王希文，趙俊剛

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng) 110004)

36例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后療效分析

王希文，趙俊剛△

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng) 110004)

目的 分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)與開放手術(shù)對(duì)圍術(shù)期效果和術(shù)后生活質(zhì)量的影響。方法 收集2012年10月至2015年6月該科收治的74例食管癌患者資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為腔鏡組36例和開放組38例。分析兩種術(shù)式的圍術(shù)期效果及并發(fā)癥，并應(yīng)用生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)和食管癌補(bǔ)充量表(EORTC QLQ-OES18)中文版問(wèn)卷調(diào)查對(duì)比分析。結(jié)果 腔鏡組術(shù)中出血量，術(shù)后帶管及住院時(shí)間，術(shù)后肺炎、胸腔積液和胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率均較開放組低，手術(shù)時(shí)間較開放組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、12周時(shí)兩組患者的總健康狀況和功能評(píng)分均下降，癥狀評(píng)分均升高，術(shù)后24周時(shí)兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均恢復(fù)至接近術(shù)前水平。腔鏡組術(shù)后1周和12周在總體健康狀況、軀體、角色、社會(huì)功能及疲倦、疼痛、呼吸困難、咳嗽困難癥狀方面評(píng)分優(yōu)于開放組，其中總體健康狀況、軀體功能及疲倦癥狀評(píng)分術(shù)后24周仍優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在術(shù)中出血、帶管、住院時(shí)間，以及術(shù)后一些并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。

食管腫瘤；胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌根治術(shù)；生活質(zhì)量

我國(guó)食管癌的發(fā)病率高居各類惡性腫瘤第5位，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，外科治療原則為腫瘤的徹底切除，消化道的重建和淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃。近年來(lái)微創(chuàng)食管手術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)備受關(guān)注[1-2]。但全腔鏡術(shù)后吻合口瘺、狹窄及消化功能紊亂等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生[3]。本研究回顧性對(duì)比全腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的療效指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2015年6月本科收治的36例行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者(來(lái)自同一治療組，無(wú)中轉(zhuǎn)開放)的臨床資料為腔鏡組；另選擇胸、頸、腹三切口開放手術(shù)的38例患者的臨床資料為開放組。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度及術(shù)前并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理明確為食管癌，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；(2)術(shù)前未接受過(guò)新輔助治療；(3)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)同意接受胸、頸、腹聯(lián)合手術(shù)及現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]；(5)問(wèn)卷調(diào)查及病例資料完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整；(2)隨訪24周內(nèi)患者死亡、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。所有研究程序均符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)腔鏡組：雙腔氣管插管左肺通氣，全身麻醉?；颊咦髠?cè)半俯臥位，切口選擇腋中線7肋間，肩胛下線7、9肋間及腋前線3肋間。游離、切除食管癌并清掃喉返神經(jīng)旁等部位淋巴結(jié)，留置胸引管1枚。平臥頭高腳低位，雙肺通氣，左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，游離并離斷食管。臍左緣切口置入腹腔鏡，腹部操作孔分別位于雙側(cè)鎖中線臍上2 cm，右鎖中線肋緣下2 cm及劍突下。游離胃并離斷胃左動(dòng)脈等，清掃腹腔淋巴結(jié)。延長(zhǎng)劍突下切口至3～4 cm，于體外制成管狀胃后沿原食管床上提至頸部吻合，頸部放置膠片引流，腹腔置入引流管1枚。(2)開放組：右側(cè)6肋間后外側(cè)切口游離食管，上腹正中切口游離胃，頸部吻合同腔鏡組。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)和食管癌補(bǔ)充量表(QLQ-OES18)[5]進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。兩組患者在術(shù)前1周，術(shù)后1、12、24周都填寫了調(diào)查表。依據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[6]將Ⅲ～Ⅴ級(jí)的術(shù)后吻合口瘺，嚴(yán)重肺炎，需要處理的胸腔積液，切口感染，胃排空障礙和喉返神經(jīng)損傷等6種術(shù)后并發(fā)癥納入研究范疇。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在淋巴結(jié)清掃、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后吻合口瘺、切口感染和喉返神經(jīng)損傷方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腔鏡組術(shù)中出血量，術(shù)后帶管及住院時(shí)間，術(shù)后肺炎、胸腔積液和胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率均較開放組低，手術(shù)時(shí)間較開放組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分比較 共回收來(lái)自74位患者的271份問(wèn)卷調(diào)查表，25份調(diào)查表失訪。結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者總健康狀況、功能、癥狀評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、12周時(shí)兩組患者的總健康狀況和功能評(píng)分均下降，癥狀評(píng)分均升高，術(shù)后24周時(shí)兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均恢復(fù)至接近術(shù)前水平，腔鏡組明顯恢復(fù)更好。腔鏡組術(shù)后1周和12周在總體健康狀況、軀體、角色、社會(huì)功能及疲倦、疼痛、呼吸困難、咳嗽困難癥狀方面評(píng)分優(yōu)于開放組，其中總體健康狀況、軀體功能及疲倦癥狀評(píng)分術(shù)后24周仍優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在惡心嘔吐、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難、吞咽困難、返流和味覺(jué)障礙等癥狀評(píng)分方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 生存質(zhì)量評(píng)分比較(Me±Qr,分)

