李建華，趙宏娟，趙廣平，甄書青，白玉偉，陳永學

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科 056002；2.河北省邯鄲職業(yè)技術學院門診部 056001)

預先選用右美托咪定與艾司洛爾在胸腔鏡胸腔熱灌注時對心肌的保護作用

李建華1，趙宏娟2，趙廣平1，甄書青1，白玉偉1，陳永學1

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科 056002；2.河北省邯鄲職業(yè)技術學院門診部 056001)

目的 探討麻醉前預先選擇使用右美托咪定聯合艾司洛爾用藥在胸腔鏡胸腔熱灌注中對心肌保護的可行性。方法 選擇40例肺癌和食管癌患者應用胸腔鏡下胸腔內持續(xù)熱灌注治療患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級1～2級，分為4組，每組10例：右美托咪定聯合艾司洛爾組(Y+S組)，右美托咪定組(Y組)，艾司洛爾組(S組)，和常規(guī)生理鹽水對照組(C組)。4組患者均在誘導插管前10 min預先用藥,Y+S組采用右美托咪定1 μg/kg聯合艾司洛爾0.1 mg/kg緩慢靜脈注射，插管后右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1，艾司洛爾20.0 μg·kg-1·h-1微量泵持續(xù)輸入。Y組采用右美托咪定1 μg/kg，插管后以0.1 μg·kg-1·h-1泵入；S組采用艾司洛爾0.1 mg/kg，插管后以20 μg·kg-1·h-1微量泵持續(xù)輸入；C組采用相同時間點等量輸注生理鹽水。記錄4組患者灌注開始即刻(T0),灌注30 min(T1)，灌注60 min(T2)及術后2 h(T3)，術后24 h(T4)各時段的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、心肌肌鈣蛋白T(cTnI)和心肌酶譜中血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)的含量，同時記錄兩組鼻咽溫度、橈動脈有創(chuàng)血壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)以及心電圖ST-T的變化和術中麻醉靜脈藥用量。結果 與T0時刻比較，4組血清指標TNF-α、cTnI、CK、AST、LDH、CKMB值，以及鼻咽溫、MAP和HR于T1時刻明顯上升，T2時刻達到高峰，T4時恢復到T0水平。T1、T2、T3時刻，TNF-α濃度水平Y+S組和Y組均低于S組和C組(P<0.05)；cTnI、CK、AST、LDH、CKMB濃度水平Y+S組均低于Y組、S組和C組(P<0.05)，Y組低于S組(P<0.05)，S組低于C組(P<0.05)。HR和MAP數值Y+S組低于Y組、S組和C組(P<0.05)，S組低于Y組、Y組低于C組(P<0.05)。ST-T數值4組均有壓低改變，Y+S組壓低值最小(P<0.05)，Y組較C組壓低值小(P<0.05)，S組較Y組壓低值小(P<0.05)。BIS值T0、T1時刻Y+S組和Y組均低于S組和C組(P<0.05)。結論 預先選擇使用右美托咪定聯合艾司洛爾聯合用藥能減輕胸腔鏡下胸腔內熱灌注對心肌的損害，起到更好的心肌保護作用。

高溫，誘發(fā)；心肌再灌注損傷；胸腔鏡；選擇性；熱灌注；心肌保護；預先用藥

胸腔熱灌注治療具有熱啟動快、作用均勻、起效快、療效確切、不良反應小及安全等優(yōu)點,為胸科腫瘤治療創(chuàng)立了一種安全、有效的新療法。然而，高溫在殺死腫瘤的同時也會對心、肺等多臟器帶來一定的不利影響。本研究對胸腔熱灌注高溫治療灌注液對心肌的損傷進行了對比分析，探討麻醉前預注性選擇聯合用藥對心肌更有效更安全保護的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年3月住院治療的肺癌和食管癌患者40例，術前心電圖檢查大致正常，其中男24例，女16例。年齡65～74歲。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級2～3級；(2)體質量60～80 kg；(3)術前患者左心室射血分數(LVEF)大于50%，無冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?4)肝、腎功能檢測無異常，無中樞神經系統(tǒng)疾病和代謝性疾病。排除標準：(1)有嚴重電解質紊亂和酸堿失衡；(2)有竇性心動過緩及傳導阻滯的心律失常。本研究經過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入室后均行健側橈動脈穿刺置管測壓，并置入鼻咽溫探頭，雙腔氣管導管插管全身麻醉，誘導插管前10 min，Y組緩慢靜脈注射右美托咪定1 μg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產)，插管后右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1微量泵持續(xù)輸入；S組靜脈注射艾司洛爾0.1 mg/kg(齊魯制藥有限公司生產)，插管后艾司洛爾20 μg·kg-1·h-1微量泵持續(xù)輸入；Y+S組采用Y組和S組相同劑量和方法的聯合用藥；C組采用相同時間點等量輸注生理鹽水。手術時間是60 min，4組均用藥至手術結束。誘導均采用咪達唑侖0.050 mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，順阿曲庫銨0.200 mg/kg及依托咪酯0.100～0.200 mg/kg 快誘導氣管插管，經聽診及纖維支氣管鏡檢查確定位置后接麻醉機控制通氣。4組患者術中麻醉維持均以微量泵持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～8 μg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.100 mg/kg間斷靜脈注射維持肌肉松弛。4組患者均先行健側臥位單肺通氣胸腔鏡下置灌注管，熱灌注過程中雙肺通氣。術中潮氣量(VT)為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～14次/分鐘。均采用(43.0±0.5)℃的溫鹽水胸腔循環(huán)灌注60 min，清醒拔管后回病房。

