高琰++李景平++高寧

摘要：在國(guó)家新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)下，我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生條件，特別是農(nóng)村基層公共衛(wèi)生條件有了顯著改善，但仍面臨衛(wèi)生人力資源缺乏、醫(yī)療技術(shù)水平低下的現(xiàn)實(shí)情況。以陜西省省內(nèi)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室為切入點(diǎn)和研究樣本，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》等國(guó)家要求的衛(wèi)生資源配置底線(xiàn)要求，通過(guò)繪制區(qū)域衛(wèi)生資源配置的洛倫茲曲線(xiàn)，測(cè)算基層衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)，以此評(píng)價(jià)該區(qū)域資源配置的效率。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源總量達(dá)到國(guó)家鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的最低標(biāo)準(zhǔn)，配置相對(duì)科學(xué)合理；但其所達(dá)到的僅為最低標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合全省人口增長(zhǎng)趨勢(shì)及“全面二孩”政策的放開(kāi)，當(dāng)前的基層公共衛(wèi)生資源配置依舊存在壓力和挑戰(zhàn)。因此應(yīng)提升基層衛(wèi)生人力資源配置的“質(zhì)”與“量”，形成基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)最優(yōu)路徑，以充分發(fā)揮西部農(nóng)村地區(qū)基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村基層；公共衛(wèi)生；人力資源評(píng)價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：F323.89文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-9107（2017）01-0130-06

收稿日期：20160314DOI：10.13968/j.cnki.1009-9107.2017.01.18

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目（12CZZ023）；陜西省軟科學(xué)項(xiàng)目（2014KRM07）；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)人文社科重大項(xiàng)目（SKZ2014002）；陜西省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（2014P11）

作者簡(jiǎn)介：高琰（1979-），女，西安交通大學(xué)馬克思主義學(xué)院博士研究生，主要研究方向?yàn)楣参C(jī)管理。

引言

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，確保每個(gè)公民，尤其是廣大農(nóng)民能夠享有公共醫(yī)療服務(wù)保障。在強(qiáng)化硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，要全面加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，特別是農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，為提升基層醫(yī)療服務(wù)水平奠定基礎(chǔ)。在這一背景下，本文依托西部地區(qū)——陜西省歷年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，借助洛倫茲曲線(xiàn)和基尼系數(shù)，評(píng)價(jià)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生以及衛(wèi)生員在西部地區(qū)的配置情況，驗(yàn)證西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置的科學(xué)性，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果形成農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)建議。

西部地區(qū)農(nóng)村基層公共醫(yī)療衛(wèi)生條件與東中部差距較大，東部地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源是中部地區(qū)的1～1.5倍以上，是西部地區(qū)的1.3～1.7倍，占全國(guó)的比例比西部地區(qū)高約5%～20%[1]。蔡維漢、董曉建認(rèn)為，陜西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源存在人員數(shù)量不足、人員質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)分配不合理問(wèn)題[2]；賀鳳飛等對(duì)陜西省某地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員的配置進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陜西省每千農(nóng)業(yè)人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.86人；地區(qū)醫(yī)護(hù)比平均為1∶0.97，遠(yuǎn)低于全國(guó)要求（1∶2），與WHO的要求（1∶3）相差甚遠(yuǎn)[3]。劉強(qiáng)等人研究發(fā)現(xiàn)，陜西省2009-2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院人力資源數(shù)均低于全國(guó)平均水平。其中，院衛(wèi)生人員數(shù)比全國(guó)水平年均低10.34人和12.97人；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)較全國(guó)水平年均低8.61人和11.04人；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)與注冊(cè)護(hù)士數(shù)較全國(guó)水平年均分別低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。

