋求平衡的過程。晉代葛洪提到“頭痛不欲食及飲酒，則瘀阻痰方”，以及宋代朱肱《類證活人書》所載赤茯苓湯，均提示痰瘀同治是“眩暈”治療的重要途徑。何淑貞[16]也發(fā)現(xiàn)平肝活血祛痰類中藥可降低高血壓人群的體重和血壓，并改善代謝紊亂。綜上所述，“痰濁、血瘀”是高血壓發(fā)病的重要病理因素，也是關(guān)鍵致病因子，二者密不可分，互相衍生，參與了腹型肥胖高血壓及其靶器官損害病理過程的發(fā)生和發(fā)展，而兼顧“痰、瘀”標(biāo)實，可能是腹型肥胖高血壓重要的治療原則。

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(本文編輯郭懷印)

Correlation between Traditional Chinese Medicine Syndromes and Target Organ Damage in Patients with Central Obesity Hypertension

Lu Bo，Zhou Xunjie，F(xiàn)u Deyu，Han Yanan，Gui Mingtai，Yao Lei，Li Jianhua，Long Min

Yueyang Hospital of Integrative Medicine，Shanghai University of Integrated Chinese and Western Medicine，Shanghai 200437，China

Fu Deyu

Objective To explore the characteristics of traditional Chinese medicine(TCM) syndrome type in patients with central obesity hypertension，and analysis the correlation between the phlegm and blood stasis pathological factors and central obesity hypertension.The results of this study will provide a basis for the prevention and treatment of target organ damage in obesity hypertension with the integrated traditional Chinese and Western Medicine method.Methods This study used the cross-sectional epidemiological method，and a total of 227 cases of central obesity with essential hypertension patients were enrolled in this study.The general information，TCM symptoms，glucose and lipid metabolism factors，early stage index of kidney damage and index of echocardiography were collected.Further，TCM symptoms were classified by combining the four diagnostic methods of TCM.The collected data were analyzed.The data were analyzed by grouping the cases according to with or without phlegm and blood stasis syndrome.Results In this study，76 cases(33.5%) had Liver fire hyperactivity syndrome，42 cases(18.5%) had yin deficiency and yang-excess syndrome ，84 cases (37.0%) had excessive phlegm-dampness syndrome，and 23 cases(11.0%) had yin and yang deficiency syndrome.106 patients(46.7%) had phlegm-blood stasis syndrome.The in terventricular septum thickness，ventricular septal thickness，left ventricular end diastolic diameter and left ventricular mass index (LVMI) of phlegm and blood stasis syndrome group were significantly higher than the non-phlegm and blood stasis syndrome group (P<0.05).The number of consolidated disease，the proportion with coronary heart disease ratio (59.4% vs 43.8%)，glycosylated hemoglobin，cystatin C，urinary MA/Cr and MA were significantly higher in phlegm and blood stasis syndrome group (P<0.05).Conclusion The phlegm and blood stasis syndrome was the central obesity and hypertension in Shanghai area.The central obesity hypertensive patients with phlegm and blood stasis syndrome were prone to develop LVH，and the prevalence of coronary heart disease and indicators of early kidney damage in patients with phlegm and blood stasis syndrome were higher than that in patients with no phlegm and blood stasis syndrome.

primary hypertension；central obesity；traditional Chinese medicine syndrome；phlegm and blood stasis syndrome；target organ damage

高等學(xué)校博士學(xué)科點專項科研基金項目(No.20133107110011)；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(2014年—2016年)資助項目(No.ZY3-CCCX-3-3026)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)

符德玉，E-mail：fdy65@126.com

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.001

1672-1349(2017)01-0001-05

2016-11-20)

※第十四次全國中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)術(shù)會議獲獎?wù)撐?/p>

引用信息：蘆波，周訓(xùn)杰，符德玉，等.腹型肥胖高血壓中醫(yī)證候特點及與靶器官損害的相關(guān)性分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(1)：1-5.