王 侃，王 迎，黃心潔，李俊哲，林冬群，林 宇

(廣東省中醫(yī)院心胸外科，廣州 510120)

局部枸櫞酸抗凝在體外循環(huán)術(shù)后連續(xù)性腎臟替代治療的應(yīng)用

王 侃，王 迎，黃心潔，李俊哲，林冬群，林 宇△

(廣東省中醫(yī)院心胸外科，廣州 510120)

目的 研究局部枸櫞酸抗凝(RCA)在體外循環(huán)術(shù)后患者連續(xù)性腎替代治療(CRRT)中的效果及安全性。方法 對32例體外循環(huán)術(shù)后行CRRT治療患者的臨床資料進行回顧性分析，其中低分子肝素組21例，RCA組12例。監(jiān)測兩組患者平均CRRT血流量、置換液流量、凈超濾量、濾器及管道平均使用時間、CRRT前后肌酐水平、CRRT24～72h后血小板計數(shù)、術(shù)后2次開胸止血率，CRRT后活化凝血時間(ACT)值、部分凝血活酶時間(APTT)值、pH值、iC2+及Na+水平。結(jié)果 低分子肝素組的平均CRRT血流量顯著大于RCA組，RCA組的濾器及管道平均使用時間長于低分子肝素組(P<0.05)。低分子肝素組術(shù)后48h及72h血小板計數(shù)低于RCA組，CRRT后平均ACT及APTT、術(shù)后引流量大于RCA組(P<0.05)。結(jié)論 體外循環(huán)術(shù)后局部枸櫞酸抗凝CRRT治療是一種安全、有效的腎替代治療方式。

檸檬酸鹽類；腎替代療法；抗凝藥；碳酸氫鹽類；局部枸櫞酸抗凝；連續(xù)性腎替代治療；心臟術(shù)后；急性腎損傷

急性腎衰竭是心臟手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率低，但病死率較高。連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是在間斷性血液凈化基礎(chǔ)之上迅速發(fā)展起來的一種腎臟替代治療方式。近年來局部枸櫞酸抗凝(regionalcitrateanticoagulation,RCA)作為一種體外抗凝方式得到廣泛應(yīng)用[1]。本院心胸外科近年對體外循環(huán)術(shù)后急性腎功能不全患者行RCA的CRRT治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年2月至2015年11月收治心臟體外循環(huán)術(shù)后急性腎衰竭行CRRT的患者32例，其中2012年2月至2014年11月期間使用低分子肝素抗凝21例(低分子肝素組)，男13例，女8例，年齡(63.5±7.4)歲。自2014年11月開展RCA-CRRT治療以來至2015年11月行RCA-CRRT12例(RCA組)，男6例，女6例，年齡(66.1±8.5)歲。CRRT前兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者均采用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療(CVVH)。經(jīng)皮穿刺股靜脈或頸靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路。置換液采用Port配方，前稀釋法，置換量2L/h，結(jié)合容量及血流動力學(xué)情況隨時調(diào)整超濾速度。每日自主尿量增加至1.0～1.5L，血清尿素氮保持穩(wěn)定，即可停止CRRT。

1.2.2 血液凈化方法 低分子肝素抗凝組采用貝朗Diapact機器，F(xiàn)reseniusAV600血濾器，血流量180～250mL/h。置換液(成都青山利康公司，每袋4 000mL)根據(jù)需要加入10%氯化鉀注射液，并配備相對應(yīng)的碳酸氫鈉注射液，置換液輸入速度2 000～3 000mL/h。RCA組采用金寶Prismaflex床旁血液凈化機，M100型血濾器。CRRT血流量80～120mL/h，將4%枸櫞酸鈉液(ACD-A每袋200mL，成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))由CRRT動脈端泵入，泵速為180～250mL/h，10%葡萄糖酸鈣溶液在透析管路靜脈端以10～20mL/h輸入。置換液(成都青山利康公司，每袋4 000mL)根據(jù)需要加入10%氯化鉀注射液，并配備相對應(yīng)的碳酸氫鈉注射液，置換液輸入速度2 000～3 000mL/h。調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉及葡萄糖酸鈣的速度，以控制濾器后血鈣水平為0.25～0.35mmol/L，體內(nèi)iCa2+水平為1.0～1.2mmol/L。

