段鳳梅,孫旭穎,李 玲

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,河北承德 067000；2.黑龍江省大慶市第五醫(yī)院麻醉一科 163711)

肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛對老年患者術后認知功能及鎮(zhèn)痛的影響*

段鳳梅1,孫旭穎2,李 玲1

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,河北承德 067000；2.黑龍江省大慶市第五醫(yī)院麻醉一科 163711)

目的 探討單純肋間神經阻滯與肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛對老年開胸手術術后認知功能及鎮(zhèn)痛的影響。方法 選擇96例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行開胸手術的老年患者，采用隨機數字表法，分為肋間神經阻滯(A組)，肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛(B組)和氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛(C組)，每組32例患者。術后行經靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果不佳時靜脈注射地佐辛0.1mg/kg。記錄3組患者術后2、6、24、48h平均動脈血壓(MAP),心率(HR),呼吸頻率(RR)，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分及視覺模擬評分法(VAS)評分。結果B組術后MMSE評分高于A組和C組，VAS評分低于A組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組術后MAP、HR比A組和C組更平穩(wěn),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組比A組和B組RR更快、幅度小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛在老年胸外科手術后能取得良好的術后鎮(zhèn)痛效果，術后血流動力學平穩(wěn)，術后早期認知功能障礙的發(fā)生率降低。

氫嗎啡酮；鎮(zhèn)痛；輸注，靜脈內；肋間神經阻滯；術后認知功能障礙；開胸手術；老年人

老齡化在我國日趨嚴重，老年手術患者也與日俱增。開胸手術創(chuàng)傷大，持續(xù)時間長，術后患者疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛要求高于其他手術[1-2]。雖然肋間神經阻滯有很好的鎮(zhèn)痛效果，但阻滯時間短。氫嗎啡酮為水溶性較強的新型阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果比嗎啡強，代謝快，對肝腎功能影響小。本研究對肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛進行研究，探討對老年開胸手術后早期認知功能及鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013年8月至2015年5月術前未接受放化療，擇期行開胸手術的老年患者96例作為研究對象，其中男58例，女38例；年齡60～78歲，平均(69.1±2.6)歲；肺癌81例(左上肺癌35例，右上肺癌30例，左下肺癌8例，右下肺癌8例)，食管癌15例(中段13例，下段2例，均為經左胸手術)。納入標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級，BMI≤30 kg/m2；受教育年限大于或等于6年；預期手術時間大于或等于2 h；住院時間大于或等于4 d；無精神系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、心腦肺重要臟器疾病，未服用抑郁、催眠、鎮(zhèn)痛類藥物，最小心理狀態(tài)檢查評分(MMSE)≤24。采用隨機數字表法，將患者分為肋間神經阻滯(A組)，肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛(B組)和氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛(C組)，每組32例。

表1 各組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者常規(guī)術前8 h禁食，4 h禁飲。術前30 min給予阿托品0.5 mg，地西泮10.0 mg肌內注射?；颊呷胧液?，開放上肢靜脈，監(jiān)測有創(chuàng)血壓(ABP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(BIS)。所有患者全身麻醉誘導：丙泊酚1.2～2.0 mg/kg,芬太尼3～4 μg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min后行氣管插管，接麻醉機機械通氣，潮氣量 6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR) 12～15次/分鐘，并維持PETCQ235～45 mm Hg，麻醉維持TCI泵(Alaris Ⅰ型)輸注丙泊酚，效應濃度為2.0～3.5 μg/mL、瑞芬太尼TCI(Slgo TCI-Ⅰ型)輸注，效應濃度為2.5 ng/mL。全身麻醉過程中采用北京華翔多功能監(jiān)護儀監(jiān)測BIS，維持BIS值45～55，術中根據生命體征及BIS值變化進行調整丙泊酚和瑞芬太尼的輸注量。A組患者關閉胸腔前30 min在麻醉醫(yī)生的指導下由外科醫(yī)生以手術切口為中心阻滯3 條以上肋間神經，切口上1個肋間，切口下2個肋間行肋間神經阻滯。局部麻醉藥0.375%鹽酸羅哌卡因(耐樂品，批號NALF,AstraZeneca AB)每處7 mL，總量為21 mL。靜脈給予5 mL生理鹽水；B組在肋間神經阻滯后靜脈給予氫嗎啡酮(批號：1130401,宜昌人福)2 mg+生理鹽水至5 mL；C組在肋間神經阻滯時給予與A、B組同等計量的安慰劑(生理鹽水)后靜脈給予氫嗎啡酮2 mg+生理鹽水至5 mL。所有患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PClA)藥物均為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊10 mg+150 mL生理鹽水持續(xù)泵入。術后鎮(zhèn)痛效果不佳時靜脈給予地佐辛0.01 mg/kg。術中如出現(xiàn)手術時間過長(>6 h)，嚴重出血，生命體征不平穩(wěn)等情況時退出研究。

