耿 敬

(長江大學醫(yī)學院護理系，湖北荊州 434023)

基于內(nèi)容分析法的國內(nèi)醫(yī)學高仿真模擬教學的研究*

耿 敬

(長江大學醫(yī)學院護理系，湖北荊州 434023)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學觀念的轉(zhuǎn)變，患者及家屬的期望值不斷增高，鑒于臨床環(huán)境的復雜性及對患者的安全、倫理考慮，臨床實習醫(yī)院減少了醫(yī)學生實習期間的實踐操作機會[1-2]。這一矛盾的轉(zhuǎn)變對傳統(tǒng)醫(yī)學教育方式提出了很大挑戰(zhàn)，醫(yī)學教育者們也在不斷探索新的教學方法。其中，高仿真模擬教學采用計算機模擬系統(tǒng)控制，通過皮膚接觸、錄音發(fā)聲、器官功能及人體系統(tǒng)的仿真技術(shù)模擬人體生命體征、病理特征、臨床病例和情景，繼而進行臨床教學和實踐教學，同時為學生提供一個可控的、無風險的環(huán)境[3-5]。近十年，國內(nèi)高仿真模擬教學和實踐得到了迅速發(fā)展，了解我國高仿真模擬教學的研究現(xiàn)狀，對醫(yī)學教育者具有現(xiàn)實意義。本研究采用內(nèi)容分析法，對國內(nèi)醫(yī)學高仿真模擬教學研究進行文獻分析，以期描述醫(yī)學高仿真模擬教學的研究現(xiàn)狀及存在問題，為醫(yī)學教育者教學及科研提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料收集 在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，以檢索時間2005年1至10月，關(guān)鍵詞為“高仿真模擬教學”O(jiān)R“高級模擬人”O(jiān)R“智能仿真模擬人”O(jiān)R“高仿真綜合模擬人”AND“醫(yī)學”O(jiān)R“醫(yī)學生”O(jiān)R“醫(yī)務人員”檢索公開發(fā)表中文文獻。文獻檢索步驟：(1)在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索文獻，對所獲文獻標題、摘要及關(guān)鍵詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關(guān)鍵詞；(2)進行上述四大數(shù)據(jù)庫檢索，進行文獻的初步納入；(3)對所閱文獻的參考文獻進一步檢索。文獻納入標準：(1)研究文獻；(2)以醫(yī)學生、醫(yī)務工作者、醫(yī)學教師為主要研究對象；(3)以高仿真模擬教學為主要研究內(nèi)容。排除標準：(1)學位論文；(2)綜述；(3)經(jīng)驗總結(jié)；(4)重復發(fā)表；(5)無法獲取全文。

1.2 資料提取 利用NoteExpress3.1軟件管理文獻，并對納入研究分別提取以下內(nèi)容：文獻題目、發(fā)表時間、作者、研究類型、研究領(lǐng)域、研究對象、研究內(nèi)容。

1.3 文獻質(zhì)量評價 依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對實驗性研究和類實驗性研究、非實驗性研究、質(zhì)性研究、系統(tǒng)評價的真實性評價標準(2008)利用ReviewManager5.3軟件對納入研究進行質(zhì)量評價。為避免評價者的主觀性，本研究由兩位經(jīng)過正規(guī)循證護理培訓的護理教師進行質(zhì)量評價，兩人同時對一篇文獻進行獨立評價，出現(xiàn)意見分歧時，共同討論進行解決。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 檢索相關(guān)文獻，通過閱讀題目及摘要剔除學位論文綜述、總結(jié)類文獻，進一步篩選摘要獲取全文，根據(jù)納入標準納入所需文獻，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究發(fā)表時間 已發(fā)表的相關(guān)研究數(shù)量逐年呈上升趨勢，見圖2。

2.3 納入文獻基本資料 對納入文獻的研究領(lǐng)域、研究對象、研究類型、研究內(nèi)容進行統(tǒng)計對比分析，見表1。

表1 納入文獻基本資料(n=128)

