孫桂強，張文龍，王 文，馬文濤，聶 芳

(1.山東省聊城市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 252000；2.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科 252000)

卡維地洛治療無心梗冠心病患者心絞痛的臨床療效觀察

孫桂強1，張文龍1，王 文2，馬文濤1，聶 芳1

(1.山東省聊城市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 252000；2.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科 252000)

目的 探討卡維地洛對無心梗冠心病患者心絞痛和生活質(zhì)量的影響。方法 入選120例無心梗冠心病患者，分為試驗組和對照組，每組60例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，試驗組加用卡維地洛。服藥前和服藥后3個月觀察兩組每天心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛程度(NRS評分)和6min步行距離(6MWD)。結(jié)果 服藥后3個月，試驗組心絞痛發(fā)生頻率、NRS評分均顯著降低(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)；對照組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組6MWD仍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 卡維地洛可以有效地改善無心梗冠心病患者的心絞痛同時不影響其生活質(zhì)量。

β受體阻滯劑；卡維地洛；冠心病；心絞痛；6min步行距離

據(jù)WHO統(tǒng)計，冠心病是目前最常見的死亡原因，超過所有腫瘤的總和，列死因的首位。其中，心肌梗死是最常見的致死和致殘原因，嚴(yán)重威脅人類的健康。在冠心病的預(yù)防和治療中，β受體阻滯劑是這類人群，尤其是心梗后患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β受體阻滯劑能有效改善其預(yù)后，提高生存率[1-2]。但是，這些證據(jù)主要來源于相對早期的心梗后研究，多數(shù)為針對心力衰竭的早期臨床試驗。近來，有學(xué)者質(zhì)疑這些早期結(jié)果能否被推廣到所有冠心病患者甚至是那些僅有危險因素但尚未罹患冠心病的人群[3]。Bangalore等[4]研究顯示，β受體阻滯劑僅能對近期發(fā)生過心梗的患者存在心血管獲益，對其他冠心病人群并無益處。然而，這項大型研究只評估了受試對象的遠(yuǎn)期預(yù)后等指標(biāo)。即便β受體阻滯劑對死亡和心梗沒有影響，但它可能會緩解心絞痛，而對心絞痛的控制及生活質(zhì)量的影響仍然是冠心病治療的重要目標(biāo)。目前，β受體阻滯劑在這方面的數(shù)據(jù)是個空白。本研究旨在探討新一代的β受體阻滯劑卡維地洛對無心梗冠心病患者心絞痛和生活質(zhì)量的影響，以獲取β受體阻滯劑治療這類人群的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究回顧性選取2013年1月至2015年1月于山東省聊城市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的120例患者。其中，男67例，女53例；年齡45～69歲，平均(58.2±10.1)歲；根據(jù)NYHA心功能分級評價Ⅱ級65例，Ⅲ級55例。服藥前，一般資料比較組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死病史；低血壓；靜息心率小于60次/分鐘；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重的心、肝、腎衰竭或全身感染的患者。本研究符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究分組及治療方法 120例患者分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組和對照組均接受利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等常規(guī)藥物治療；試驗組加用卡維地洛(商品名：絡(luò)德，北京巨能制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))，起始劑量5mg，2次/天，如耐受良好，每2周加量1倍，直至目標(biāo)劑量40mg，2次/天，持續(xù)3個月?；颊叻庍^程中，如出現(xiàn)收縮壓小于90mmHg或舒張壓小于60mmHg，或靜息心率小于60次/分鐘，或生活不能耐受，則退回至上一個劑量。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組患者在(β受體阻滯劑)服藥前和服藥后3個月觀察的指標(biāo)如下：個體每天心絞痛發(fā)生的頻率，根據(jù)疼痛數(shù)字評分法得出的心絞痛疼痛程度(NRS)及6min步行試驗距離(6MWD)。

2 結(jié) 果

服藥前，兩組每天心絞痛發(fā)生頻率、NRS評分及6MWD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。服藥后3個月，試驗組每天的心絞痛發(fā)生頻率、NRS評分均顯著降低(P<0.05)，并且低于對照組(P<0.05)；對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。服藥后3個月，兩組6MWD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 試驗組和對照組一般資料的比較

