張冬磊，楊 寧，郝建宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院:1.消化內(nèi)科；2.內(nèi)分泌科，北京 100020)

對高脂血癥性及膽源性急性胰腺炎患者C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平變化的觀察*

張冬磊1，楊 寧2△，郝建宇1

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院:1.消化內(nèi)科；2.內(nèi)分泌科，北京 100020)

目的 研究C-反應(yīng)蛋白(CRP)和D-二聚體(D-dimer)在高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP)及膽源性急性胰腺炎(BAP)患者中的變化。方法 選擇2012年1月至2014年12月該院住院急性胰腺炎患者155例，根據(jù)病因分為HLAP組和BAP組。根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度急性胰腺炎(MAP)亞組和中度急性胰腺炎(MSAP)亞組。檢測血常規(guī)、肝腎功能、血糖(Glu)、血鈣(Ca2+)、總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)、CRP和D-dimer。結(jié)果HLAP組的血小板(PLT)、Glu和血脂指標(biāo)膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)均明顯高于BAP組，而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、TBIL、DBIL、Ca2+和血肌酐(Cr)則明顯低于BAP組(P<0.05)。HLAP組的CRP明顯高于BAP組并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。MAP、MSAP亞組中的HLAP組與BAP組相比較，CRP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。HLAP組MAP和MSAP亞組間的CRP和D-dimer差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，BAP組MAP和MSAP亞組間的CRP和D-dimer差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。HLAP組的CRP和D-dimer升高均是出現(xiàn)MSAP的危險因素(OR=1.121、3.716，P=0.025、0.001)。BAP組僅D-dimer升高是出現(xiàn)MSAP的危險因素(OR=2.717，P=0.002)。結(jié)論CRP和D-dimer在HLAP及BAP中均隨病情加重而升高，并且CRP升高在HLAP患者中更加明顯。

高脂血癥；急性??；胰腺炎；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；高脂血癥性急性胰腺炎；膽源性急性胰腺炎；D-二聚體

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)為主，可伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。近年高脂血癥(hyperlipidemia，HL)誘發(fā)的高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)發(fā)病率快速上升，目前已經(jīng)是AP的第3位病因。而由膽石癥誘發(fā)的膽源性急性胰腺炎(biliogenic acute pancreatitis,BAP)仍是我國AP的首要病因[2]。HLAP與BAP的發(fā)病機制不同，HLAP是由三酰甘油(TG)及其代謝產(chǎn)物對胰腺造成損傷，而BAP則是由膽道梗阻對胰腺造成損傷。大多數(shù)AP患者癥狀較輕并具有自限性，但是約20%～25%的AP患者病情危重，病死率能夠達(dá)到30%～50%[3-5]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是機體受到感染、損傷和炎癥時肝臟合成分泌的一種急性炎癥反應(yīng)蛋白。D-二聚體(D-dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化的凝血因子交聯(lián)后，再通過纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。CRP和D-dimer升高均和AP嚴(yán)重程度及其并發(fā)癥相關(guān)[6-10]。但是既往研究均未區(qū)分AP的病因，其在HLAP及BAP中的變化和其與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系尚無研究。本研究旨在探討CRP和D-dimer在HLAP及BAP中的變化和不同，并研究其與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月在本院住院的AP患者155例，男103例，女52例；年齡23～89歲，平均(47.0±16.2)歲。AP診斷均符合中國AP診治指南(2013年，上海)標(biāo)準(zhǔn)[1]。HLAP診斷：在AP診斷基礎(chǔ)上，TG≥11.30 mmol/L或5.65～11.30 mmol/L并伴有血清乳糜樣者。BAP診斷是在AP診斷基礎(chǔ)上，生化檢查或影像學(xué)考慮存在膽道梗阻并經(jīng)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)進行確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他誘因所致AP；慢性胰腺炎急性發(fā)作；服用抗凝藥物；患有急性心腦血管疾病、肝臟和腎臟疾病等。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標(biāo) 患者均在發(fā)病48 h內(nèi)就診并于急診抽取靜脈血進行相關(guān)檢測。血常規(guī)檢測包括白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞壓積(HCT)和血小板(PLT)。WBC、HCT和PLT正常范圍分別為(3.97～9.15)×109/L、38.0%～50.8%和(85～303)×109/L。生化肝、腎功能檢測包括清蛋白(ALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血糖(Glu)、血鈣(Ca2+)、血肌酐(Cr)。血脂檢測包括總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和TG。ALB正常值為32～55 g/L，ALT正常值為10～40 U/L，GGT正常值為5～85 U/L，ALP正常值為50～136 U/L，TBIL正常值為3.4～20.5 μmol/L，DBIL正常值為0～6.8 μmol/L，Glu正常值為3.30～6.10 mmol/L，Ca2+正常值為2.10～2.60 mmol/L，Cr正常值為53.0～115.0 μmol/L，TC正常值為3.62～5.70 mmol/L，HDL-C正常值為1.03～1.55 mmol/L，LDL-C正常值為1.81～3.36 mmol/L，TG正常值為0.56～2.26 mmol/L?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)檢測CRP和D-dimer，正常值分別為0～8.0 mg/L和0～0.5 mg/L。

