陳劍峰，薛書(shū)峰，張守彥，金 軍，馮青俐，邱春光△

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471003；3.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院急診科，河南洛陽(yáng) 471003)

高齡急性心肌梗死患者院前延誤時(shí)間的相關(guān)研究

陳劍峰1，薛書(shū)峰2，張守彥2，金 軍2，馮青俐3，邱春光1△

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471003；3.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院急診科，河南洛陽(yáng) 471003)

目的 探討高齡患者(>75歲)和對(duì)照患者(≤75歲)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院前延誤時(shí)間的差異。方法 選擇2013年1月至2015年3月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科及急診科的STEMI患者400例。所有入選患者根據(jù)年齡分為兩組，即高齡組(>75歲)和對(duì)照組(≤75歲)。詢問(wèn)并記錄患者資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 高齡組患者院前延誤時(shí)間小于6 h的比例明顯低于對(duì)照組，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高齡組患者院內(nèi)，出院后30 d及半年病死率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高齡患者接受積極治療者相對(duì)較少，這主要是因?yàn)閷?duì)年齡相關(guān)的不良反應(yīng)方面存在擔(dān)心。

急救；心肌梗死；因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)；高齡患者；院前延誤

老年人在日漸老齡化的中國(guó)是一個(gè)迅速發(fā)展的群體，而急性心肌梗死是其死亡的主要原因之一[1]。年齡與急性心肌梗死的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)[2]。然而，老年急性心肌梗死的診斷和治療仍然存在不確定性。老年心肌梗死患者的癥狀有時(shí)是不典型的，并且心電圖也更加難以解釋，這主要是因?yàn)樽笫鲗?dǎo)阻滯或起搏器心律的發(fā)生率較高[3-5]。肌鈣蛋白在非急性心肌梗死的老年患者中亦經(jīng)常升高，這可能進(jìn)一步增加對(duì)老年急性心肌梗死患者診斷的不確定性[6]。老年急性心肌梗死患者在治療方面，由于對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)及利益評(píng)估的不準(zhǔn)確，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)老年患者不正確的治療。老年人是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的人群，由于治療方面缺乏較多證據(jù)，且大多并發(fā)其他疾病，在治療方面限制較多。本研究旨在比較高齡組(>75歲)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者和對(duì)照組患者(≤75歲)在院前診斷和治療延遲時(shí)間方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年3月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科及急診科的STEMI患者400例。所有入選患者根據(jù)年齡分為兩組，即高齡組(>75歲)和對(duì)照組(≤75歲)。排除休克、腎衰竭、腫瘤及感染的患者，以及就診時(shí)已經(jīng)死亡和心臟驟停的患者。該研究通過(guò)了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。

1.2 方法 詢問(wèn)并記錄患者資料。包括患者一般臨床資料，入院時(shí)癥狀及臨床情況，通過(guò)何種方式就診醫(yī)院，院前延遲時(shí)間(患者癥狀發(fā)作距就診的時(shí)間)，第1份心電圖時(shí)間，口服第1片阿司匹林片時(shí)間，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)時(shí)間(患者癥狀發(fā)作距行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的時(shí)間)?；颊呤杖胄难軆?nèi)科后，由心血管內(nèi)科醫(yī)生詳細(xì)記錄并統(tǒng)計(jì)住院期間治療情況及病死率。通過(guò)電話和臨床就診隨訪患者6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)出院后6個(gè)月的病死率(死亡包括全因死亡和心血管死亡)。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料及特征 高齡組共有298例患者，年齡(82±6)歲。對(duì)照組包括102 患者，年齡(54±19)歲。與對(duì)照組相比，高齡組女性比例較高，高血壓患者的比例高于對(duì)照組(P<0.05);既往有心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、中風(fēng)的患者的比例高于對(duì)照組(P<0.05);既往行PCI術(shù)者少于對(duì)照組(P<0.05)。入院時(shí)兩組患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)，患心律失常的比例，空腹血糖(FBG)水平，膽固醇(TC)水平，高血壓水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高齡組患者肌酐(Cr)，低密度脂蛋白(LDL)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料及特征

