孫玉菡，林 奕，孫文潔△，池余剛，方 琴

(重慶市婦幼保健院：1.生殖內(nèi)分泌科；2.婦科 400013)

132例宮腔粘連分離術(shù)后患者妊娠的影響因素分析*

孫玉菡1，林 奕1，孫文潔1△，池余剛2，方 琴1

(重慶市婦幼保健院：1.生殖內(nèi)分泌科；2.婦科 400013)

目的 探討宮腔粘連分離術(shù)后患者妊娠的影響因素。方法 回顧性分析132例宮腔粘連患者的臨床資料，并通過電話或復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，分析患者的年齡，宮腔操作次數(shù)，粘連程度，月經(jīng)改善情況，是否再粘連與妊娠的關(guān)系。結(jié)果 術(shù)后月經(jīng)有改善的患者有89例，總改善率為67.42%。月經(jīng)有改善患者的妊娠率高于月經(jīng)無改善患者的妊娠率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。未發(fā)生宮腔再粘連的患者的妊娠率高于再次發(fā)生IUA的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 改善患者術(shù)后月經(jīng)量及防止再粘連是提高患者術(shù)后妊娠率的有效途徑。

子宮疾?。辉陆?jīng)量；宮腔粘連；妊娠率；宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)

宮腔粘連( intrauterine adhesion，IUA) 是指由于各種原因而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜破壞，引起宮壁間相互粘連從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，主要臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)量改變及妊娠異常等，是引起不育及流產(chǎn)中宮腔因素的主要病因之一[1]。目前對于治療大部分患者IUA的最主要目的在于恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，改善月經(jīng)量以提高妊娠率。故本文主要將可能影響IUA患者術(shù)后妊娠率的重要因素納入研究，以便于更好地評估患者的生殖預(yù)后并及時處理影響妊娠的危險因素，提高術(shù)后妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2015年5月住院的有生育要求的IUA患者共132例，其主要因?yàn)閷m腔操作術(shù)后(如流產(chǎn)術(shù)后、取環(huán)術(shù)后、子宮黏膜下肌瘤挖除術(shù)后等)或子宮動脈栓塞介入術(shù)后經(jīng)量減少或閉經(jīng)等；或因輸卵管造影或B超提示有IUA；或體外受精-胚胎移植失敗后行宮腔鏡檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)IUA等而就診。收集其臨床資料，包括年齡、宮腔操作次數(shù)、IUA程度等，并對患者進(jìn)行門診及電話隨訪(隨訪時間12～24個月)。患者IUA分離術(shù)后若尿HCG陽性，則考慮為妊娠。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過宮腔鏡證實(shí)；術(shù)前無手術(shù)及妊娠禁忌證；術(shù)后有生育要求；病歷及隨訪資料齊全。術(shù)前或術(shù)后患者月經(jīng)2～5 d卵泡刺激素(FSH)小于10 IU/L或抗苗勒氏管激素(AMH)屬于正常范圍內(nèi)。合并有宮腔其他影響妊娠因素(如子宮縱隔等)的患者及隨訪失訪的患者未納入本研究。

1.2 方法 IUA分離術(shù)手術(shù)時間：對于不是閉經(jīng)的患者，月經(jīng)干凈后3～7 d，患者未同房；對于閉經(jīng)患者，不定時實(shí)施手術(shù)，并均排除妊娠可能。術(shù)中在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡下IUA分離術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者情況予以安環(huán)或安置宮腔水囊或?qū)m腔不放置任何東西，術(shù)后予以雌激素促子宮內(nèi)膜生長治療。于術(shù)后1～3個月行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)或術(shù)后1個月再次宮腔鏡檢查了解宮腔情況。IUA分類依據(jù)1998年歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會IUA分類方法進(jìn)行分類[2]：Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連[3]。因月經(jīng)量的改變主觀性很大，故以患者術(shù)前月經(jīng)量為準(zhǔn)，若減少或不變考慮為月經(jīng)量無改善，若增多考慮為月經(jīng)量有改善。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 132例患者平均年齡為(32.09±5.23)歲，其中有68例患者妊娠，妊娠率為51.52%；術(shù)后1年內(nèi)妊娠患者有55例，占妊娠總例數(shù)的80.89%。

