黃建林，廖 勇，安 宇，王 東，劉 競，邱明星

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院泌尿外科，成都 610072)

53例腹腔鏡下根治性膀胱切除術的臨床分析

黃建林，廖 勇，安 宇，王 東，劉 競，邱明星△

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院泌尿外科，成都 610072)

目的 探討單中心腹腔鏡下根治性膀胱切除術治療膀胱癌安全性及腫瘤控制的效果。方法 選擇2009年9月至2015年9月本中心所行腹腔鏡下根治性膀胱切除、尿流改道術患者53例，收集臨床病理資料，并對術后并發(fā)癥及生存情況進行隨訪，運用Kaplan-Meier法分析生存數(shù)據(jù)，得出術后3年的生存率。結果 所有手術均成功在腹腔鏡下完成，平均手術時間(417±111)min，平均出血量(491±355)mL，輸血率34.0%，術后平均住院時間為(21.1±9.6)d。近期并發(fā)癥發(fā)生率37.7%(20/53)，遠期并發(fā)癥發(fā)生率22.6%(12/53)。本組病理多為尿路上皮癌(88.7%)，其中高級別腫瘤占57.1%，浸潤性膀胱癌(T2期及以上)占77.4%。平均隨訪時間(24±19)個月，截至2015年12月，29例(54.7%)無瘤存活，3年總體生存率為57.0%，無復發(fā)生存率為72.0%，腫瘤特異性生存率為74.0%，亞組分析顯示70歲及以下比70歲以上者總體生存率高,非肌層浸潤性比肌層浸潤性膀胱癌總體生存率高。結論 腹腔鏡下根治性膀胱切除術安全有效，中期隨訪結果顯示對腫瘤的控制滿意，與開放性手術具有可比性。

腹腔鏡；膀胱癌；根治性膀胱切除術；生存率

根治性膀胱切除術是治療無遠處轉移的肌層浸潤性膀胱癌或復發(fā)性高級別非肌層浸潤膀胱癌的標準術式。大量長期隨訪資料顯示根治性膀胱切除術對膀胱腫瘤控制滿意[1]。自1995年行腹腔鏡單純性膀胱切除術以來，腹腔鏡下根治性膀胱切除術及尿流改道術治療膀胱癌在許多中心得到開展，早期研究已顯示腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、切口美觀、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[2]，而國內關于該術式的長期隨訪研究還不多。本科室2009年9月至2015年9月行腹腔鏡下根治性膀胱切除術53例，手術情況及中期隨訪結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2015年9月于本中心行腹腔鏡下根治性膀胱切除的膀胱癌患者53例。其中，男48例，女5例；平均年齡(67.3±10.0)歲；BMI平均(24.9±3.0)kg/m2。根據(jù)患者身體狀況進行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級1例(1.9%)，Ⅱ級39例(73.6%)，Ⅲ級13例(24.5%)。術前癥狀:肉眼血尿45例，尿路刺激癥狀8例(僅有此癥狀者3例)，排尿困難或排尿不適5例(僅有此癥狀者1例)，偶發(fā)腫瘤4例。10例為經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)術后復發(fā)，2例為膀胱部分切除術后復發(fā)，余41例為首次發(fā)現(xiàn)，膀胱鏡活檢病理證實。均無遠處轉移，未接受新輔助化療或放療。既往有其他腹盆腔手術史12例，其中闌尾切除術5例，膽囊切除術1例，闌尾切除且膽囊切除1例，腎切除2例(分別因為腎結核及腎盂癌手術)，膀胱切開取石1例，結腸手術1例，胃大部切除1例。

1.2 方法

1.2.1 術前評估包括 胸部X線片，腹部B超，排泄性尿路造影，血尿常規(guī)、血生化，腹盆腔增強CT，部分行骨掃描。術前3 d行腸道準備，術前留置導尿管及經鼻胃管。