1.2.2 分組方法 根據(jù)AP病因分為HLAP組和BAP組。根據(jù)AP嚴(yán)重程度分為輕度AP(MAP)亞組和中度AP(MSAP)亞組。MAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。MSAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較HLAP組患者83例，男65例，女18例；年齡24～63歲，平均(37.1±8.4)歲；MAP63例，MSAP20例，合并2型糖尿病或脂肪肝分別為27例和79例。BAP組患者72例，男38例，女34例；年齡23～89歲，平均(58.5±15.4)歲；MAP51例，MSAP21例，合并2型糖尿病或脂肪肝分別為15例和25例。HLAP組的男性患者比例和脂肪肝的發(fā)病率均明顯高于BAP組(P<0.01)，而年齡則明顯低于BAP組(P<0.01)。兩組其余指標(biāo)差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組血液檢測指標(biāo)比較HLAP組的PLT、Glu和血脂指標(biāo)TC、LDL-C及TG均明顯高于BAP組，而ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL、Ca2+和Cr則明顯低于BAP組(P<0.05)。兩組其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 兩組CRP和D-dimer比較HLAP組的CRP明顯高于BAP組并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，HLAP組的D-dimer與BAP組比較差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 HLAP組及BAP組的CRP和

2.4 兩組CRP和D-dimer與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系MAP、MSAP亞組中的HLAP組與BAP組相比較，CRP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。HLAP組MAP和MSAP亞組間的CRP和D-dimer差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，BAP組MAP和MSAP亞組間的CRP和D-dimer差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。AP病因和嚴(yán)重程度在CRP水平存在交互作用，見表3。

表3 兩組的CRP和D-dimer與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

a：P<0.01，與HLAP組MAP亞組比較；b：P<0.05,c：P<0.01,與BAP組MAP亞組比較；d:P<0.01,與BAP組MSAP亞組比較。

2.5 兩組患者出現(xiàn)MSAP的危險因素 將HLAP組和BAP組患者的PLT、Glu、TC、LDL-C、TG、ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL、Ca2+、Cr、CRP和D-dimer分別代入Logistic回歸分析，結(jié)果提示HLAP組的CRP和D-dimer升高均是出現(xiàn)MSAP的危險因素(OR=1.121、3.716，P=0.025、0.001)。BAP組僅D-dimer升高是出現(xiàn)MSAP的危險因素(OR=2.717，P=0.002)。

3 討 論

AP患者可有中上腹痛、惡心和發(fā)熱等癥狀，它是臨床常見的急腹癥。目前膽石癥仍是我國AP的首要病因，其他病因還包括乙醇、高TG血癥、壺腹乳頭括約肌功能不良、自身免疫性、ERCP和腹部手術(shù)后等。原發(fā)性高脂血癥(HL)與AP兩者間存在密切關(guān)系[11-13]。近年我國HLAP的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)是AP的第三大病因，這可能與生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變相關(guān)。目前HLAP病因尚不完全明確，但是通常認(rèn)為其發(fā)病與BAP明顯不同，可能與胰蛋白酶原的異常激活導(dǎo)致胰腺腺泡自身消化有關(guān)，可能與TG和其代謝產(chǎn)物游離脂肪酸對胰腺腺泡細(xì)胞直接和間接損傷相關(guān)，還可能與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血液高凝狀態(tài)和脂肪顆粒引起微循環(huán)障礙有關(guān)[14-15]。BAP發(fā)病可能是因為膽系結(jié)石直接或間接引起狹窄導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增加，膽汁逆流入胰腺并激活胰酶所致。與其他誘因?qū)е碌腁P相比，HLAP患者的血清淀粉酶多數(shù)正?；騼H輕度升高，但是容易發(fā)展為MSAP或重度AP，常伴有成人呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭或多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且療程明顯延長[16]。