圖2 納入研究的發(fā)表隨時間變化的曲線圖

2.4 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對實驗性研究和類實驗性研究、非實驗性研究、質(zhì)性研究、系統(tǒng)評價的真實性評價標準逐條對納入文獻進行分析，見圖3～6。

圖3 風險偏移圖：對實驗性和類實驗性研究的

圖3風險偏移顯示，納入研究中70%的研究未真正采用隨機對照分組方法，僅5%真正采用隨機分組方法；所有研究均未對研究對象及分組者采用盲法；7%的研究未描述失訪對象的結(jié)局；79%的研究未對結(jié)局測評者實施盲法；24%的研究未介紹實驗組和對照組的基線資料；14%的研究除干預措施外，各組接受的其他措施也不同；59%的研究未采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測評；92%的研究結(jié)局測評指標不可信；各研究的資料分析方法均恰當。

圖4 對非實驗性研究的文獻質(zhì)量評價

圖5 對質(zhì)性研究的文獻質(zhì)量評價

圖6 對系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價

3 討 論

本研究共納入128篇文獻。2004年，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院在我國大陸地區(qū)率先引進美國醫(yī)學教育科技公司生產(chǎn)的，代表現(xiàn)代生理驅(qū)動高仿真模擬培訓最新技術(shù)的HPS(humanpatientsimulator)和ECS(emergencycaresimulator)模擬人，自此我國醫(yī)學高仿真模擬教學研究在醫(yī)學衛(wèi)生領(lǐng)域呈逐年上升的趨勢，如圖2所示[6]。

3.1 高仿真模擬教學的研究領(lǐng)域和對象涵蓋范圍廣 表1顯示，高仿真模擬教學主要應用于護理專業(yè)教學，涉及的課程有急救護理、危重癥護理、健康評估、護理學基礎、內(nèi)科護理、產(chǎn)科護理等，除課程教學以外，馬偉光等[7]已將高仿真模擬人用于護生畢業(yè)前綜合能力測評中，以此作為一種客觀評估學生臨床能力的考核方式。研究對象主要針對護理本科生、高職生和大專生。部分研究將高仿真模擬教學應用到臨床第一線，旨在通過技能培訓，使護理人員具備良好的護理綜合技能[8]。另有1篇研究是聚焦護理教育者，探究其在高仿真模擬教學中的真實體驗[9]。由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布，沒有醫(yī)師執(zhí)照的學生是不能在患者身上進行有創(chuàng)的臨床操作[10]。為彌補學生實踐操作機會少的難題，各高校逐步將高仿真模擬人應用于臨床醫(yī)學教學；醫(yī)院內(nèi)也設置臨床模擬培訓中心[11]，為臨床、麻醉、藥劑、影像、口腔等各類醫(yī)師及醫(yī)學實習生提供培訓及考核平臺，尤其急危重癥疾病培訓，本研究分析發(fā)現(xiàn)18篇研究是關(guān)于心肺復蘇技能培訓。綜上所述，高仿真模擬教學已逐步滲入醫(yī)學各個學科，除高校教學使用外，醫(yī)院也相繼成立臨床模擬培訓中心，大力開展人員培訓和教學，培訓對象主要集中各類醫(yī)師，而對于護理人員的技能培訓較少。因此，今后應加大對護理人員的培訓力度，以全面提高護理人員的專業(yè)技能及非技術(shù)性能力。