表2 服藥前后兩組心絞痛和6MWD的比較

a：P<0.05，與對照組比較。

3 討 論

自上世紀(jì)60年代以來，β受體阻滯劑已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，尤其是心血管疾病的防治。在慢性心力衰竭、心梗后冠心病、心律失常、高血壓等的管理中，β受體阻滯劑長期發(fā)揮著重要的作用[6]。近年來，關(guān)于β受體阻滯劑對無心梗冠心病的具體效應(yīng)和影響存在著較大爭議。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，β受體阻滯劑可以改善冠心病患者的生存率，不論其是否有無心肌梗死病史[7]。但最近一項由Bangalore等[4]進(jìn)行的大型研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑僅對近期發(fā)生過心梗的患者存在心血管臨床獲益，而對于其研究中納入的其他人群并無顯著益處。分析這一結(jié)果，(1)特定人群未能獲益的機理可能與β受體阻滯劑無法降低中心動脈壓及其代謝方面的不良反應(yīng)有關(guān)[8-10]，未能獲益的人群對β受體阻滯劑的依從性同樣難以保證；(2)不同的研究選取的β受體阻滯劑類型不一致也是造成結(jié)論分歧的重要原因。更為重要的是，不應(yīng)該只關(guān)注死亡或心梗，針對冠心病的典型癥狀心絞痛也應(yīng)得到重視。然而，β受體阻滯劑對心絞痛的控制情況卻一直未見相關(guān)報道。

本研究選用新一代的非選擇性β受體阻滯劑卡維地洛，結(jié)果提示卡維地洛可以有效地改善無心梗冠心病患者的心絞痛，降低心絞痛發(fā)作頻率，減輕疼痛程度?？ňS地洛是新一代的非選擇性β受體阻滯劑，它兼有α1和β受體的阻滯作用，無內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性，同時抑制腎素分泌，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。它可以通過降低交感神經(jīng)張力，抑制過度的神經(jīng)激素而發(fā)揮全面的心血管保護(hù)作用[6]，因此深受廣大臨床醫(yī)師的青睞。同時β受體阻滯劑降低心肌收縮力、減慢心率的生物學(xué)效應(yīng)有利于緩解心臟，特別是在存在冠脈病變的前提下，對氧的需求，這在一定程度上解釋了本研究中試驗組心絞痛得到顯著緩解的原因。

臨床上，冠心病患者往往存在不同程度的心功能不全，而β受體阻滯劑是具有較強負(fù)性肌力作用的藥物，降低心肌收縮力，減少心輸出量，如若用藥劑量或方法不當(dāng)，很有可能導(dǎo)致患者活動耐量劇降及生活不能耐受[6]。作為一種方便簡單的無創(chuàng)性檢查，6 min步行試驗?zāi)茌^好地評價患者日常生活能力，而且研究發(fā)現(xiàn)6MWD與正式的生活質(zhì)量測試有很好的相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗組并沒有因加用卡維地洛而使生活質(zhì)量受到限制。研究中，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格地按照規(guī)范的階梯式方法調(diào)整卡維地洛劑量，這有助于減少β受體阻滯劑的不良反應(yīng)，提高患者對這一類藥物的依從性。

β受體阻滯劑的應(yīng)用受到限制的另一個潛在因素是其對血脂、血糖等代謝過程的干擾。冠心病患者通常合并血脂異常等代謝綜合征。實際上，對代謝的影響取決于不同β受體阻滯劑的藥理學(xué)特性[6]。Wai等[12]進(jìn)行的隊列研究顯示，應(yīng)用比索洛爾或卡維地洛與患者的血脂、血糖代謝紊亂無關(guān)。這提示合理地選擇β受體阻滯劑類型具有積極深遠(yuǎn)的意義。

綜上所述，卡維地洛可以有效地改善無心梗冠心病患者的心絞痛，降低心絞痛發(fā)作頻率，減輕疼痛程度，同時不影響其生活質(zhì)量。這為進(jìn)一步規(guī)范這類人群的治療提供了初步依據(jù)。本研究存在著樣本量小，隨訪時間短，僅選取單一藥物代表等不足，尚需要進(jìn)一步的臨床試驗深入探討。

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孫桂強(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事冠狀動脈性心臟病治療方面研究。

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.031

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1671-8348(2017)02-0241-03

2016-07-02

2016-09-22)