楊 波，鄧 維，胡春碧

(重慶市精神衛(wèi)生中心護(hù)理部 401147)

重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查研究*

楊 波，鄧 維，胡春碧

(重慶市精神衛(wèi)生中心護(hù)理部 401147)

隨著各國家在衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)ψo(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的要求不斷增強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)量的測評也越來越重要[1]。研究表明，一線員工在整個(gè)服務(wù)鏈中的作用至關(guān)重要[2]，而精神科護(hù)士在精神衛(wèi)生服務(wù)體系中正扮演著這樣的重要角色，他們始終處在與患者接觸的第一線，其護(hù)理服務(wù)質(zhì)量將對整個(gè)醫(yī)院乃至整個(gè)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生直接而重大的影響。然而，目前重慶地區(qū)少見關(guān)于精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)研究，因此本研究旨在從患者角度了解重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素，為改善和提高精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用橫斷面調(diào)查法，對住院治療患者及臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲；符合精神障礙國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)及美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-IV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床療效總評量表(CGI)中病情嚴(yán)重程度達(dá)到“極輕”及以上程度，護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIIE)得分大于或等于81分；能理解和完成本問卷?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：年齡小于或等于18歲；臨床療效總評量表(CGI)中病情嚴(yán)重程度“輕度”及以下，護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIIE)得分小于或等于80分；不能理解問卷內(nèi)容；視聽障礙無法完成本問卷。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者；在精神科從事臨床護(hù)理工作1年及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理管理者；調(diào)查期間不在崗者；既往有精神病史者。本研究根據(jù)護(hù)士專業(yè)工作環(huán)境量表(PPE)38個(gè)條目及護(hù)理質(zhì)量測評Servqual量表22個(gè)條目之和的20倍確定樣本量，便利抽取在重慶市主城和區(qū)縣1、2、3級精神科?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科住院治療的患者1 277例及從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士1 295名進(jìn)行問卷調(diào)查。參與調(diào)查的患者男性居多(61.6%)；平均年齡(41.44±14.11)歲；未婚者占總樣本的43.9%；初中及以下學(xué)歷者為主(61.4%)；臨床診斷為精神分裂癥者1 078例，躁狂、抑郁心境障礙者117例，物質(zhì)濫用和成癮者35例，神經(jīng)癥和應(yīng)激障礙者28例，器質(zhì)性障礙者8例，睡眠障礙者6例，人格障礙者5例；護(hù)患比為(0.03～0.37)∶1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究通過對各醫(yī)院精神科的問卷調(diào)查負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)且自愿參與調(diào)查的精神科住院治療患者及臨床護(hù)士發(fā)放問卷。研究對象在1周內(nèi)完成問卷并由各負(fù)責(zé)人收集清點(diǎn)后返回。本次研究中患者及護(hù)士各發(fā)放問卷1 380份，回收患者填寫問卷1 311份，護(hù)士填寫問卷1 332份，其中患者填寫有效問卷1 277份，護(hù)士填寫有效問卷1 295份，有效回收率分別為92.5%和93.8%。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 患者年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、疾病診斷、住院時(shí)長、醫(yī)療支付方式，以及醫(yī)院地理位置(主城和區(qū)縣)、醫(yī)院等級、護(hù)患比。

1.2.2.2 護(hù)理質(zhì)量測評Servqual量表 該量表由景雪冰[3]在Servqual模型基礎(chǔ)上根據(jù)《護(hù)理服務(wù)質(zhì)量測評量表》編制而成。該量表共包括22 個(gè)條目，共5個(gè)維度即有形性(Tangible)、可靠性(Reliability)、反應(yīng)性(Responsiveness)、保證性(Assurance)和移情性(Empathy)。Servqual評價(jià)法是一種通過消費(fèi)者對所提供服務(wù)的期望和實(shí)際感覺之間的差距來評價(jià)服務(wù)質(zhì)量好壞的方法，因此本量表每個(gè)條目將分別調(diào)查患者對護(hù)理服務(wù)的期望(E)和在服務(wù)過程中的感知(P)。服務(wù)質(zhì)量(SQ)=P-E[4]，SQ=0為滿意，患者對護(hù)理服務(wù)的實(shí)際感知與期望是一致的；SQ>0為理想，即患者對護(hù)理服務(wù)的實(shí)際感知比期望高；SQ<0為不滿意，即患者對護(hù)理服務(wù)的實(shí)際感知沒有達(dá)到期望水平。該量表采用Likert5 級評分，“非常不同意”1 分，“非常同意”5 分，得分越高表示患者對護(hù)理服務(wù)的期望和感知值越高。該量表總體及各維度α系數(shù)皆大于0.70，且具有較高的效標(biāo)效度。本研究將該量表用于精神科患者前重新測定了該量表的信效度，總量表及各維度α系數(shù)為0.85～0.96，各維度間相關(guān)性系數(shù)為0.44～0.89，表明量表具有較好的信效度，可用于精神科患者。