1.2.2 手術方法 腹腔鏡下根治性膀胱切除術(以男性為例)[3]：全身麻醉，仰臥位，選取臍下緣，左右側腹直肌旁臍下3 cm及髂前上棘內側3 cm共5個穿刺點，分別置入套管。(1)游離并切斷雙側輸尿管。(2)淋巴結清掃，范圍自髂總血管分叉至股管開口，包括髂外動脈旁、閉孔、髂內、髂總淋巴結及周圍結締組織。(3)切斷臍正中韌帶、臍外側韌帶及腹膜返折，分離膀胱前間隙，剪斷恥骨前列腺韌帶。(4)剪開盆筋膜，縫合陰莖背靜脈復合體。(5)切開膀胱后壁腹膜，游離并切斷輸精管，提起雙側精囊，橫行剪開狄氏筋膜，分離前列腺后面至前列腺尖部。沿膀胱外側面分離切斷膀胱底后韌帶及前列腺側韌帶。(6)緊貼前列腺尖部向近端游離尿道約1 cm，剪斷尿道，膀胱前列腺即完全游離。(7)于下腹部正中作6～8 cm切口，取出膀胱前列腺標本。尿流改道術采用3種方式：回腸原位新膀胱38例(71.7%)，Bricker回腸膀胱12例(22.6%)及輸尿管皮膚造口術3例(5.7%)。均為經腹部小切口在體外完成。輸尿管皮膚造口術用于年齡偏大，一般狀況較差的患者。

1.2.3 隨訪方法 術后3、6、12個月門診復查，之后每年1次，隨訪內容包括患者主訴，體格檢查，血尿常規(guī)、腎功能，腹部B超、胸部X射線等，根據(jù)情況行CT檢查。

近期并發(fā)癥定義為手術后3個月及以內出現(xiàn)者，遠期并發(fā)癥定義為3個月以上出現(xiàn)者。近期并發(fā)癥按照Clavien分級系統(tǒng)分為5級[4]。1級：口服藥物或床旁治療；2級：靜脈用藥，完全腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)或輸血；3級：放射介入，內鏡治療，氣管插管，血管造影或手術；4級：殘留或持續(xù)器官功能不全，或器官切除；5級：死亡。

2 結 果

2.1 手術情況 所有病例均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹。平均手術時間為(417±111)min。平均出血量為(491±355)mL，接受輸血者18例，所占比例34.0%，平均輸血量(578±246)mL。尿道切緣陽性1例，行經會陰尿道全長切除。術后平均住院時間為(21.1±9.6)d，其中術后至重癥監(jiān)護病房(ICU)31例(58.5%)，住ICU的平均時間(1.7±1.4)d。術后平均拔除胃管時間(3.7±1.9)d。

2.2 術后并發(fā)癥 近期并發(fā)癥共20例(37.7%)，其中3～5級并發(fā)癥6例(11.3%)，包括再手術4例(7.5%)，分別為腹腔內出血1例，行開腹止血術；腎積水1例，于術后25d行膀胱鏡輸尿管置管，術后2個月行經皮腎穿刺造瘺術；腹腔感染1例，行開腹新膀胱切除，輸尿管皮膚造口術；膀胱陰道瘺1例，術后9個月行新膀胱切除、皮膚造口、陰道修補術。死亡2例(3.8%)，因肺栓塞、腦梗死各1例。1～2級并發(fā)癥共14例(26.4%)，其中7例出現(xiàn)2種并發(fā)癥，分別如下：麻痹性腸梗阻8例(15.1%)，經禁食、胃腸減壓、灌腸等保守治療好轉。癥狀性尿路感染6例(11.3%)，經抗感染治療好轉。下肢深靜脈血栓形成2例，肺炎1例，切口感染1例，小腸結腸炎1例，腎積水1例，回腸膀胱出口梗阻1例。

