冼燕珊，周立新，強(qiáng)新華，莫韶妹，曾添輝，馬潔葵

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 528000)

BIPAP通氣在重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒救治中的應(yīng)用*

冼燕珊，周立新，強(qiáng)新華，莫韶妹，曾添輝，馬潔葵

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 528000)

目的 探討雙水平氣道正壓(BIPAP)通氣與同步間歇指令(SIMV)通氣兩種不同的機(jī)械通氣模式對于重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒呼吸功能及臨床療效的影響。方法 將30例接受機(jī)械通氣的重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒分為SIMV組(對照組)及BIPAP組(試驗(yàn)組)，兩組患兒均采用肺保護(hù)性通氣策略，使用SIMV加用呼氣末正壓(PEEP)通氣30min后，試驗(yàn)組改用BIPAP通氣模式，對照組仍使用初始參數(shù)，監(jiān)測患兒接受機(jī)械通氣0h(基礎(chǔ)值)，24、48、72h時(shí)的氣道峰壓、肺泡平臺壓(Pplat)、肺順應(yīng)性、pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、機(jī)械通氣時(shí)間、28d病死率及住重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)時(shí)間。結(jié)果 30例患兒均平穩(wěn)度過了急性呼吸衰竭期，兩組各有1名患兒在治療后期轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，其中對照組轉(zhuǎn)院的患兒最終放棄治療死亡，其余28例患兒均臨床治愈出院，兩組患兒的28d病死率分別為6.67%、0%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，試驗(yàn)組在機(jī)械通氣24、48、72h后，患兒的氣道峰壓、Pplat、PaCO2顯著下降(P<0.05)；肺順應(yīng)性及PaO2/FiO2改善明顯高于對照組(P<0.05)；同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間較對照組短(P<0.05)。結(jié)論BIPAP模式用于重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒的機(jī)械通氣治療，能提供更好的有效通氣，改善氧合及呼吸功能，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間。

肺水腫；呼吸，人工；手足口??；通氣機(jī)，機(jī)械；雙水平氣道正壓通氣；同步間歇指令通氣；神經(jīng)源性肺水腫

手足口病是一種由人類腸病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A16型(CA16)等引起的急性傳染性疾病，多發(fā)生在學(xué)齡前兒童[1]。臨床表現(xiàn)為手、足、肛周和口腔等部位的斑丘疹和皰疹，可伴有發(fā)熱[2]。少數(shù)重癥患兒則進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、休克和循環(huán)衰竭，危及患兒生命[3-5]。早期使用呼吸機(jī)控制神經(jīng)源性肺水腫的進(jìn)展對手足口病的預(yù)后具有重要意義[6]。雙水平氣道正壓(BIPAP)通氣模式因在治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)上有獨(dú)特之處，在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，但手足口病是一種較新的病種，BIPAP通氣對重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫(NPE)患兒呼吸功能及療效的影響尚需進(jìn)一步證實(shí)。本研究總結(jié)了本院ICU實(shí)施機(jī)械通氣救治的30例重癥手足口病合并NPE病例，評價(jià)機(jī)械通氣對重癥手足口病合并NPE患兒呼吸功能及療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2015年9月入住本院ICU的重癥手足口病合并NPE接受機(jī)械通氣治療的患兒30例。分組后，對照組男9例，女6例，平均年齡(3.05±0.73)歲；試驗(yàn)組男8例，女7例，平均年齡(3.08±0.63)歲。所有病例均有發(fā)熱，口腔、手足皰疹，呼吸急促，心率增快，雙肺散在廣泛濕羅音，氣道內(nèi)出現(xiàn)泡沫樣或粉紅色泡沫樣分泌物等癥狀，胸部X射線檢查均提示急性肺水腫，EV71核酸檢測陽性，符合中國衛(wèi)生部頒發(fā)《手足口病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意，并通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療措施 所有患兒入住ICU后即進(jìn)行治療前基本的生理狀態(tài)、病理情況、呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等檢測與評估。并參考《手足口病預(yù)防控制指南》，給予脫水劑控制顱內(nèi)壓、靜脈滴注丙種球蛋白、大劑量糖皮質(zhì)激素行沖擊治療，同時(shí)采用抗感染、抗病毒、鎮(zhèn)靜和實(shí)施機(jī)械通氣等綜合治療。