3 討 論

食管癌根治手術(shù)是一種復(fù)雜的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥率和病死率較高。本研究科室早在2008年就開展胸腔鏡聯(lián)合開腹食管癌手術(shù)，2011年開展腹腔鏡胃游離、淋巴結(jié)清掃術(shù)式治療食管癌，2012年開始嘗試胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治手術(shù)，至今完成60余例。

先進(jìn)行胸腔鏡部分手術(shù)有利于評(píng)估食管腫瘤的可切除性。選擇左側(cè)半俯臥位有利于術(shù)野顯露，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)清掃，更符合人體工程學(xué)，降低了麻醉要求，還有利于緊急時(shí)快速轉(zhuǎn)為開胸[7-8]。至于手術(shù)切口的選擇主要依據(jù)術(shù)者喜好。為了減少患者花銷，本課題組利用劍突下3～4cm小切口來(lái)制作胃大彎管和取出標(biāo)本。若干研究表明重建途徑和術(shù)后并發(fā)癥率及病死率無(wú)明顯相關(guān)，本研究中更傾向于食管床途徑是因?yàn)樗咏梭w解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)。

腔鏡組的術(shù)中出血量較開放組平均降低82.8mL，這是因?yàn)椋?1)胸腔鏡能夠放大術(shù)野，深部照明效果好；(2)熟練和合理地應(yīng)用超聲刀清掃淋巴結(jié)可最大限度降低出血概率。當(dāng)然，術(shù)中細(xì)致解剖食管及周圍血管，仔細(xì)檢查術(shù)區(qū)及切口有無(wú)出血是必不可少的。本研究中兩組淋巴結(jié)清掃組數(shù)及個(gè)數(shù)無(wú)明顯差別，這表明胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)實(shí)現(xiàn)了同等的根治效果[9]。而胸腔鏡下對(duì)喉返神經(jīng)的辨認(rèn)和周圍淋巴結(jié)的清掃具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在本研究中，兩組的吻合口瘺的發(fā)生率無(wú)明顯差異，與文獻(xiàn)中報(bào)道的數(shù)值相似。一些文獻(xiàn)中報(bào)道喉返神經(jīng)損傷與頸部吻合、過(guò)度的淋巴結(jié)清掃有關(guān)，而在本課題組的研究中，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃和頸部吻合并未增加喉返神經(jīng)損傷的概率，兩組分別為2.8%和2.6%，而目前游離食管前清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)已經(jīng)形成廣泛的共識(shí)。肺部并發(fā)癥一直都是食管癌手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，和開放組相比，腔鏡組術(shù)后肺炎及需處理的胸腔積液的發(fā)生率更低。腔鏡組由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率更低，通過(guò)理療和藥物可以緩解。以上均表明全腔鏡手術(shù)可以減少一部分并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

WTO曾定義生活質(zhì)量為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)”。以往在食管癌患者接受手術(shù)治療后，人們更關(guān)注手術(shù)效果及術(shù)后存活率。然而大多數(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)期抱怨存在影響生活質(zhì)量的不適癥狀，而對(duì)于食管癌患者而言，在目前長(zhǎng)期生存率沒(méi)有大的突破改善的背景下，術(shù)后生活質(zhì)量的優(yōu)劣顯得尤為重要。