遠期并發(fā)癥共12例(22.6%)，其中再手術6例(11.3%)，分別如下：5例輸尿管梗阻或腎積水，2例放置輸尿管支架，1例行經皮腎造瘺、左輸尿管再植，另2例保守治療；2例尿路感染，均抗感染治療；1例腎結石，行經皮腎鏡氣壓彈道碎石；2例腹壁疝，分別為切口疝及造瘺口旁疝，其中1例行疝修補術；1例腸梗阻，行開腹回腸雙腔造瘺術。

2.3 腫瘤分期及病理類型 術后腫瘤分期：pTis期1例，pT1期11例，pT2a期18例，pT2b期15例，pT3a期6例，pT4a期2例(均累及前列腺)。肌層浸潤性膀胱癌41例(77.4%)，有淋巴結轉移者3例(5.7%)。病理類型：尿路上皮癌47例(88.7%)，混合癌2例(尿路上皮癌+腺癌,3.8%)，腺癌2例(3.8%)，鱗狀細胞癌1例(1.9%)，肉瘤樣癌1例(1.9%)。尿路上皮癌分級：低度惡性潛能2例，低分級19例，高分級28例(57.1%)。

2.4 隨訪結果 隨訪截至2015年12月，6例中途失訪，隨訪率88.7%(47/53)，平均隨訪時間(24±19)個月，其中14例(26.4%)隨訪時間在3年及以上。隨訪期間，29例(54.7%)無瘤存活，18例(33.9%)因各種原因死亡，其中9例(16.9%)因復發(fā)、轉移死亡(肝轉移2例，肺轉移1例，腹壁轉移2例，盆腔復發(fā)2例，轉移部位不明2例)，9例(16.9%)死于其他疾病(肺栓塞1例，心腦血管疾病3例，上消化道出血1例，腸梗阻1例，賁門癌1例，死亡原因不明2例)。另外，隨訪中2例出現(xiàn)其他腫瘤，分別為賁門癌及結腸癌，均行手術治療，病理均為潰瘍型中分化腺癌。1、3年總體生存率為76%、57%，無復發(fā)生存率分別為85%、72%，腫瘤特異性生存率為88%、74%，見圖1。

圖1 總體生存曲線及腫瘤特異性生存曲線

圖2 不同腫瘤級別總體生存率曲線

按照腫瘤級別、年齡、肌層浸潤與否進行分組，3年總體生存率及3年腫瘤特異性生存率見圖2～4、表1～2。低級別腫瘤與高級別的3年總體生存率分別為69%、45%，3年腫瘤特異性生存率分別為81%、73%，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非尿路上皮癌4例，其中1例術后3個月失訪，其余3例術后平均存活時間9個月。70歲及以下比70歲以上者3年總體生存率高，非肌層浸潤性比肌層浸潤性膀胱癌3年總體生存率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3年腫瘤特異性生存率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖3 不同年齡總體生存率曲線

圖4 浸潤性與非浸潤性膀胱癌總體生存率曲線

年齡n隨訪時間[中位數(shù)(平均數(shù)),個月]3年總體生存率(%)3年腫瘤特異性生存率(%)70歲及以下3026(28)697970歲以上2310(15)3364P0.0270.152

表2 肌層浸潤與非肌層浸潤3年總體生存率及腫瘤特異性生存率

3 討 論

根治性膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌及復發(fā)性淺表高級別腫瘤的標準術式選擇。但是其切口長、損傷大、視野較差，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。腹腔鏡下根治性膀胱切除術開展時間相對較短，其短期隨訪報道效果良好，有創(chuàng)傷出血少、切口美觀、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[2]，并且治療效果與開放手術具有可比性[6-7]。雖然如此，本組結果顯示腹腔鏡下根治性膀胱切除術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，近期并發(fā)癥多為內科并發(fā)癥，主要包括麻痹性腸梗阻及尿路感染，多數(shù)經過治療均好轉，再手術率較低。孟一森等[8]認為高齡和低BMI的患者發(fā)生術后腸梗阻的危險性增加，本組平均年齡較大，平均67.3歲，可能為麻痹性腸梗阻發(fā)生較高的原因之一。尿路感染與尿流改道有關，較常見，但多數(shù)無癥狀，當出現(xiàn)癥狀時，予抗感染治療后?？删徑?。本組術后3個月內死亡2例，原因分別為肺栓塞及腦梗死，提示圍術期需采取相應措施預防心腦血管病意外、血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥。遠期并發(fā)癥以尿路梗阻及腎積水為主，部分需要放置支架管或再手術。其他包括：癥狀性尿路感染、結石形成、切口疝等。與近期并發(fā)癥相比，遠期并發(fā)癥多需手術糾正。