1.2.2 機(jī)械通氣治療方法 30例患兒均使用型號為PB840或德爾格XL的呼吸機(jī)，機(jī)械通氣采用肺保護(hù)性通氣策略。初期的通氣模式采用同步間歇指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓(PEEP)，按小潮氣量6 mL/kg(理想體質(zhì)量)，設(shè)置PEEP為5 cm H2O，控制肺泡平臺壓(Pplat)≤30 cm H2O并允許性高碳酸血癥；依據(jù)動脈血?dú)夥治黾懊}搏血氧飽和度(SPO2)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率20～40次，吸入氧濃度(FiO2)在盡可能保證SPO2在90%以上的情況下小于60%使動脈血氧分壓(PaO2)≥60 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)≤50 mm Hg，pH值7.30～7.45。在機(jī)械通氣30 min后，對照組繼續(xù)使用初始的通氣模式和參數(shù)；試驗(yàn)組改用BIPAP通氣模式，盡量保留患兒自主呼吸，以氣道峰壓的75%或以Pplat水平作為高吸氣壓水平，設(shè)置低吸氣壓為0，高吸氣壓時(shí)間(Thigh)為4.2 s,低吸氣壓時(shí)間(Tlow)為0.8 s。呼吸頻率12次/分鐘，若氧合不足，高吸氣壓以2 cm H2O遞增，每重復(fù)2次隨后再增加FiO210%，或遞增低吸氣壓水平至5 cm H2O，若測出的Pplat高于30 cm H2O，則以30 cm H2O作為高吸氣壓水平；若患兒自主呼吸未恢復(fù)，則設(shè)置吸呼比為1.0∶1.5～1.0∶2.0，低吸氣壓水平設(shè)置于壓力容積曲線低拐點(diǎn)以上2 cm H2O。兩組患兒如出現(xiàn)人機(jī)對抗，則用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入芬太尼和咪達(dá)唑侖，按Ramsay鎮(zhèn)靜評分評定鎮(zhèn)靜效果[8]：1分為無效；2分為能配合，定位；3分為平靜，對語言有正確反應(yīng)；4分為入睡，對外界刺激反應(yīng)快；5分為入睡，對外界刺激反應(yīng)慢；6分為對刺激無反應(yīng)；使患兒白天Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在2～3分，晚上Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在3～4分。兩組患兒均使用密閉式吸痰管，以避免吸痰過程中發(fā)生肺泡塌陷。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒基本資料：年齡、體溫、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)及入選前機(jī)械通氣時(shí)間；監(jiān)測患兒接受機(jī)械通氣后0、24、48、72 h 4個時(shí)間段的氣道峰壓、肺順應(yīng)性、Pplat；利用丹麥雷度Radiometer血?dú)夥治鰞xABL800FLEX監(jiān)測4個時(shí)間段的pH值、PaCO2、PaO2/FiO2；統(tǒng)計(jì)患兒機(jī)械通氣時(shí)間、28 d病死率及住ICU時(shí)間等13項(xiàng)資料。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的年齡、體溫、APACHⅡ評分以及入選前機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒機(jī)械通氣治療前后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較 經(jīng)治療24、48、72h后，兩組患兒的氣道峰壓、Pplat及肺順應(yīng)性均較治療前有明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而試驗(yàn)組對氣道峰壓、Pplat及肺順應(yīng)性的改善顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.01，與對照組比較。

表3 兩組患兒機(jī)械通氣治療前后不同時(shí)間點(diǎn)動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)指標(biāo)比較

a：P<0.01，與同組治療前比較；b：P<0.05，c：P<0.01，與對照組比較。

2.3 兩組患兒機(jī)械通氣治療前后不同時(shí)間點(diǎn)動脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)指標(biāo)比較 經(jīng)治療24、48、72h后，兩組患兒的pH、PaCO2及PaO2/FiO2均較治療前有明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組對PaCO2及PaO2/FiO2的改善顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，而pH值兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒疾病的轉(zhuǎn)歸情況比較 經(jīng)治療，對照組與試驗(yàn)組患兒的28d病死率分別為6.67%、0%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組1例患兒一直昏迷、無自主呼吸，在ICU機(jī)械通氣15d后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療；另外試驗(yàn)組1例患兒存在延髓麻痹，在撤離呼吸機(jī)后5d仍出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難，咳嗽能力差而無法拔除氣管切開套管，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行物理治療，其余28例患兒均臨床治愈出院。試驗(yàn)組在機(jī)械通氣及住ICU的平均時(shí)間明顯較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療效果比較