1.2.2 檢測指標 記錄兩組患者灌注開始即刻(T0),灌注30 min(T1)，灌注60 min(T2)，術后2 h(T3)，術后24 h(T4)各時段的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、心肌肌鈣蛋白T(cTnI)、心肌酶譜中血清肌s酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)的濃度，同時記錄兩組心率(HR)、腦電雙頻指數(BIS)值、鼻咽溫度、橈動脈有創(chuàng)血壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及心電圖ST-T的變化和術中麻醉靜脈藥用量。

2 結 果

2.1 4組患者一般資料 4組患者在性別、年齡、體質量及手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組患者一般資料對比(n=10)

2.2 4組患者血清TNF-α水平 4組TNF-α水平于T1時明顯上升，T2時達到高峰，T4時恢復到T0水平。T1、T2、T3時TNF-α水平Y+S組和Y組均低于S組和C組(P<0.05)。Y+S組和Y組、S組和C組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 4組患者血清cTnI、CK,AST、CKMB、LDH指標T1、T2、T3時4組患者血清各指標水平Y+S組均低于Y組，S組和C組(P<0.05)，Y組低于S組(P<0.05)，S組低于C組(P<0.05)，見表3。

表2 4組患者血清TNF-α值比較

a:P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與S組比較；c:P<0.05,與C組比較。

表3 4組患者血清指標cTnI、CK,AST、CKMB、LDH值比較

續(xù)表3 4組患者血清指標cTnI、CK,AST、CKMB、LDH值比較

a:P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與Y+S組比較；c:P<0.05，與S組比較；d:P<0.05,與C組比較。

2.4 4組患者各時間段鼻咽溫、HR、MAP、SpO2、PaO2、PETCO2的比較 4組鼻咽溫、MAP和HR于T1時上升，T2時達到高峰，T4恢復到T0水平。T1、T2、T3時HR和MAP數值Y+S組低于Y組、S組和C組(P<0.05)，Y組低于C組，S組低于Y組(P<0.05);4組患者SpO2、PaO2及PETCO2指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 4組患者ST-T改變 與T0比較，T1、T2、T3時刻ST-T數值4組均有壓低改變；組間比較，Y+S組壓低值最小(P<0.05)，Y組較C組壓低值小(P<0.05)，S組較Y組壓低值小(P<0.05)。T4時刻ST-T均恢復到T0水平，見表5。

2.6 4組患者BIS值比較T0、T1時刻Y+S組和Y組均低于S組和C組(P<0.05)，Y+S組和Y組、S組和C組兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，T2、T3時刻4組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

2.7 4組麻醉靜脈藥用量比較 在手術中C組有2例患者術中出現頻發(fā)室性期前收縮并血壓下降，給予快速泵入胺碘酮后緩解。4組患者麻醉靜脈藥用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表4 4組各時間段鼻咽溫、HR、MAP、SpO2、PaO2、PETCO2的比較

a:P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與Y+S組比較；c:P<0.05，與S組比較；d:P<0.05,與C組比較。

表5 4組患者ST-T改變的比較

a:P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與Y+S組比較；c:P<0.05，與S組比較；d:P<0.05,與C組比較。

表6 4組患者BIS值比較

a:P<0.05，與S組比較；b：P<0.05，與C組比較。

表7 4組麻醉靜脈藥用量

3 討 論

胸腔鏡下胸腔內熱灌注治療系統(tǒng)的能有效地控制和治療胸科腫瘤，并且能抑制胸腔腫瘤的生長、擴散和轉移，是一種新興的治療胸科腫瘤的新方法。有研究表明43 ℃熱作用60min是殺傷肺癌細胞的有效熱劑量[1]。然而，高溫在抑制腫瘤的同時也會對心肺等臟器及全身帶來一定的不利影響，特別是對心肺臟器功能損傷需引起關注。