傳統(tǒng)開放根治性膀胱切除術有較多大樣本的長期研究，如Stein等[9]對1 054例浸潤性膀胱癌術后進行長期隨訪，5年和10年無復發(fā)生存率分別為68.0%和66.0%。Ghoneim等[1]隨訪了2 720例行根治性膀胱切除術的膀胱癌患者，5年及10年無復發(fā)生存率55.5%、50.0%。腹腔鏡下根治性膀胱切除術的中長期隨訪結果相對較少。Deger等[10]報道20例平均隨訪2.7年，結果顯示中期腫瘤生存結果與開放相近。Haber等[11]對37例膀胱癌患者進行了隨訪，平均隨訪33個月(1～66個月)，5年總生存率、無復發(fā)生存率及腫瘤特異性生存率分別63.0%、92.0%、92.0%。其中7例數(shù)據(jù)不全，調整后5年總體及特異性生存率分別為58.0%及68.0%。Huang等[12]報道了171例，平均隨訪3年，5年總生存率、腫瘤特異性生存率及無復發(fā)生存率分別為73.7%,81.3%及72.6%。本組53例平均隨訪24個月，其中26.4%隨訪超過3年，3年的總體生存率、無復發(fā)生存率及腫瘤特異性生存率分別為57.0%、72.0%和74.0%，同其他腹腔鏡手術報道類似，與開放手術具有可比性。Sonpavde等[13]研究認為膀胱癌行根治性膀胱切除后2年或3年的腫瘤無病生存率與5年總體生存率相關，相關性分別為0.79和0.81，可推測5年總體生存率良好。但是本研究樣本量較少，隨訪時間較短，需擴大樣本量及增加隨訪時間來進一步證實腹腔鏡下根治性膀胱切除術對膀胱癌的療效。

一般來說，膀胱癌的預后與腫瘤分級、分期、腫瘤大小及數(shù)目、復發(fā)時間和頻率，以及是否存在原位癌等因素相關。Kim等[14]研究顯示手術方式(開放、腹腔鏡及機器人手術)與膀胱癌患者的無復發(fā)生存率、腫瘤特異性生存率及總體生存率均無關。本組患者行亞組分析顯示腫瘤級別、肌層浸潤及年齡同總體生存率相關。然而，可能由于樣本量較少及隨訪時間受限，未能顯示出腫瘤級別、肌層浸潤同腫瘤特異性生存率的顯著差異。本組中70歲以上患者占43.4%(23/53)，其總體生存率較70歲以下患者低，可能同高齡患者的一般情況較差，并發(fā)癥多有關，而兩組的腫瘤特異性生存率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與此類似，Guillotreau等[15]研究顯示同年輕患者相比，70歲以上患者行腹腔鏡或機器人輔助根治性膀胱切除術后的5年總體生存率較低，而5年腫瘤特異性生存率無差異，并且圍術期并發(fā)癥發(fā)生率相近，故作者認為年齡并不影響手術方式的選擇。

腹腔鏡下根治性膀胱切除術治療膀胱癌安全有效，術后近期常見有麻痹性腸梗阻及尿路感染、遠期常見尿路梗阻及腎積水等并發(fā)癥，中期隨訪顯示對腫瘤的控制滿意，與開放性手術具有可比性，但長期大樣本的觀察結果有待進一步研究。

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黃建林(1987-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事泌尿系腫瘤及結石方面研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.028

R737.14

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1671-8348(2017)01-0108-04

2016-07-04

2016-10-17)