3 討 論

神經(jīng)源性肺水腫起病急，病情進(jìn)展快，病死率高，是重癥手足口病的主要死亡原因，病死率達(dá)到60%～100%，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征[9]。其典型的病理改變?yōu)殚g質(zhì)和肺泡的蛋白性水腫、肺泡內(nèi)出血、大量Ⅰ型肺泡細(xì)胞壞死，并伴有顱內(nèi)壓增高、交感神經(jīng)興奮等嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本研究的30例患兒，他們在臨床上均以發(fā)熱、嗜睡、易驚、呼吸淺促、血壓增高為特征，并快速進(jìn)展為意識障礙、急性呼吸窘迫和進(jìn)行性低氧血癥、休克等功能不全表現(xiàn)，胸部X線檢查雙肺大片浸潤影。繼2008年衛(wèi)生部制定了手足口病診治指南后，2010年中國衛(wèi)生部手足口病臨床專家組借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國家、地區(qū)相關(guān)資料，制定了《手足口病預(yù)防控制指南(2010年版)》。一旦確診，機(jī)械通氣是NPE最主要的治療措施[10]。

合并NPE的患兒，其肺損傷分布呈“非均一性”和重力依賴性，在給予SIMV定容通氣時(shí)，通氣良好的肺區(qū)會出現(xiàn)過度通氣、而在塌陷的肺區(qū)會導(dǎo)致通氣不足的現(xiàn)象，增加V/Q比例失調(diào)；至于SIMV定壓通氣時(shí)，由于呼氣閥存在關(guān)閉與開放轉(zhuǎn)換狀態(tài)，患兒和呼吸機(jī)之間必然會存在明顯的人機(jī)對抗，難以達(dá)到滿意呼吸支持治療效果。BIPAP是近年發(fā)展起來的一種新型通氣模式，首先由BAUM等提出，上世紀(jì)80年代后期正式投入臨床應(yīng)用，它的主要工作機(jī)理是把壓力控制通氣與自主通氣結(jié)合起來[11]。由高吸氣壓和低吸氣壓兩種不同的壓力水平，通過預(yù)設(shè)的Thigh和Tlow之間的轉(zhuǎn)換來完成換氣功能。該通氣模式還有一個動態(tài)呼出閥的設(shè)計(jì)，使呼氣閥保持開放狀態(tài)，允許患兒在高壓或低壓中“自由”呼吸，人機(jī)配合良好，更符合生理要求。

由于BIPAP通氣能保持自主呼吸，能更好地調(diào)節(jié)通氣/血流比例，使進(jìn)入肺部的氣流優(yōu)先到達(dá)血流灌注好的區(qū)域增加功能殘氣量，防止肺泡塌陷有利于肺內(nèi)氣體均勻分布；而較長時(shí)間的高吸氣壓水平減少回心血量，限制血管外肺水量的增加，改善肺部血氧的交換。在本研究中，兩組患者的PaO2/FiO2改善均顯著提高，而BIPAP組在24、48、72hPaO2/FiO2及機(jī)械通氣時(shí)間方面均優(yōu)于SIMV組。在反映肺泡通氣量的PaCO2方面，由于在壓力釋放時(shí)，增加被動呼氣運(yùn)動，減少患兒死腔樣通氣，能更有效的排出CO2，減輕高碳酸血癥的嚴(yán)重程度，本研究的SIMV組，通氣24h后其CO2分壓雖然較治療前有改善，但還是有輕度的CO2儲留，提示BIPAP通氣模式在短時(shí)間內(nèi)更有利于CO2的排出。而相對于pH值的改變，兩組的通氣模式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但SIMV組在第1個24h后pH值仍存在輕度的偏酸，考慮與CO2儲留有關(guān)。

另外，BIPAP通氣保持自主呼吸，能最大程度降低胸腔內(nèi)壓，從而改善肺順應(yīng)性及降低肺泡平臺壓。經(jīng)過治療后，發(fā)現(xiàn)兩組通氣模式對患兒呼吸力學(xué)均有顯著改善，但BIPAP組在機(jī)械通氣24、48、72h后，氣道峰壓、Pplat、肺順應(yīng)性方面均優(yōu)于SIMV組，且在機(jī)械通氣及住ICU的平均時(shí)間明顯較SIMV組短。說明BIPAI通氣可有效改善患兒PaO2/FiO2，獲得較低CO2儲留的同時(shí)，有效改善肺順應(yīng)性，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，能減少鎮(zhèn)靜劑的用量，避免拖延呼吸機(jī)的使用，對于患兒的病情恢復(fù)具有重要的臨床價(jià)值。