通過(guò)腹部，右胸及頸部三切口的傳統(tǒng)開放手術(shù)不可避免地使用肋骨撐開器，撕裂了背闊肌甚至前鋸肌，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量。肋間神經(jīng)損傷被認(rèn)為是術(shù)后慢性疼痛的常見(jiàn)原因。本研究中，腔鏡組術(shù)后1周和12周在總體健康狀況、軀體功能及疲倦、疼痛、呼吸困難、咳嗽困難癥狀方面評(píng)分優(yōu)于開放組，其中總體健康狀況、軀體功能及疲倦癥狀評(píng)分術(shù)后24周仍優(yōu)于開放組，這與微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、肋間神經(jīng)損傷小的特點(diǎn)密不可分。腔鏡組患者術(shù)后1周和12周在角色、社會(huì)功能評(píng)分方面較開放組更優(yōu)，很大程度上是由于微創(chuàng)術(shù)后疤痕小、自信心恢復(fù)快。值得注意的是，在術(shù)后24周的隨訪時(shí)間里所有患者的反流發(fā)生率很高，但兩組患者反流癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)椋?1)術(shù)后胃食管括約肌抗反流機(jī)制的消失，胃酸的持續(xù)分泌；(2)胃內(nèi)容物由于負(fù)壓更容易流入胸腔內(nèi)食管中。即使應(yīng)用一些抗反流的吻合技術(shù)，食管癌術(shù)后反流問(wèn)題仍是需要進(jìn)一步關(guān)注和研究的難題。

在胸腹腔鏡食管癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的初期，本課題組建議從腫物分期在T3前，長(zhǎng)度小于5cm，無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例開始做起，腹部手術(shù)史不是絕對(duì)的手術(shù)禁忌證。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，大多數(shù)術(shù)者在經(jīng)歷一個(gè)陡峭的學(xué)習(xí)曲線后都能達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。

本研究存在一定局限性，(1)腔鏡組和開放組的患者選擇并不是完全隨機(jī)的，但卻是連續(xù)入選的；(2)術(shù)后24周的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，研究病例數(shù)不多。因此為了更全面地研究術(shù)后長(zhǎng)期療效，更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間及更多的病例觀察是今后本課題組要做的。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后帶管及住院時(shí)間、術(shù)后一些并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分方面相比開放手術(shù)有一定數(shù)值上的優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)今技術(shù)條件下更適合早期食管癌患者。但多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)即診斷為進(jìn)展期食管癌，因此新輔助放化療后加以全腔鏡食管癌根治術(shù)未來(lái)有望成為進(jìn)展期食管癌新的治療方案[11]。

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Analysis on postoperative curative effect in 36 cases of thoracoscopy and laparoscopy combined radical operation of esophageal carcinoma

WangXiwen,ZhaoJungang△

(DepartmentofThoracicSurgery，AffiliatedShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang,Liaoning110004，China)

Objective To analyze the influence of thoracoscopy combined with laparoscopy for radical operation of esophageal carcinoma and open ones on the perioperative effects and postoperative quality of life.Methods The data in 74 esophagus cancer patients in the thoracic surgery department of our hospital from October 2012 to June 2015 were collected and divided into the endoscopic group and open group according to different operative ways.The perioperative effects and complications in the two operation ways were analyzed.The EORTC QLQ-C30 and QLQ-OES18 were used to conduct the questionnaire investigation and comparative analysis.Results The mean intraoperative blood loss,postoperative catheter drainage,hospitalization time,occurrence rates of postoperative complications such as pneumonia,hydrothorax and gastric emptying disorder in the endoscopic group were lower than those in the open group,while the operative time was longer than that in the open group,the differences were statistically significant(P<0.05).The total healthy status and function scores at postoperative 1,12 weeks in the two groups were decreased and symptom scores were increased,which at postoperative 24 weeks were back to close to preoperative level.The scores in the aspects of total healthy status,physical functioning,role functioning,social functioning,fatigue,pain,dyspnea and difficultly coughing at postoperative 1,12 weeks in the endoscopic group were superior to those in the open group,in which the scores of total healthy status,physical functioning and fatigue symptom at postoperative 24 week were still superior to those in the open group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Thoracoscopy combined with laparoscopy for radical operation of esophageal carcinoma has the advantages in the aspects of intraoperative blood loss,catheter drainage,hospitalization time,some postoperative complications and QOL scores,but the operative time is longer.

esophageal neoplasms；thoracoscopes；laparoscopes；esophageal cancer radical operation；quality of life

王希文(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事臨床胸心外科學(xué)方面研究?！?/p>

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.018

R655.4

A

1671-8348(2017)01-0078-03

2016-07-18

2016-09-19)