農(nóng)村基層鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)和能力方面存在諸多問(wèn)題，陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源研究報(bào)告調(diào)查顯示：鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨最大的問(wèn)題在于：職稱(chēng)比例失調(diào)，47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員）中高級(jí)職稱(chēng)15人，平均每院0.32人，占1.83%；中級(jí)職稱(chēng)89人，平均每院1.89人，占10.87%；初級(jí)職稱(chēng)557人，平均每院11.85人，占68.01%；無(wú)職稱(chēng)人員158人，平均每院3.36人，占19.29%；學(xué)歷水平偏低，本科以上學(xué)歷5人，院均0.11人，占0.61%；大學(xué)本科學(xué)歷57人，院均1.21人，占6.96%；92.43%的衛(wèi)生人員為大專(zhuān)或中專(zhuān)及以下學(xué)歷；執(zhí)業(yè)能力偏低，47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院351名醫(yī)師中執(zhí)業(yè)醫(yī)師181人，院均3.85人，占51.57%；助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師106人，院均2.26人，占30.20%；無(wú)證人員64人，院均1.36人，占18.23%。數(shù)據(jù)還顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在著無(wú)證人員執(zhí)業(yè)情況（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接近20%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接近10%），嚴(yán)重影響基層的整體執(zhí)業(yè)能力和醫(yī)療安全[4]。

現(xiàn)有研究視角多集中于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一層級(jí)，雖已明確其衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源的缺乏，但未能明確資源缺乏是反映在總量上還是結(jié)構(gòu)上?？紤]到對(duì)基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定義為：“最小的行政區(qū)劃級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其大致定位為縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作；村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作?！币虼耍疚臄M從基層最基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)角度切入，依托現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，結(jié)合最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用基尼系數(shù)評(píng)價(jià)方法，將關(guān)注視角放在村級(jí)衛(wèi)生室這一最為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生室資源配置為例，通過(guò)對(duì)陜西全省鄉(xiāng)村衛(wèi)生所人力資源總量和結(jié)構(gòu)配置的測(cè)算，嘗試評(píng)價(jià)資源配置的科學(xué)性和合理性，并依此提出改進(jìn)建議。

一、陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源配置評(píng)價(jià)

（一）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源總量分布評(píng)價(jià)

按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》要求，每千人不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，每個(gè)村衛(wèi)生室至少要有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。2015年起，約48%基本公共衛(wèi)生服務(wù)要由村衛(wèi)生室承擔(dān)。陜西農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的最低配置達(dá)到1‰，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例不低于1∶1。結(jié)合陜西省歷年統(tǒng)計(jì)年鑒（見(jiàn)表1），農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.316‰，除西安外，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例為1.285∶1，除銅川、延安市以外，基本達(dá)到了這一比例。

陜西省農(nóng)村（行政村一級(jí)）衛(wèi)生資源配置數(shù)量基本達(dá)到國(guó)家鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)最低標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比近10年全省人口自然增長(zhǎng)率（見(jiàn)表2），人口自然增長(zhǎng)率雖逐年降低，但仍維持在4‰左右。隨著全面二胎政策的放開(kāi)，將會(huì)迎來(lái)新一輪的人口增長(zhǎng)潮，當(dāng)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源增速小于人口自然增長(zhǎng)率時(shí)，全省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源將無(wú)法滿(mǎn)足這個(gè)最低標(biāo)準(zhǔn)。

表2陜西省人口自然增長(zhǎng)率

年份2005200620072008200920102011201220132014

然增長(zhǎng)率（‰）4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87

（二）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)分布評(píng)價(jià)

1.評(píng)價(jià)方法選擇。本文運(yùn)用洛倫茲曲線(xiàn)和基尼系數(shù)，對(duì)陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員）地區(qū)分布的公平性、布局的合理性進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)測(cè)評(píng)數(shù)值判斷衛(wèi)生人力資源分布的均衡性，反映陜西省農(nóng)村公共衛(wèi)生人力資源分布是否存在結(jié)構(gòu)性缺陷。

2.評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)選擇。根據(jù)陜西省歷年統(tǒng)計(jì)年鑒中的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院相關(guān)數(shù)據(jù)制作洛倫茲曲線(xiàn)，計(jì)算基尼系數(shù)，判定陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分布的公平性、均衡型和科學(xué)性。

（三）評(píng)價(jià)過(guò)程

1.洛侖茲曲線(xiàn)的繪制?！奥鍌惼澢€(xiàn)是美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家M.O.洛倫茲（Max Otto Lorenz）提出的一種公平性測(cè)量方法，經(jīng)濟(jì)學(xué)家通常用其來(lái)研究社會(huì)收入分配或財(cái)富分配的公平程度。通過(guò)洛倫茲曲線(xiàn)，可以直觀地分析一個(gè)國(guó)家以及社會(huì)收入分配平等或不平等的狀況”[1]。洛倫茲曲線(xiàn)的彎曲程度有重要意義。一般來(lái)講，它反映了收入分配的不平等程度。彎曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。