經(jīng)過積極的治療，30例患兒均平穩(wěn)度過了急性呼吸衰竭期，其中對照組1例患兒一直昏迷、無自主呼吸，未能撤離呼吸機(jī)，后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維持基本治療；在成功撤離呼吸機(jī)的患兒中，試驗(yàn)組有1例患兒在撤離呼吸機(jī)后5d仍出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難，咳嗽能力差，考慮存在延髓麻痹而無法拔除氣管切開套管，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行物理治療；其余28例患兒均臨床治愈出院。本次研究也對出院患兒進(jìn)行了隨訪，僅對照組的1例患兒，由于自主呼吸一直未能恢復(fù)，最終家屬放棄治療后死亡。值得一提的是，本組患兒的28d病死率較低。本研究認(rèn)為，對于出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫癥狀的患兒，早期立即行氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣是提高重癥手足口病的救治成功率和降低病死率的重要途徑，與文獻(xiàn)[12-14]的報(bào)道相一致。

綜上所述，在臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取機(jī)械通氣對重癥手足口病合并NPE的搶救治療取得良好的效果，為臨床治療原發(fā)病贏得機(jī)會和時(shí)間。而BIPAP通氣模式更突出的優(yōu)勢是保留患兒自主呼吸、降低胸腔內(nèi)壓，從而減少正壓通氣對血流動力學(xué)的影響，有效改善肺組織的通氣/血流比例，改善和促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧合、改善肺順應(yīng)性，同時(shí)縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間，具有更佳的臨床應(yīng)用前景。

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Application of BIPAP ventilation in children patients with severe hand foot and mouth disease complicating neurogenic pulmonary edema*

XianYanshan，ZhouLixin，QiangXinhua，MoShaomei，ZengTianhui，MaJiekui

(IntensiveCareUnit,FoshanMunicipalFirstPeople′sHospital,Foshan,Guangdong528000,China)

Objective To investigate the influence of two different mechanical ventilation modes of bi-level positive airway pressure ventilation(BIPAP)and synchronized intermittent ventilation (SIMV) on the respiratory function and clinical curative effect in children patients with severe hand foot and mouth disease(HFMD) complicating neurogenic pulmonary edema.Methods Thirty children patients with severe HFMD complicating neurogenic pulmonary edema receiving mechanical ventilation were divided into the SIMV group (control group) and BIPAP group (experimental group).The lung protective ventilation strategy was applied in both groups.After 30 min use of SIMV and positive end expiratory pressure (PEEP) ventilation,the experimental group changed to use the BIPAP ventilation mode,while the control group still used the initial parameters.The airway peak pressure,alveolar platform (Pplat) pressure,lung compliance,pH value,arterial blood CO2partial pressure (PaCO2) and oxygenation index (PaO2/ FiO2) at 0 h (baseline value),24,48,72 h after mechanical ventilation were monitored.Besides,the duration of mechanical ventilation,28 d mortality rate and the length of ICU stay were observed.Results Thirty children patients smoothly spent their acute respiratory failure period.One case in each group during the later period of treatment was transferred to the other hospital for continuous therapy.Among them the transferred case in the control group finally died due to give up treatment.The rest 28 cases all were cured and discharged from hospital.The 28 d mortality rates in the two groups were 6.67% and 0% respectively,with no statistical difference (P>0.05).Compared with the control group,the airway peak pressure,Pplat and PaCO2after mechanical ventilation for 24,48,72 h in the experimental group were significantly decreased(P<0.05);the lung compliance and PaO2/ FiO2improvement was significantly higher than that in the control group(P<0.05);meanwhile the duration of mechanical ventilation and the length of ICU stay in the experimental group were shorter than those in the control group (P<0.05).Conclusion The BIPAP mode used in the mechanical ventilation therapy of the children patients with severe HFMD complicating neurogenic pulmonary edema can provide better effective ventilation,improve oxygenation and respiratory function,and shorten the duration of mechanical ventilation.

pulmonary edema；respiration,artificial；hand,foot and mouth disease；ventilator,mechanical；bi-level positive airway pressure ventilation；synchronized intermittent mandatory ventilation； neuronal pulmonary edema

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.012

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011B031800373)。

冼燕珊(1975-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床呼吸支持治療及呼吸機(jī)管理方面研究。

R

A

1671-8348(2017)01-0057-03

2016-07-24

2016-09-22)