1.2.2.3 護(hù)士專業(yè)工作環(huán)境量表(professionalpracticeenvironment，PPE) 該量表由Erickson等[5]編制，包括38個(gè)條目，8個(gè)維度：領(lǐng)導(dǎo)和自主；醫(yī)護(hù)關(guān)系；對實(shí)踐的控制；患者信息交流；團(tuán)隊(duì)合作；沖突處理方式；工作內(nèi)在動(dòng)機(jī)及文化敏感性。該量表原版總信度系數(shù)Cronbach′sα為0.93；中文版由王霞[6]編譯，總量表信度系數(shù)Cronbach′sα為0.89，各分量表系數(shù)為0.80～0.88，內(nèi)容效度系數(shù)為0.82。

2 結(jié) 果

2.1 住院患者對精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價(jià) 重慶市精神科護(hù)理SQ總分為(-1.62±0.56)分，得分最高的維度是“保證性”；得分最低的維度是“移情性”，見表1。SQ得分前3位的條目依次為“護(hù)士衣著得體，整潔大方”[(-0.75±0.59)分]，“護(hù)士準(zhǔn)確地記錄進(jìn)行的服務(wù)”[(-0.90±0.46)分]，“護(hù)士提供服務(wù)時(shí)設(shè)備完善”[(-1.13±0.77)分]；得分最低的3個(gè)條目依次為“病房內(nèi)干凈整潔，設(shè)施布置恰當(dāng)”[(-2.65±0.95)分]，“護(hù)士提供服務(wù)的時(shí)間滿足患者的需求”[(-2.54±1.06)分]，“病房布局合理”[(-2.52±1.09)分]。

表1 精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及各維度評價(jià)得分(n=1 277)

2.2 精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素 根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Kruskal-WailisH檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量在患者性別(t=-5.30，P=0.000)、學(xué)歷(χ2=34.19，P=0.000)、年齡(χ2=286.55，P=0.000)、婚姻(χ2=56.52，P=0.000)、醫(yī)療支付方式(χ2=87.50，P=0.000)、疾病診斷(χ2=52.68，P=0.000)、住院時(shí)長(χ2=130.27，P=0.000)、醫(yī)院地理位置(t=22.63，P=0.000)、醫(yī)院等級(χ2=509.04，P=0.000)、護(hù)患比(χ2=281.55，P=0.000)、精神科護(hù)士工作環(huán)境總分(χ2=41.34，P=0.000)，其維度包括醫(yī)護(hù)關(guān)系(χ2=6.131，P=0.000)、對實(shí)踐的控制(χ2=63.931，P=0.000)、患者信息交流(χ2=90.66，P=0.000)、團(tuán)隊(duì)合作(χ2=139.94，P=0.000)、沖突處理方式(χ2=239.01，P=0.000)及內(nèi)部工作動(dòng)機(jī)(χ2=6.22，P=0.045)這些方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在單因素分析基礎(chǔ)上，將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素進(jìn)行了逐步回歸分析，見表2。

表2 精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素(n=1 277)

R=0.84，調(diào)整R2=0.71。

3 討 論

3.1 重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量亟待改善 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，重慶市精神科護(hù)理服務(wù)總體、各維度及各條目SQ值皆為負(fù)， 說明本研究中患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不滿意。SQ得分最高的維度是“保證性”，SQ得分前3位的條目依次為“護(hù)士衣著得體，整潔大方”“護(hù)士準(zhǔn)確地記錄進(jìn)行的服務(wù)”“護(hù)士提供服務(wù)時(shí)設(shè)備完善”，說明患者在這些方面較其他維度和條目更為滿意。SQ得分最低的維度是“移情性”，得分最低的3個(gè)條目依次為“病房內(nèi)干凈整潔，設(shè)施布置恰當(dāng)”“護(hù)士提供服務(wù)的時(shí)間滿足患者的需求”“病房布局合理”，從調(diào)查中了解到重慶市各醫(yī)院精神科普遍存在患者多、病區(qū)布局擁擠、醫(yī)療設(shè)施不完善及護(hù)理人員不足的情況，導(dǎo)致醫(yī)療環(huán)境惡劣、資源短缺、護(hù)患比例失衡，無法為患者提供及時(shí)、高效全面的護(hù)理，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量未能達(dá)到患者期望的水平。