1.2.2 監(jiān)測指標 采用MMSE表進行認知功能評分，共分為8項：經歷定向；言語流暢；背數；數字累加；聯(lián)想記憶；插棒；數字符號；連線測驗。共計30題，每題答對1分，不知道或答錯為0分，共30分。>25～30分表明患者的認知功能正常，≤25分或術后MMSE比術前下降2分及以上認為是認知功能障礙。分別記錄術前1 d,術后12、24 h,術后3 d。鎮(zhèn)痛評估用視覺模擬評分法(VAS)評分：0分無痛，>0～<3分為良好，3～<5分為基本滿意，5～<10分為鎮(zhèn)痛差，10分為劇痛。本次研究中0～<5分定為優(yōu)良，5～10 分則為無效。分別記錄術后2、6、24、48 h的VAS評分。生命體征：記錄3組患者術后2、6、24、48 h平均動脈壓(MAP)、HR、呼吸頻率(RR)。

2 結 果

2.1 各組一般情況 各組患者年齡，性別，ASA分級，BMI,受教育年限，術前MMSE評分各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 各組術后MMSE評分及認知功能障礙(POCD)發(fā)生率比較A組和C組術后認知功能評分低于于B組(P<0.05)，A組術后各時間點MMSE評分高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組術后POCD發(fā)生率低于A組和C組(P<0.05)，見表2。

2.3B組生命體征及VAS評分比較B組術后各時間點VAS評分低于A組和C組(P<0.05)；A組術后24h內VAS評分低于C組，術后48h高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組和C組術后MAP,HR升高幅度高于B組(P<0.05),A組術后MAP,HR升高幅度低于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組RR比A組和B組快，幅度小(P<0.05)，見表3。

表2 各組術后不同時間點的MMSE評分及POCD發(fā)生率比較

a:P<0.05,與B組比較。

表3 各組患者生命體征變化及VAS評分比較

a:P<0.05,與B組比較；b：P<0.05,與C組比較。

3 討 論

術后POCD[3-4]與年齡密切相關，是術后一段時間內出現(xiàn)的認知功能紊亂，以注意力、記憶、學習功能障礙為主要臨床特征。有研究表明年齡大于60歲是POCD的獨立危險因素[5]。Silbert等[6]指出良好的術后鎮(zhèn)痛可能降低老年患者POCD發(fā)生。傳統(tǒng)胸外科手術通常創(chuàng)傷大、切口大、術后疼痛劇烈。本研究中，特別選用了肋間神經阻滯聯(lián)合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛對老年開胸手術的術后鎮(zhèn)痛及POCD的影響，結果顯示：B組術后各時間點VAS評分低于A組和C組，A組術后24h內VAS評分低于C組，術后48h高于C組，但A組和C組之間沒有統(tǒng)計學意義。24h內單純肋間神經阻滯比靜脈氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果確切，但肋間神經阻滯持續(xù)時間短，B組鎮(zhèn)痛更完善。A組和C組MMSE評分低于B組，A組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義，B組術后POCD的發(fā)生率為21.8%。

近年來對老年患者POCD的影響因素和機制研究甚多，許多學者認為隨著年齡的增加，中樞神經系統(tǒng)逐漸衰老，腦組織、細胞質量減輕、數量減少，大大增加POCD的易感性，而且老年患者對麻醉耐受性下降，持續(xù)的疼痛刺激可影響患者學習能力及記憶能力，從而導致患者海馬區(qū)受損，因此老年患者術后更易并發(fā)POCD[7-8]。也有學者研究表明術中的一些麻醉藥物如咪達唑侖、氯胺酮等與老年患者POCD的發(fā)生有關[9]。但肋間神經阻滯對老年患者POCD及術后鎮(zhèn)痛的研究甚少。本研究結果肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛的老年患者POCD發(fā)生減少，術后鎮(zhèn)痛良好，平均動脈壓和心率平穩(wěn)，術后自主呼吸恢復快，且均勻。表明肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛比單純肋間神經阻滯或氫嗎啡酮術后鎮(zhèn)痛更完善。

