汪禮軍，楊秀江，劉 劍，黃珍谷，黃耀凱

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科 402360)

兩種術(shù)式治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果研究

汪禮軍，楊秀江△，劉 劍，黃珍谷，黃耀凱

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科 402360)

目的 研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和人工股骨頭置換術(shù)(FHPR)治療高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 選取該院2010-2014年高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者共30例，采用區(qū)組隨機(jī)分組法將患者分成A、B兩組(各15例患者)。A組采用PFNA治療方式，B組采用FHPR治療方式。比較兩組病例術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后6周Harris評(píng)分，觀察兩種手術(shù)方式治療老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效。結(jié)果 平均失血量A組為(200.3±50.6)mL，B組為(456.2±60.2)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后平均下地活動(dòng)時(shí)間為(30.2±10.1)d，B組為(14.2±7.0)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。結(jié)論FHPR是治療老年性不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。

骨折，不愈合；骨折固定術(shù)，內(nèi)；手術(shù)中并發(fā)癥；不穩(wěn)定；轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；人工股骨頭置換術(shù)

隨著人口平均壽命及預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，髖部骨折的發(fā)生率逐漸增高。髖部骨折中，45%是轉(zhuǎn)子間骨折，其中35%～40%是不穩(wěn)定的三部分及四部分骨折，該類(lèi)骨折患者致殘率及致畸率高。因?yàn)樵擃?lèi)骨折解剖復(fù)位困難，老年患者的管理面臨巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也存在一定的爭(zhēng)議。骨質(zhì)疏松及骨折不穩(wěn)定是導(dǎo)致老年患者負(fù)重困難及療效不滿(mǎn)意的主要原因。目前臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法主要是內(nèi)固定手術(shù)為主，如動(dòng)力髖(DHS)、鎖定，鋼板及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等。但是內(nèi)固定存在骨折移位內(nèi)翻畸形、螺釘切割、斷釘?shù)炔l(fā)癥，常發(fā)生于高齡骨質(zhì)疏松患者。因此，有學(xué)者建議高齡患者一期行人工股骨頭置換術(shù)(FHPR)，較多臨床研究報(bào)道了FHPR治療轉(zhuǎn)子間骨折取得較好效果[1-3]。臨床上也報(bào)道了對(duì)于復(fù)雜不穩(wěn)定的骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折PFNA治療療效顯著[4-6]。現(xiàn)將本院治療臨床使用PFNA及FHPR治療高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010-2014年高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者共30例，年齡58～96歲，平均(75.2±5.2)歲。股骨頸骨質(zhì)疏松指數(shù)均在3級(jí)以下。采用區(qū)組隨機(jī)分組法將患者分成A、B兩組(各15例患者)。A組采用PFNA治療方式，B組采用FHPR治療方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為跌傷，傷后均急診入院，不超過(guò)24h，X線片及CT三維重建檢查證實(shí)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能近期手術(shù)患者及術(shù)前活動(dòng)能力極差患者。該試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得大足區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 比較兩組病例術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后6周Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(HHS)，觀察兩種手術(shù)方式治療老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效。