以陜西省農(nóng)業(yè)人口分布累計(jì)百分比為橫軸（X），以陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人均數(shù)量百分比為縱軸（Y），繪制散點(diǎn)圖（見(jiàn)圖1），并根據(jù)散點(diǎn)形成曲線(xiàn)OCL（圖中虛線(xiàn)），該線(xiàn)即為洛倫茲曲線(xiàn)。該線(xiàn)與絕對(duì)平均線(xiàn)OL的距離大小，直接反映資源配置公平性的弱與強(qiáng)。具體而言，洛侖茲曲線(xiàn)與絕對(duì)公平線(xiàn)所形成的區(qū)域OLC（虛線(xiàn)OCL與實(shí)線(xiàn)OL組成的部分），其面積為s，可直觀反映出陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分布情況，圖1顯示，其分布并非絕對(duì)平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表達(dá)反映其嚴(yán)重程度，則需要通過(guò)基尼系數(shù)反映。

2.基尼系數(shù)的測(cè)算。基尼系數(shù)是1943年美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿爾伯特·赫希曼根據(jù)勞倫茨曲線(xiàn)所定義的判斷收入分配公平程度的指標(biāo)。基尼系數(shù)是比例數(shù)值，在0和1之間，是國(guó)際上用來(lái)綜合考察居民內(nèi)部收入分配差異狀況的一個(gè)重要分析指標(biāo)，基尼系數(shù)由于給出了反映居民之間貧富差異程度的數(shù)量界線(xiàn)，可以較客觀、直觀地反映和監(jiān)測(cè)居民之間的貧富差距，預(yù)報(bào)、預(yù)警和防止居民之間出現(xiàn)貧富兩極分化。因此得到世界各國(guó)的廣泛認(rèn)同和普遍采用。借鑒此，本文用基尼系數(shù)以確定陜西省全省基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布的情況。

基尼系數(shù)等于絕對(duì)公平線(xiàn)與洛倫茲曲線(xiàn)圍成的面積與絕對(duì)公平線(xiàn)下直角三角形面積之比，其計(jì)算過(guò)程是：洛倫茲曲線(xiàn)和對(duì)角線(xiàn)之間的那塊類(lèi)月牙形區(qū)域面積為s，絕對(duì)不均等折線(xiàn)和絕對(duì)均等對(duì)角線(xiàn)圍成的直角三角形OAL區(qū)域的面積SRt△OAL，通常這個(gè)是個(gè)定值0.5?；嵯禂?shù)G=s/SRt△OAL=類(lèi)月牙形區(qū)域面積/SRt△OAL，其中，類(lèi)月牙形區(qū)域面積為直角三角形OAL區(qū)域的面積SRt△OAL減去虛線(xiàn)OCL與絕對(duì)不均等折線(xiàn)OAL組成區(qū)域的面積，該面積用p表示，s=直角三角形OAL區(qū)域的面積SRt△OAL-p=0.5―p。

本文按照全省數(shù)據(jù)所做的洛侖茲曲線(xiàn)散點(diǎn)圖，增加趨勢(shì)線(xiàn)并進(jìn)行擬合，多次擬合后發(fā)現(xiàn)，除單項(xiàng)式y(tǒng)1=1.010 8x-0.154 5的曲線(xiàn)擬合度較差外（用以表征擬合度的R2僅為0.913 4），其他多項(xiàng)式（從二次多項(xiàng)式到6次多項(xiàng)式）曲線(xiàn)均與散點(diǎn)擬合相對(duì)較好，各擬合曲線(xiàn)的表達(dá)式及表征擬合度的R2分別為：二次多項(xiàng)式y(tǒng)2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6（R2=0.986 1）；三次多項(xiàng)式y(tǒng)3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0（R2=0.986 1）；四次多項(xiàng)式y(tǒng)4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1（R2=0.987 8）；五次多項(xiàng)式y(tǒng)5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001（R2=0.987 9）；6次多項(xiàng)式y(tǒng)6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7（R2=0.988 8）。這些擬合線(xiàn)中，R2越高，表明該曲線(xiàn)與實(shí)際的散點(diǎn)重合最多，最適合用其表達(dá)式表征曲線(xiàn)，并以此計(jì)算基尼系數(shù)，據(jù)此，本文以擬合度R2最高的6次多項(xiàng)式來(lái)表達(dá)洛倫茲曲線(xiàn)（見(jiàn)圖2），并計(jì)算洛倫茲曲線(xiàn)下的面積，即曲線(xiàn)：