3.2 研究類型以類實驗性研究為主，研究內(nèi)容需進一步探索 納入研究中，共有五類研究類型，即類實驗性研究、實驗性研究、非實驗性研究、質(zhì)性研究和系統(tǒng)評價，其中最主要的為類實驗性研究。類實驗研究主要探討高仿真模擬教學應用于不同學科對不同人群所產(chǎn)生的不同教學效果[12]。實驗性研究主要評價高仿真模擬教學與低仿真模擬教學、傳統(tǒng)教學等其他教學方法的教學效果[13]。非實驗性研究主要調(diào)查高仿真模擬教學的應用現(xiàn)狀、教學評價等[14]，因國內(nèi)高仿真模擬教學研究時間較短，有關(guān)高仿真模擬教學評價指標體系構(gòu)建、評價工具和評價方法等方面的研究均較少。質(zhì)性研究主要是依據(jù)現(xiàn)象學研究通過訪談、反思日記方法深入了解研究對象高仿真模擬教學的體驗或影響[15]。系統(tǒng)評價主要評價高仿真模擬教學在護理教學、心肺復蘇培訓、急救護理教學的應用效果[16-18]。綜上所述，高仿真模擬教學的應用效果已得到肯定，后續(xù)研究應從其他角度深入開展，如高仿真模擬教學體系的構(gòu)建，即師資培訓、培養(yǎng)目標、教學內(nèi)容、方法手段、教學組織、評價體系等方面均需深入思考和改革，這可能是未來高仿真模擬教學積極探索的研究重點。

3.3 總體文獻質(zhì)量評價不高，研究設計需進一步完善 對實驗性研究和類實驗性研究進行質(zhì)量評價后發(fā)現(xiàn)，大部分研究均未采用真正的隨機分組方法，有些研究者使用籠統(tǒng)的術(shù)語來描述分組方法，如“隨機”[19]，嚴謹?shù)难芯恐袘敿毭枋龇纸M的具體過程及方法，如“隨機數(shù)字表法”[20]，旨在最大程度的降低選擇偏移。因研究對象需要參與高仿真模擬教學中，所以無需對研究對象實施盲法，也不需要對分組者采用分配隱藏。77%的研究均無失訪對象，其余研究未對失訪對象的結(jié)局進行描述[21]，更未對其進行意向性分析，易造成失訪過多時因各組對象特征不同所帶來的偏移。對結(jié)局測評者實施盲法[22]或采用高仿真綜合模擬人進行測試評分[23]，均能很好地減少測量偏移。原始研究中，不應使用籠統(tǒng)的語句描述各組基線資料[24]，應采用具體數(shù)據(jù)詳細報道，并作統(tǒng)計學分析。研究設計時除了要驗證的干預措施外，各組接受的其余措施均應相同[13]，否則會導致實施偏移。結(jié)局指標測評時，結(jié)局指標的界定、所用的量表、評分標準、施測方式等在它們之間應保持一致[25]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)92%的研究采用自制問卷、自制考評標準等進行測量[26]，測評工具的信效度未進行驗證，因此會增加測量偏移的風險。

部分非實驗性研究存在以下問題：未采用隨機抽樣[27]，缺少樣本的納入標準[28]，隨訪時間不夠等。質(zhì)性研究均未介紹哲學基礎，其資料的代表性有待商榷，缺少研究者自身狀況及對研究影響的介紹等[29]。系統(tǒng)評價研究設計嚴謹，值得借鑒學習。今后研究應盡量避免上述研究設計所出現(xiàn)的問題，共同提升國內(nèi)高仿真模擬教學的研究質(zhì)量。

本研究以內(nèi)容分析法為基礎，對高仿真模擬教學研究進行分析，因界定納入標準中以醫(yī)學生、醫(yī)務工作者、醫(yī)學教師為研究對象，所以有關(guān)高仿真模擬系統(tǒng)的開發(fā)、測評量表的研制等研究均未納入，導致大部分研究內(nèi)容是高仿真模擬教學的應用效果，這也是本研究存在的不足之處。本研究發(fā)現(xiàn)，高仿真模擬教學在醫(yī)學教育和培訓中的應用效果已被充分驗證，今后研究可就以下方面進行探究：高仿真模擬教學師資培訓、教學內(nèi)容、方法手段、教學組織、評價體系等方面，這可能是未來探索的研究重點。通過文獻質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)，納入研究的總體質(zhì)量不高，研究設計方面存在許多問題，后期的研究設計方面有待進一步完善。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.046

湖北省教育廳人文社會科學研究項目(16Q074)。

耿敬(1989-)，助教，碩士，主要從事護理教育方面研究。

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1671-8348(2017)02-0276-04

2016-06-25

2016-09-06)