1.2.2 分型方法 骨折按照Evans-Jensen分型：Ⅰ型,簡(jiǎn)單的穩(wěn)定骨折；Ⅱ型,復(fù)雜的三部分骨折；Ⅲ型,不穩(wěn)定的四部分骨折。Ⅲ型骨折因不穩(wěn)定，內(nèi)固定方式主要考慮髓內(nèi)固定為主。本組30例患者均為Ⅲ型骨折及其衍生型。骨質(zhì)疏松指數(shù)按股骨頸(健側(cè)的X線片)骨密度Singh指數(shù)6級(jí)的分類(lèi)方法,本組30例患者中，健側(cè)股骨頸骨質(zhì)疏松指數(shù)均在3級(jí)或3級(jí)以下，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在傷后3d內(nèi)進(jìn)行，部分需復(fù)雜檢查者延遲至4～6d。依據(jù)骨折類(lèi)型及術(shù)式不同，A組牽引床持續(xù)牽引，術(shù)前通過(guò)調(diào)整牽引透視下復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后采取股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)切口，予以PFNA固定。B組取對(duì)側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，在小轉(zhuǎn)子上方截?cái)喙晒穷i取出股骨頭，骨折復(fù)位后保留或者重建股骨距1.5cm，用鋼絲捆綁固定骨折塊并加以保護(hù)，合并有大轉(zhuǎn)子骨折時(shí)，需將隨有臀中肌的大轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位并用鋼絲固定，均采用骨水泥型人工股骨頭假體。皮膚切開(kāi)前30min給予五水頭孢唑林鈉預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)使用48h。術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，并在疼痛忍受范圍內(nèi)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后第3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查。每次復(fù)查時(shí)手術(shù)部位攝片，了解內(nèi)固定情況及骨折愈合情況，并評(píng)估HHS(<70分差，70～<80分中等，80～<90分好，≥90分優(yōu)秀)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 26例患者在3 d內(nèi)完成手術(shù)，4例患者4 d內(nèi)完成手術(shù)。典型病例A(圖1)：男性，79歲，摔倒致右髖部疼痛2+h入院。三維重建提示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，Evans Ⅲ型，行FHPR(圖1A)，術(shù)后復(fù)查X線片結(jié)果(圖1B)。典型病例B(圖2)：患者84歲，行走時(shí)跌倒致右髖部疼痛6 h入院，CT+三維重建提示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，Evans Ⅲ型(圖2A)?；颊咝杏覀?cè)PFNA術(shù)后復(fù)查X線片結(jié)果見(jiàn)圖2B。A組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，經(jīng)治療抗感染后治愈。術(shù)后兩組各出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，經(jīng)抗凝治療，出院前復(fù)查下肢彩超，血栓未發(fā)展，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞病例。B組死亡1例，具體原因不清楚。因隨訪時(shí)間較短，兩組均隨訪期間暫未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例。內(nèi)固定并發(fā)癥：A、B組均未出現(xiàn)螺釘切割。A組骨折不愈合1例，內(nèi)翻畸形大于15° 1例。A、B組均未出現(xiàn)返修病例。

A：CT+三維重建提示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，Evans Ⅲ型。B：行FHPR后復(fù)查X線片。

圖1 病例A轉(zhuǎn)子間骨折FHPR治療影像學(xué)檢查

A：CT+三維重建提示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，Evans Ⅲ型。B：行右側(cè)PFNA術(shù)后復(fù)查X線片。

圖2 病例B轉(zhuǎn)子間骨折PFNA治療影像學(xué)檢查

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 兩組男女分布、年齡和評(píng)分隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)相關(guān)結(jié)果統(tǒng)計(jì)方面，平均失血量A組為(200.3±50.6)mL，B組平均失血量為(456.2±60.2)mL，兩組比較，B組平均出血量較A組高(P<0.05)。兩組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后HHS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后平均下地活動(dòng)時(shí)間(30.2±10.1)d，B組(14.2±7.0)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，見(jiàn)表1。

表1 A、B兩組一般情況比較

2.3 術(shù)后功能評(píng)定 兩組的功能評(píng)定結(jié)果HHS見(jiàn)表2，F(xiàn)HPR組評(píng)分較高，但A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)后功能評(píng)定比較[n(%)]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，包括粗隆間骨折、大粗隆骨折和小粗隆骨折。該處主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，由于存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆性增加，轉(zhuǎn)子間骨折已成為老齡骨質(zhì)疏松常見(jiàn)的損傷，是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，占髖部骨折的 31%～51%。治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要的固定方式DHS、解剖鎖定鋼、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN、PFNA、PFNA-Ⅱ)，其中DHS、解剖鎖定鋼、PCCP是髓外固定技術(shù)，Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN、PFNA、PFNA-Ⅱ)屬于髓外固定技術(shù)，治療方式還包括人工假體置換術(shù)等方法[8]。每種固定材料及方式都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，適用于不同類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具體方法應(yīng)綜合考慮年齡，骨折類(lèi)型，骨質(zhì)情況，有無(wú)合并其他內(nèi)科疾病，經(jīng)濟(jì)條件等因素。