本研究機制可能為肋間神經阻滯通過局部麻醉藥阻斷肋間神經纖維傳導的作用，使一些不良刺激減少到達脊髓等中樞，進而減少應激反應對中樞的刺激。但它持續(xù)時間短，本研究配合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛使術后鎮(zhèn)痛更完善，使疼痛引起的應激反應降低，而應激反應是機體對外來刺激產生的內環(huán)境改變，包括兒茶酚胺、腎上腺激素等應激因子分泌增加導致的代謝變化，長時間、強烈的應激可影響學習和記憶能力[10-12]，而胸外科手術術中刺激大，術后早期疼痛是患者應激的最強烈的因素,有研究表明POCD與海馬神經受應激時高水平的糖皮質激素的刺激有關，強烈持續(xù)的刺激可導致海馬神經元的永久性損害，導致術后認知功能障礙的發(fā)生[13-15]。

而本實驗中采用的肋間神經阻滯是一種操作簡單，方便，并發(fā)癥少的麻醉方法，且復合的鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone)是一種強效的半合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 它可以通過激動患者的中樞神經系統(tǒng)的p-阿片類受體來起到鎮(zhèn)痛的作用，術后惡心、嘔吐少見，呼吸抑制輕，鎮(zhèn)痛作用強，很好地降低了術后應激炎癥反應及緩解了術后鎮(zhèn)痛，從而減低POCD的發(fā)生。

綜上所述，肋間神經阻滯復合氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛在老年胸外科手術后安全、有效地鎮(zhèn)痛，術后早期蘇醒快，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸恢復快，能自主咳痰，自己翻身，最重要的是術后早期認知功能障礙發(fā)生率下降，為老年胸外科手術提供一臨床參考。

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Influence of intercostal nerve block combined with hydromorphone hydrochloride intravenous analgesia on postoperative cognitive function and analgesia in elder patients*

DuanFengmei1,SunXuying2,LiLing1

(1.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospital,ChengdeMedicalCollege,Chengde,Hebei067000,China；2.FirstDepartmentofAnesthesiology,DaqingMunicipalFifthHospital,Daqing,Heilongjiang163711,China)

Objective To investigate the influence of pure intercostal nerve block combined with hydromorphone hydrochloride intravenous analgesia on the occurrence of postoperative cognitive function and analgesia in elder patients with thoracic surgery.Methods Ninety-six ASA I?Ⅱ elder patients with elective thoracic operation were divided into intercostal nerve block group(A),intercostal nerve block combined with hydromorphone hydrochloride intravenous analgesia group(B) and hydromorphone hydrochloride intravenous analgesia group(C) according to the random number table method,32 cases in each group.The patient-controlled intravenous analgesia(PCIA) with sufentanyl was postoperatively performed in all cases.When analgesia effect was poor,dezocine 0.1mg/kg was intravenously injected.The mean artery pressure(MAP),heart rate(HR),respiratory rate(RR),visual analogue scale (VAS) score and mini mental state examination (MMSE) score were recorded at postoperative 2,6,24,48 h in 3 groups.Results The MMSE score in the group B was higher than that in the group A and C,the VAS score was lower than that in the group A and C,the difference was statistically significant(P<0.05).Postoperative MAP and HR in the group B were more stable than those in the group A and C,the difference was statistically significant(P<0.05).RR in the group C was more fast and had smaller range than those in the group A and B,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Intercostal nerve block combined with hydromorphone hydrochloride intravenous analgesia can achieve better postoperative analgesic effect with stable postoperative blood dynamics and low occurrence rate of early postoperative cognitive dysfunction.

hydromorphone；analgesia；infusions,intravenous；intercostal nerve block；postoperative cognitive dysfunction；thoracotomy；aged

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.011

河北省承德市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(20157042)。

段鳳梅(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年認知功能障礙方面研究。

R

A

1671-8348(2017)01-0054-03

2016-07-10

2016-09-14)