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們在健康需求中越來越重視醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中極為重要的一環(huán)，同時(shí)隨著我國《精神衛(wèi)生法》的實(shí)施，規(guī)范了精神科護(hù)理服務(wù)，也使精神科護(hù)理服務(wù)面臨新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理始終強(qiáng)調(diào)的3個(gè)問題：(1)以患者為中心，一切為了患者健康；(2)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有可比性；(3)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更加公開化[7]。Servqual理論也提出服務(wù)質(zhì)量取決于用戶所感知的服務(wù)水平與用戶所期望的服務(wù)水平之間的差別程度，用戶的期望是開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的先決條件，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵就是要超過用戶的期望值[8]。本研究從患者角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量較低。當(dāng)前以患者為中心，改善和提高重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量迫在眉睫。

3.2 精神科患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素分析 精神科護(hù)理服務(wù)是一類特殊的服務(wù)，其影響因素眾多，本研究從醫(yī)院、精神科護(hù)士、患者自身3個(gè)方面進(jìn)行了分析。

3.2.1 醫(yī)院 逐步回歸結(jié)果顯示，醫(yī)院的等級、地理位置和護(hù)患比可作為重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的預(yù)測因素。本研究中，位于區(qū)縣、等級越低、護(hù)患比越低的醫(yī)院，患者SQ的評分越低。區(qū)縣地區(qū)遠(yuǎn)離重慶市政治、經(jīng)濟(jì)和文化的中心，區(qū)縣醫(yī)院精神科在硬件設(shè)施、醫(yī)技水平、人員配置和管理等方面皆次于主城醫(yī)院；醫(yī)院等級越低，醫(yī)療環(huán)境越惡劣，醫(yī)療資源和護(hù)理人力資源配置更差、更匱乏，不能滿足患者對醫(yī)療和護(hù)理的需求，使其對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度較低。惡劣的醫(yī)療環(huán)境不僅會(huì)對患者產(chǎn)生消極影響(如病死率升高；治療導(dǎo)致的感染；壓瘡、墜床等護(hù)理不良事件)，降低患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度；還會(huì)降低護(hù)士對工作環(huán)境的滿意度，使其離職意愿增強(qiáng)，這對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的改善和提高無疑是雪上加霜[9-11]。

3.2.2 精神科護(hù)士 護(hù)理服務(wù)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全至關(guān)重要，且與患者對護(hù)理服務(wù)的感知評價(jià)息息相關(guān)。然而，高壓的工作環(huán)境、沉重的工作負(fù)擔(dān)易使護(hù)士產(chǎn)生抑郁、倦怠等消極情緒及壓力性潰瘍等軀體疾病，使其工作積極性降低，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12-14]。本研究使用PPE量表調(diào)查了重慶市精神科護(hù)士對工作環(huán)境的感知狀況，并通過逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作環(huán)境(包括“對實(shí)踐的控制”“患者信息交流”“團(tuán)隊(duì)合作”和“沖突處理方式”維度)對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也存在影響。醫(yī)院既是向患者提供醫(yī)療服務(wù)的功能性實(shí)體，又是醫(yī)務(wù)人員利益保障的單位[7]。因此，醫(yī)院不僅要保障患者的利益，也需要為臨床護(hù)理人員提供健康、可持續(xù)發(fā)展的工作環(huán)境和發(fā)展機(jī)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)其工作熱情，以促進(jìn)護(hù)理人員本身和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的雙重提升。

3.2.3 患者 患者感知護(hù)理服務(wù)是患者的一種主觀體驗(yàn)，在體驗(yàn)過程中除了會(huì)受到醫(yī)院、護(hù)理人員等因素的影響外，往往還會(huì)受到其自身的一些因素影響。與一些學(xué)者的研究結(jié)果類似[15-17]，本研究回歸分析結(jié)果顯示患者年齡、性別、學(xué)歷等人口學(xué)因素也是重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的預(yù)測因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者住院時(shí)長與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)成反比，這可能與大多數(shù)精神科患者所處病區(qū)環(huán)境封閉、與外界隔絕、缺乏親屬陪伴及回歸社會(huì)的迫切期望有關(guān)。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況提供個(gè)性化的服務(wù)，合理滿足患者需求，促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

本研究發(fā)現(xiàn)患者對重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不滿意，且護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素較多。重慶地處西南地區(qū)，經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生等方面較不發(fā)達(dá)，且患者多、醫(yī)護(hù)人員少，整體醫(yī)療環(huán)境較差，精神衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展相對滯后勢必會(huì)對患者感知護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生消極影響。因此，加強(qiáng)精神衛(wèi)生體系建設(shè)，改善醫(yī)療環(huán)境，壯大醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系，多管齊下，是提高重慶市精神科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。

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?床護(hù)理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.048

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委2014年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(20142107)。

楊波(1973-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事精神科臨床護(hù)理及護(hù)理管理方面研究。

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C

1671-8348(2017)02-0282-03

2016-08-12

2016-10-26)