SBP:收縮壓；DBP:舒張壓。

2.2 高齡組和對(duì)照組患者臨床治療情況和病死率分析 兩組患者比較，高齡組患者呼叫急救系統(tǒng)，由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)入院者(63%)明顯多于對(duì)照組(44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡組院前延誤時(shí)間小于6h的患者比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。高齡組行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)者比例，行PCI術(shù)的比例及行CABG顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。關(guān)于藥物治療，高齡組無(wú)論是在院還是出院后服用氯吡咯雷片和他汀類藥物的比例均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡組出院后接受阿司匹林片、β受體阻滯劑的比例低于對(duì)照組(P<0.05)。高齡組患者低射血分?jǐn)?shù)(EF)者高于對(duì)照組(P<0.05)。高齡組患者冠狀動(dòng)脈左主干及3支病變者比例顯著高于對(duì)照組，無(wú)明顯病變者比例顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡組患者院內(nèi)，出院30d及半年病死率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床治療情況和病死率分析[n(%)]

2.3 高齡組和對(duì)照組患者院前延誤時(shí)間和治療情況分析 高齡組患者院前延遲時(shí)間及行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);行第1份心電圖時(shí)間及口服第1片阿司匹林片時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 高齡組患者院前延遲時(shí)間小于或等于2hLogistic回歸分析 經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析，已婚，既往有心肌梗死病史，將自己的癥狀歸結(jié)為心臟原因，發(fā)病時(shí)不在家，發(fā)病時(shí)有陪同者，呼叫救援醫(yī)療服務(wù)(EMS)是院前延遲時(shí)間短的相關(guān)因素，見(jiàn)表4。

表3 高齡組和對(duì)照組患者院前延誤時(shí)間和治療情況分析

表4 高齡組院前延遲時(shí)間小于或等于2 h logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，高齡組患者院前延遲時(shí)間，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，也就是院前和院內(nèi)延誤時(shí)間均相對(duì)較長(zhǎng)；高齡組患者行第1份心電圖時(shí)間、口服第1片阿司匹林片時(shí)間與于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高齡組行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)者比例顯著低于對(duì)照組，但是行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的兩組患者行PCI術(shù)的比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高齡組僅有8例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)(CABG)，明顯少于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)多因素回歸分析，已婚，既往有心肌梗死病史，將自己的癥狀歸結(jié)為心臟原因，發(fā)病時(shí)不在家，發(fā)病時(shí)有陪同者，呼叫EMS是高齡患者院前延遲時(shí)間短的相關(guān)因素。