y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面積。

具體計(jì)算步驟是：

先用不定積分求其原函數(shù)：

F（x）=∫（31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7）dx

再求其定積分，進(jìn)而算出面積：

S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01

計(jì)算結(jié)果為：p=F（1）-F（0）=0.343 4

s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156

基尼系數(shù)g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3

基尼系數(shù)<0.2，表示收入分配絕對(duì)平均；

基尼系數(shù)介于0.2～0.3，表示比較平均；

基尼系數(shù)介于0.3～0.4，表示相對(duì)合理；

基尼系數(shù)介于0.4～0.5，表示收入差距較大；

基尼系數(shù)>0.5以上，表示收入分配差距懸殊。

基尼系數(shù)越接近1，表示收入分配越不平等[5]。

國(guó)際上通常把0.4作為收入分配差距的“警戒線(xiàn)”，目前衛(wèi)生領(lǐng)域的基尼系數(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)的上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。

同理，測(cè)算陜西省農(nóng)村村衛(wèi)生室人均數(shù)量的分布情況（過(guò)程與前類(lèi)似），其洛侖茲曲線(xiàn)下的面積為p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系數(shù)g為0.377 3。

二、研究結(jié)論

通過(guò)繪制陜西省全省基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布的洛侖茲曲線(xiàn)并測(cè)算基尼系數(shù)后可知：陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源總量上達(dá)到國(guó)家鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的最低標(biāo)準(zhǔn)，全省現(xiàn)有農(nóng)村基層衛(wèi)生資源在各市的分布符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展實(shí)際，基本不存在分布的結(jié)構(gòu)性缺陷，配置相對(duì)科學(xué)合理。但其所達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)僅為最低標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合全省人口增長(zhǎng)趨勢(shì)及“全面二孩”政策的放開(kāi)，陜西省也將毫無(wú)例外地迎來(lái)新一輪人口增長(zhǎng)潮，對(duì)當(dāng)前的基層公共衛(wèi)生資源形成巨大的壓力和挑戰(zhàn)。

陜西省全省基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布的洛倫茲曲線(xiàn)測(cè)算的基尼系數(shù)數(shù)值顯示，陜西省農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的配置基本合理，但資源總量與結(jié)構(gòu)合理的持久性及資源質(zhì)量仍存諸多潛在問(wèn)題，主要表現(xiàn)為：（1）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍穩(wěn)定性弱，農(nóng)村醫(yī)生存在較為嚴(yán)重的離職傾向[7]?，F(xiàn)有農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體穩(wěn)定性不足，離職意愿高，特別是農(nóng)村基層全科醫(yī)生更是留不住、下不去。（2）人員技術(shù)水平低，業(yè)務(wù)能力弱。農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源在學(xué)歷方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士以大專(zhuān)和中專(zhuān)為主；在職稱(chēng)方面，初級(jí)職稱(chēng)占到75%以上，中高級(jí)職稱(chēng)比例很少[8]。業(yè)務(wù)水平較低，絕大多數(shù)衛(wèi)生院不能開(kāi)展手術(shù)和生化檢查等業(yè)務(wù)[9]?？傮w來(lái)看，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中還有衛(wèi)校畢業(yè)的人員，甚至不乏赤腳醫(yī)生[10]。而其主要原因在于：

1.政策層面。現(xiàn)行的培養(yǎng)機(jī)制存在問(wèn)題。我國(guó)大學(xué)農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)教育理念尚未完全形成，在校生的農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)教育滯后，多數(shù)學(xué)校沒(méi)有設(shè)立農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)，農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)師資的數(shù)量和素質(zhì)與實(shí)際需求差距較大。我國(guó)農(nóng)村全科醫(yī)生的數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)的需求，農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量與城鄉(xiāng)需求相比還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[11]。全科基地面臨機(jī)構(gòu)數(shù)量不足并需加強(qiáng)硬件軟件建設(shè)，需要逐步完善醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的密切分工合作關(guān)系等問(wèn)題[12]。