PFNA是對(duì)Gamma釘?shù)囊环N改良，它既有Gamma增加了防旋轉(zhuǎn)的髖螺釘，使雙釘(或螺旋刀片)在股骨頸內(nèi)承重，大大增強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力；同時(shí)，主釘遠(yuǎn)端凹槽的設(shè)計(jì)也減少了由于應(yīng)力集中造成的再骨折發(fā)生。PFNA適用于老年骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者。大量文獻(xiàn)主張使用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是Evans分型在Ⅲ型以上的，無(wú)論患者年齡及性別如何[5,9-10]。盡管轉(zhuǎn)子間骨折的理想治療方式是內(nèi)固定，如DHS、髓內(nèi)技術(shù)等。高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定骨折常常發(fā)生螺釘?shù)那懈頪11-13]。

對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松的患者，近些年采取人工關(guān)節(jié)置換的方式治療老年高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例逐漸增多。其主要的優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)傷小，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重活動(dòng)，從而降低并發(fā)癥及病死率[1-3]。與保守治療相比，盡管PFNA等內(nèi)固定可以降低患者的并發(fā)癥及病死率。但是患者的早期運(yùn)動(dòng)仍然受到限制，病死率仍然較高[14-15]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA對(duì)老年性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折有較好的固定作用，可以明顯減少患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，但因考慮內(nèi)固定失敗可能，下地活動(dòng)時(shí)間需要根據(jù)患者內(nèi)固定穩(wěn)定情況、骨折愈合情況等共同決定。患者早期下地活動(dòng)可以明顯減少患者晚期并發(fā)癥。在功能方面，行FHPR的患者HHS功能評(píng)定優(yōu)秀及良好占比為94%，PFNA治療患者為87%。因此，本研究結(jié)果支持FHPR是治療高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種較好的選擇。

本試驗(yàn)主要比較了兩組的早期數(shù)據(jù)，因此未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)固定并發(fā)癥，同時(shí)本試驗(yàn)存在病例數(shù)量較少的問(wèn)題。

[1]Geiger F,Zimmermann-Stenzel M,Heisel C,et al.Trochanteric fractures in the elderly:the influence of primary hip arthroplasty on 1-year mortality[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(10):959-966.

[2]Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2000(371):206-215.

[3]Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].Int Orthop,2002,26(4):233-237.

[4]鄭銳,孫和炎．股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖型鎖定板治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志,2015，35(11)：3079-3081．

[5]米寧，高仕長(zhǎng).PFNA與DHS治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013，42(28)：3353-3354．

[6]胡艷輝,向川,段王平，等．高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折三種手術(shù)方法的臨床療效分析[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2012,5(6)：461-465．

[7]Marchetti P,Binazzi R,Vaccari V,et al.Long-term results with cementless Fitek(or Fitmore) cups[J].J Arthroplasty,2005,20(6):730-737.

[8]蔣德春,高仕長(zhǎng)股骨轉(zhuǎn)子問(wèn)骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)信息，2013，26(4)：1-2．

[9]Sahin O，Demirors H,Akgun R,et al.Dynamic hip screw versus proximal femoral nail for treatment of trochanteric hip fractures:an outcome analyses with a minimum 2 years of follow-up[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2011,22(6):473-480.

[10]Kumar R,Singh RN,Singh BN.Comparative prospective study of proximal femoral nail and dynamic hip screw in treatment of intertrochanteric fracture femur[J].J Clin Orthop Trauma,2012,3(1):28-36.

[11]Utrilla AL,Reig JS,Mu?oz FM,et al.Trochanteric gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures:a randomized,prospective,comparative study in 210 elderly patients with a new design of the gamma nail[J].J Orthop Trauma,2005,19(4):229-233.

[12]Saudan M,Lübbeke A,Sadowski C,et al.Pertrochanteric fractures:is there an advantage to an intramedullary nail:a randomized,prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail[J].J Orthop Trauma,2002,16(6):386-393.

[13]Hassankhani EG,Omidi-Kashani F,Hajitaghi H,et al.How to treat the complex unstable intertrochanteric fractures in elderly patients? DHS or arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br,2014,2(3):174-179.

[14]Raunest J ER,mortality in para-articular femoral fractures in advanced age.Results of a prospective study[J].Unfallchirurg,2001,104(4):325-332.

[15]梁雨田，唐佩福，郭義柱，等.高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(46):3260-3262.

汪禮軍(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科的治療方面研究?！?/p>

E-mail:43037170@qq.com。

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.031

R

B

1671-8348(2017)01-0117-03

2016-07-16

2016-10-20)