表1 兩組患者CRRT前一般資料

ACT:活化凝血時間；APTT:部分凝血活酶時間。

2 結(jié) 果

兩組患者CRRT置換液流量、凈超濾量、術(shù)后24～72 h肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低分子肝素組的平均CRRT血流量顯著大于RCA組，RCA組的濾器及管道平均使用時間長于低分子肝素組(P<0.05)，見表2、3。兩組患者在CRRT 24 h后血小板計數(shù)，術(shù)后2次開胸止血率，CRRT后平均pH值、iCa2+、Na+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低分子肝素組術(shù)后48 h及72 h血小板計數(shù)低于RCA組，CRRT后平均ACT及APTT、術(shù)后引流量大于RCA組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者CRRT的方法及超濾效果比較

表3 兩組患者肌酐水平比較

表4 兩組患者CRRT的安全性對比

3 討 論

急性腎衰竭是心臟手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，其病死率高，CRRT是治療的最有效手段之一。血液抗凝是保證CRRT順利進行的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)肝素抗凝對全身凝血功能影響大，導(dǎo)致出血風(fēng)險的增加，甚至?xí)黾?%～4%的病死率[2-3]。而無肝素透析操作量大，容易發(fā)生透析器和管路凝血，導(dǎo)致患者血液丟失、透析不充分[4-5]。自1961年Morita應(yīng)用RCA技術(shù)以來，目前對于伴有出血風(fēng)險的患者，RCA已被證實為CRRT抗凝技術(shù)的最佳選擇[1,6]。2012年改善全球腎臟病整體預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的急性腎損傷臨床實踐指南推薦RCA為有出血風(fēng)險急性腎損傷患者CRRT的首選抗凝方法[7]。

心臟手術(shù)中體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)可引起不同程度的凝血功能異常。當CPB術(shù)后患者出現(xiàn)急性腎功能損傷需要行CRRT治療時，抗凝策略是讓臨床困擾的難題之一。RCA的CRRT治療較好地平衡了出血傾向與抗凝的矛盾。本研究表明，RCA對機體的凝血功能無明顯影響，RCA組的術(shù)后引流量及輸血量明顯較少，且無二次開胸止血病例。另外，低分子肝素抗凝組行CRRT 48～72 h后血小板計數(shù)較RCA組明顯低，可能與組間的CRRT血流量差異有關(guān)。因需要應(yīng)對濾器凝血的困擾，低分子肝素組通常需要加大血流量以延長濾器的使用時間，而血流量大者血泵對血小板數(shù)量及功能破壞亦較大，故低分子肝素組的血小板計數(shù)偏低。

兩組患者均能有效清除肌酐、尿素及減輕體內(nèi)容量負荷。然而，因為低分子肝素組的CRRT血流量明顯大于RCA組，其對血流動力學(xué)影響明顯大于RCA組，特別是CRRT開始時循環(huán)波動較大，需要較大劑量地提高血管活性藥物或增加容量，為患者康復(fù)帶來負面影響。

CRRT在危重癥中的優(yōu)勢在于其連續(xù)性，管路及濾器凝血后更換需暫時中止治療，同時更換濾器會增加液體攝入，增加血流感染機會。本研究中濾器的使用時間明顯長于低分子肝素組，其體外抗凝的有效性在于體外管路中的iCa濃度維持在0.25～0.35 mmol/L。然而，RCA組中亦有極少部分病例出現(xiàn)早期濾器及管路血栓形成，這些現(xiàn)象或許歸因于非抗凝因素，如靜脈血管通路，操作者的熟練程度，透析膜的生物相容性等[8]。

然而RCA仍存在不少問題，包括潛在的代謝并發(fā)癥，無標準的抗凝方案，操作復(fù)雜等。本組研究中RCA組患者在CRRT過程中能維持pH值、iCa2+及Na+在正常范圍，但在實際操作中需要頻繁的床旁生化監(jiān)測，對枸櫞酸及葡萄糖酸鈣的泵入量進行及時的調(diào)整，在一定程度上增加了臨床工作量及患者費用。然而，當把出血并發(fā)癥、CPB管路和透析器壽命、輸血量等因素考慮到成本-效益評估中，RCA可能更節(jié)省。

持續(xù)性腎臟替代治療是近年重癥醫(yī)學(xué)的重要進展之一，可以使心臟外科CPB術(shù)后患者能夠安全、有效地進行腎臟替代治療。本研究表明，CRRT中RCA效果好且風(fēng)險低，但由于本組病例數(shù)有限，尚需進一步的前瞻、隨機對照性研究。

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王侃(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心胸外科術(shù)后監(jiān)護及體外循環(huán)方面研究?！?/p>

E-mail:linyugztcm@163.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.027

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1671-8348(2017)01-0106-03

2016-07-10

2016-10-10)