CRP是機體在炎癥或組織損傷時肝臟細(xì)胞合成的急性反應(yīng)蛋白。CRP受多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)，能夠激活補體并增強白細(xì)胞吞噬作用，能夠調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)并促進巨噬細(xì)胞組織因子的生成，還能夠清除體內(nèi)病原微生物及受損、壞死的組織細(xì)胞，是機體非特異性免疫機制的重要組成部分。CRP在正常情況時濃度極低，機體出現(xiàn)炎癥或受損后數(shù)小時開始升高，48h左右達(dá)到峰值并且好轉(zhuǎn)后可以迅速下降。近年研究發(fā)現(xiàn)CRP可以用來評估AP的嚴(yán)重程度，雖然其臨界值和測量時間目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是目前認(rèn)為使用CRP判斷重度AP具有較高價值[7,17]。但是既往對AP中CRP變化的研究并未對AP病因進行區(qū)分。本研究發(fā)現(xiàn)AP病因和嚴(yán)重程度在CRP水平存在交互作用，而既往根據(jù)CRP判斷AP嚴(yán)重程度時并未考慮到HLAP和BAP可能存在不同。本研究發(fā)現(xiàn)CRP在HLAP組明顯高于BAP組，CRP升高是HLAP出現(xiàn)MSAP的危險因素，因此使用CRP評價HLAP和BAP嚴(yán)重程度的臨界值應(yīng)存在不同。HLAP患者的CRP明顯高于BAP患者目前認(rèn)為可能與TG及其代謝產(chǎn)物、性別和脂肪肝等相關(guān)[18]。

D-dimer是纖維蛋白單體經(jīng)活化的凝血因子交聯(lián)后，再通過纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。D-dimer升高標(biāo)志著機體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，它是早期、快速診斷血栓性疾病的指標(biāo)之一。D-dimer被廣泛用于靜脈血栓性疾病和彌散性血管內(nèi)凝血的診斷[19]。本研究發(fā)現(xiàn)HLAP組和BAP組患者的D-dimer差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是兩組MSAP的D-dimer均明顯高于MAP，并且D-dimer升高是HLAP組和BAP組患者出現(xiàn)MSAP的危險因素。HLAP組和BAP組的D-dimer升高與AP嚴(yán)重程度有關(guān)，這與既往未區(qū)分病因的AP研究結(jié)果基本一致[8-10]。

CRP和D-dimer在HLAP和BAP患者中均會出現(xiàn)異常，并且和AP嚴(yán)重程度相關(guān)。HLAP患者CRP的升高與BAP患者相比更加明顯，AP病因和嚴(yán)重程度在CRP水平存在交互作用。HLAP和BAP患者的D-dimer升高是其出現(xiàn)MSAP的危險因素，而在HLAP患者中CRP升高也是危險因素。本研究因重度AP患者例數(shù)過少所以沒有對其相關(guān)指標(biāo)進行研究，今后應(yīng)積累資料并進行研究。在HLAP和BAP患者中檢測CRP和D-dimer可以早期判斷疾病嚴(yán)重程度，針對可能出現(xiàn)MSAP的患者應(yīng)加強監(jiān)護和治療。

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Study on changes of C-reactive protein and D-dimer in hyperlipidemic and biliogenic acute pancreatitis patients*

ZhangDonglei1,YangNing2△,HaoJianyu1

(1.DepartmentofGastroenterology;2.DepartmentofEndocrinology,AffiliatedBeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

Objective To investigate the changes of C-reactive protein(CRP) and D-dimer in the patients with hyperlipidemic acute pancreatitis(HLAP) and biliogenic acute pancreatitis(BAP).Methods One hundred fifty-five inpatients with acute pancreatitis in our hospital from Jan.2012 to Dec.2014 were divided into the HLAP group and BAP group by etiology.Also the patients were divided into mild acute pancreatitis(MAP) subgroup and moderately severe acute pancreatitis(MSAP) subgroup by disease severity.Blood routine,liver and kidney function,glucose(Glu),calcium,blood lipids,CRP and D-dimer were measured.Results Platelet,Glu and blood lipid indicators in the HLAP group were significantly higher than those in the BAP group.But alanine aminotransferase(ALT),r-glutamyl transferase(GGT),alkaline phosphatase(ALP),total bilirubin(TBIL),direct bilirubin(DBIL),calcium(Ca) and creatinine(Cr) in the HLAP group were significantly lower than those in the BAP group(P<0.05).CRP in the HLAP group was significantly higher than that in the BAP group with statistical difference(P<0.01).CRP had statistical difference between the HLAP group and BAP group in the MAP and MSAP subgroups (P<0.01).CRP and D-dimer had statistical difference between in the MAP and MSAP subgroups of the HLAP group(P<0.05).Increased CRP and D-dimer in the HLAP group were the risk factors for MSAP occurrence(OR=1.121,3.716,P=0.025,0.001).In the BAP group,only increased D-dimer was the risk factor for MSAP occurrence(OR=2.717,P=0.002).Conclusion CRP and D-dimer in HLAP and BAP are increased with disease severity aggravation,moreover CRP increase is more obvious in HLAP patients.

hyperlipidemias;acute disease;pancreatitis;C-reactive protein；hyperlipidemic acute pancreatitis;biliogenic acute pancreatitis;D-dimer

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.013

首都醫(yī)科大學(xué)2015年度本科生科研創(chuàng)新項目(XSKY2015170)。

張冬磊(1979-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事急性胰腺炎、肝硬化凝血功能方面研究。△

E-mail:52973@sina.com。

R

A

1671-8348(2017)01-0060-04

2016-07-04

2016-08-31)