關(guān)于急性心肌梗死院前延遲的研究目前較多，但是這些研究大多不包括高齡患者。Herlitz等[7]研究顯示高齡患者院前延遲時(shí)間并無(wú)明顯延長(zhǎng)，這主要由于研究對(duì)象為瑞典患者，瑞典為北歐發(fā)達(dá)國(guó)家，受教育水平相對(duì)較高，社會(huì)福利較好，因此高齡患者對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征認(rèn)知度高，導(dǎo)致他們一旦出現(xiàn)癥狀，立即呼叫急救系統(tǒng)，因此其獲得了較早的院前診斷和治療策略，使得院前延遲時(shí)間縮短[4,8]。但我國(guó)高齡患者相對(duì)來(lái)說(shuō)，文化程度較低，收入較低，多數(shù)選擇獨(dú)居，且合并多種疾病，而且高齡急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者本身癥狀不典型者較多，以上均導(dǎo)致患者一旦出現(xiàn)癥狀，無(wú)法充分識(shí)別，延誤就診，使得院前延遲時(shí)間較長(zhǎng)。高齡患者接受積極再灌注治療者相對(duì)較少，行再灌注治療者院內(nèi)延遲時(shí)間較長(zhǎng)。這主要由于醫(yī)生與患者家屬在年齡相關(guān)的不良反應(yīng)方面都存在擔(dān)心，尤其是患者家屬在決定行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的過(guò)程中耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間(door-to-balloontime,D2B)延長(zhǎng)。因此在今后，高齡患者介入治療的利與弊仍需充分進(jìn)一步探討。本研究應(yīng)進(jìn)一步聯(lián)合政府疾病控制中心，電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體，社區(qū)等教育患者及其家屬、公眾及醫(yī)療人員更準(zhǔn)確地評(píng)估STEMI癥狀，識(shí)別其非典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，首先應(yīng)盡快呼叫EMS，通過(guò)急救車轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。因?yàn)榻?jīng)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的STEMI患者絕大多數(shù)多數(shù)在入院前，救護(hù)車上即已行心電圖檢查，并且在入院前急診醫(yī)生已評(píng)估患者病情，做出正確診斷，向患者交代過(guò)STEMI風(fēng)險(xiǎn)及早期行再灌注治療的獲益[9-10]。EMS盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI術(shù)的醫(yī)院。患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后，心內(nèi)科醫(yī)生已及時(shí)就位，向患者及家屬交代病情和治療方案時(shí)，患者和家屬對(duì)PCI術(shù)已經(jīng)有充分的心理準(zhǔn)備，溝通較為容易，可盡快簽署手術(shù)知情同意書(shū)。而一部分就診至沒(méi)有能力行急診PCI術(shù)醫(yī)院的STEMI患者，也可以由EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)診至有能力行急診PCI術(shù)的大型醫(yī)院，進(jìn)一步行PCI術(shù)治療[11]。這可能是呼叫EMS的STEMI患者行PCI術(shù)相對(duì)比例較高的原因，并且相對(duì)病死率心血管事件發(fā)生率較低。同時(shí)，應(yīng)努力加強(qiáng)對(duì)急救團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，建立綠色通道系統(tǒng)，從而縮短院前及院內(nèi)延誤時(shí)間，并積極評(píng)估高齡患者介入治療的利弊，提高介入水平，努力減少并發(fā)癥，提高再灌注率，降低患者病死率。

本研究的不足之處是樣本量相對(duì)較小，另外只有存活者入組進(jìn)行了研究，就診時(shí)已經(jīng)死亡及心臟驟停的患者未進(jìn)行研究，因此影響此類患者院前延誤的因素?zé)o法進(jìn)一步分析。院前延遲的影響因素仍需進(jìn)一步研究。

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Correlation study on pre-hospital delay time in elderly patients with acute myocardial infarction

ChenJianfeng1,XueShufeng2,ZhangShouyan2,JinJun2,FengQingli3,QiuChunguang1△

(1.DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China;2.DepartmentofCardiology,AffiliatedLuoyangCentralHospital,ZhengzhouUniversity,Luoyang,Henan471003,China;3.DepartmentofEmergency,AffiliatedLuoyangCentralHospital,ZhengzhouUniversity,Luoyang,Henan471003,China)

Objective To investigate the differences of pre-hospital delay time in acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI) between the advanced age group(>75 years old) and control group(≤75 years old).Methods Four hundreds patients with STEMI in the cardiology and emergency departments of the First Affiliated Hospital and Affiliated Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University from January 2013 to March 2015 were selected and divided into two groups according to the age,the advanced age group (>75 years old) and control group(≤75 years old).The patients′ data were inquired and recorded for conducting the statistical analysis.Results The proportion of pre-hospital delay time < 6 h in the advanced age group was significantly lower than that in the control group and the time for conducting coronary angiography was longer than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The mortality rates of intra-hospital,on 30 d and half a year after discharge in the advanced age group were higher than those in the control group,the differences between the two groups were statistically significant (P<0.05).Conclusion The advanced age patients receiving active therapy are relatively less,which is mainly due to the worry on the age related adverse reactions.

first aid；myocardial infarction；factor analysis,statistics;elderly patients;pre-hospital delay

陳劍峰(1976-)，副主任醫(yī)師，在讀博士，主要從事冠狀動(dòng)脈介入方面研究，現(xiàn)在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科工作。△

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.016

R542.22

A

1671-8348(2017)01-0072-03

2016-07-22

2016-08-30)