2.經(jīng)濟(jì)層面。農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人員面臨待遇低、負(fù)擔(dān)重、條件差等現(xiàn)實(shí)情況，經(jīng)濟(jì)落后、收入不滿(mǎn)意是導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員離職傾向較高的重要原因。

3.制度層面。激勵(lì)設(shè)計(jì)不足，職業(yè)認(rèn)同感差。目前大多數(shù)地區(qū)尚未建立具有激勵(lì)性的全科醫(yī)生人事制度（包含考核制度及分配制度），這些因素打擊了在職全科醫(yī)生的積極性，造成全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)，進(jìn)而出現(xiàn)`下不去、留不住'的現(xiàn)象[11]。農(nóng)村全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)可度低，職業(yè)精神缺失、職業(yè)發(fā)展與個(gè)人追求的滿(mǎn)足性不足。

三、對(duì)策建議

1.農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍培養(yǎng)目標(biāo)。立足西部實(shí)際，農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)確定為培養(yǎng)一支“下得去、留得住、干得好的以農(nóng)村全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍”。從國(guó)家宏觀政策出發(fā)，建立全科醫(yī)生制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。

2.農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)的路徑。為實(shí)現(xiàn)西部地區(qū)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊(duì)伍數(shù)量與質(zhì)量的雙提升，本文提出如下培養(yǎng)目標(biāo)路徑。（1）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)以本地化為主。考慮到農(nóng)村基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件限制、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的特點(diǎn)，建議農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)以生源本地化為主。地區(qū)在制定招生政策時(shí)予以?xún)A斜，要以強(qiáng)化本地人才的造血功能為目標(biāo)，適當(dāng)考慮區(qū)域社會(huì)關(guān)系的綁定，降低本地人才的流失。根據(jù)評(píng)估，陜西基層公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)人才的配置相對(duì)科學(xué)合理，在今后基層衛(wèi)生工作發(fā)展過(guò)程中，考慮以訂單式培養(yǎng)為主，實(shí)現(xiàn)基層公共衛(wèi)生人才的有效培養(yǎng)和科學(xué)配置。加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員的各類(lèi)保障，確保專(zhuān)業(yè)人“留得住”。（2）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)要加強(qiáng)制度建設(shè)。重點(diǎn)應(yīng)為制度化輔助，強(qiáng)調(diào)農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的“輸血”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以“輸血”機(jī)制造就“造血”機(jī)制的土壤，以“輸血”機(jī)制為“造血”功能贏得時(shí)間和基礎(chǔ)。

3.醫(yī)學(xué)人才的對(duì)口幫扶制度。包括醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的循環(huán)系統(tǒng)：三甲醫(yī)院向基層選派掛職干部、派駐工作隊(duì)、實(shí)現(xiàn)三甲醫(yī)院的對(duì)口支援。參照多地的成功經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)三甲醫(yī)院向基層延伸（如設(shè)立分院，遠(yuǎn)程會(huì)診等）。以縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院及其輻射的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、疾病控制中心為一體組建“三級(jí)醫(yī)院—縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）”三級(jí)階梯式實(shí)踐基地網(wǎng)絡(luò)，或三級(jí)醫(yī)院—二級(jí)醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，建立“醫(yī)聯(lián)體”，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和聯(lián)動(dòng)。

4.醫(yī)學(xué)人才的契約服務(wù)制度。探索開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民的簽約服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干（含全科醫(yī)生）與鄉(xiāng)村醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)與農(nóng)村居民簽訂服務(wù)協(xié)議，建立契約服務(wù)關(guān)系，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)。服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民分擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍由各地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承受能力等因素確定。

5.建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度。做好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的銜接。在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，取得鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書(shū)，限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在同等條件下可優(yōu)先聘用獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生。適時(shí)組織對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生政策落實(shí)情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)督查。充分發(fā)揮基層衛(wèi)生工作者在普及健康知識(shí)、提高公民健康素養(yǎng)中的積極作用。

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