TNF-α是一種多效性促炎性因子，是機體炎性反應的重要細胞因子，既反映了機體應激啟動，又反映了炎性反應狀態(tài)。炎性反應是冠心病發(fā)生、發(fā)展的病理基礎，多項研究證實TNF-α等血漿炎性因子水平增高可預示粥樣斑塊不穩(wěn)定、短期預后不良、心肌缺血再灌注損傷嚴重等。已有動物實驗也表明TNF-α可導致左心室功能異常,造成持續(xù)的心肌收縮功能障礙[2]。本研究中4組患者血清指標TNF-α濃度于T1時刻逐漸升高，T2時刻達高峰表明高溫和手術刺激可導致炎性因子的升高。右美托咪定是一種高選擇性α受體激動劑，具有中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及抑制交感神經活性，抑制炎性介質和炎癥細胞的過度釋放，減少炎癥放大效應，改善微循環(huán)和組織灌注等[3]。有研究顯示，右美托咪定可通過減少冠狀動脈非缺血區(qū)的血流再分配和氧消耗，應用于冠心病患者，能減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究中顯示Y+S組和Y組TNF-α濃度水平均低于S組和C組，提示右美托咪定降低了血液中TNF-α水平，其對心肌保護作用可能與降低促炎性細胞因子水平有關。作用機制可能是作用于腦和脊髓的腎上腺素能受體，抑制神經元興奮，通過抑制交感神經活性，降低TNF-α的釋放[5]。

cTnI是一種心肌收縮調節(jié)蛋白，心肌細胞損傷時可釋放至細胞外，在外周血中可檢測出來；由于cTnI可反映極微的心肌壞死，具有心肌特異性和高敏感性的特點，已成為判斷心肌損傷的金標準。本研究中4組患者cTnI、CK、AST、LDH、CKMB水平和HR、MAP值于T1時刻升高，T2時刻達到最高值，提示隨著溫度的升高，4組患者HR增快和MAP升高，大量氧耗而增加心肌做功加之手術操作刺激，交感神經興奮，心率增快、心臟舒張期縮短，加重冠狀動脈供血不足,cTnI迅速彌散入血，使血清cTnI水平迅速升高，也可使血清中CK、CK-MB、LDH及AST相應的升高[6]。但Y+S組升高值均低于Y組、S組和C組，提示說明右美托咪定顯著降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，也可激動延髓血管運動中樞，降低血壓、心率和心肌收縮力，減少心肌耗氧量，通過延長舒張末期而增加左室冠狀動脈血流，保證心內膜灌注，使心肌供和氧需趨于平衡，具有顯著的抗心肌缺血作用，改善心肌缺血，改善心臟舒張功能和預防心動過速的發(fā)生率，具有心肌保護作用[7]。有研究表明，艾司洛爾可以抑制細胞內質網的應急狀態(tài)，可使cTnI和心肌細胞凋亡指數明顯下降[8]。本研究發(fā)現Y組TNF-α、cTnI、CK、AST、LDH、CKMB水平低于S組，提示右美托咪定在降低炎性因子水平，減少心肌細胞損傷方面，優(yōu)于艾司洛爾。本研究中發(fā)現在降慢心率、降低MAP和ST-T改變方面，S組要優(yōu)于Y組，提示艾司洛爾在顯著降低HR，降低心肌耗氧，改善心肌做功效率及組織灌注，降低非心臟手術患者心肌缺血的發(fā)生率，且不會增高低血壓和心動過緩的發(fā)生率[9]。有研究表明，其通過心肌的免疫組織化學也得到了證實，減輕了心肌線粒體的損傷，改善心肌的能量代謝，從而增強了心肌功能[10]。

本研究中顯示，在T0、T1時刻Y+S組和Y組的BIS值均低于S組和C組，提示右美托咪定作為全身麻醉誘導藥物。在一定范圍內劑量越大，BIS值降低越明顯，鎮(zhèn)靜效果越強，然而在術中達到一定數值后，不會隨著泵注時間延長使其麻醉作用無限制增加，具有封頂效應。在T2時刻4組BIS組間比較無差異性，而C組HR和MAP值增加提示在麻醉深度相同的情況下，高溫熱灌注液對心血管作用加大，右美托咪定和艾司洛爾兩組藥物雖然在心肌保護方面作用機制不太一樣，但麻醉前預注性選擇兩種藥物聯合應用產生的心肌保護作用具有相加或協(xié)同作用。其總結可能是通過以下途徑：減少炎性因子的釋放；增加冠狀動脈血流量；降低兒茶酚胺的正性肌力作用；抑制兒茶酚胺釋放[11]；減少心肌耗氧量,共同作用來起到保護心肌的作用。麻醉前預處理的應用心肌保護方面的藥物，可在心肌缺血前或者心肌缺血期間給藥，或作為復合麻醉的主要藥物而覆蓋整個手術過程，可對心肌起到非常關鍵的保護作用。

綜上所述，在胸腔鏡胸腔熱灌注中麻醉前預先選擇使用右美托咪定聯合艾司洛爾用藥可降低高溫熱灌注液對心肌的損害，對心肌起到更安全、有效的保護作用。

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李建華(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事麻醉專方面研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.030

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1671-8348(2017)01-0113-05

2016-07-14

2016-10-20)