2.2 各種影響因素與妊娠的關(guān)系 年齡、宮腔操作次數(shù)、IUA程度與妊娠的關(guān)系差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后月經(jīng)有改善的患者有89例，總改善率為67.42%，月經(jīng)有改善患者的妊娠率高于月經(jīng)無改善患者的妊娠率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。未發(fā)生宮腔再粘連的患者的妊娠率高于再次發(fā)生IUA的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各種影響因素與妊娠

3 討 論

IUA是目前的常見病，其對內(nèi)膜的損傷嚴(yán)重影響了患者生育功能。積極探索IUA術(shù)后影響妊娠率的因素，提高妊娠率，是目前IUA研究的重點(diǎn)之一。

本文中IUA分離術(shù)后1年內(nèi)的妊娠最高，而1年后妊娠率下降，與古云霞等[4]研究結(jié)果相符。所以IUA患者應(yīng)在治療后符合妊娠條件時盡早妊娠。但有研究提出，因子宮內(nèi)膜受到破壞，過早的妊娠可能會造成胚胎或胎盤異常發(fā)育[5]，因此建議輕中度粘連患者于術(shù)后半年后妊娠，而重度粘連患者于術(shù)后1年后妊娠。本文未隨訪患者妊娠的最終結(jié)局，故需進(jìn)一步隨訪患者妊娠后胎兒及胎盤情況，以更好地指導(dǎo)患者妊娠。

年齡是女性生育的直接影響因素，對術(shù)后的妊娠有一定的影響[6]。本研究中，年齡小于35歲的患者妊娠率高于年齡大于等于35歲患者的妊娠率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。然而因隨著年齡的增加，女性在35歲以后卵巢功能開始逐漸減退，生育能力亦逐漸下降，故年齡仍然不可忽視。

宮腔操作的次數(shù)越多對內(nèi)膜的損傷越大，越容易引起嚴(yán)重的IUA，以致術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)的能力下降。本文中宮腔操作次數(shù)多的妊娠率低于宮腔操作次數(shù)少的妊娠率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與秦琰等[7]研究相符。故應(yīng)對患者普及更多生育知識，減少宮腔操作次數(shù)，降低IUA發(fā)生從而提高生育能力。

IUA的程度反映了內(nèi)膜損傷程度，在一定程度上決定了生殖預(yù)后[8]。本研究表明IUA程度越重，妊娠率越低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與Dawood等[9]相符。而李蕾等[10]文獻(xiàn)報道IUA嚴(yán)重程度對妊娠的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果的差異可能與本研究隨訪時間相對較短，術(shù)后運(yùn)用的輔助方式不同及未對宮腔活性內(nèi)膜的評估有關(guān)。目前有報道提到部分患者的宮腔并無明顯的粘連帶形成，但內(nèi)膜出現(xiàn)纖維化，而根據(jù)現(xiàn)有的分類方法僅診斷為輕度粘連，但此類患者生殖預(yù)后并不佳，其提出IUA分離術(shù)后的妊娠結(jié)局與活性內(nèi)膜的分布有密切關(guān)系，故術(shù)中對活性內(nèi)膜評估也很重要[7]。

月經(jīng)量反映了宮腔內(nèi)膜修復(fù)的情況[11]，故對IUA分離術(shù)后妊娠結(jié)局有預(yù)測性[12]。有文獻(xiàn)指出閉經(jīng)的患者IUA分離術(shù)后若閉經(jīng)癥狀無好轉(zhuǎn)，則妊娠率低于月經(jīng)恢復(fù)正常的患者，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)與妊娠有相關(guān)性[13-14]。本研究中術(shù)后月經(jīng)改善者妊娠率高于未改善者的妊娠率，提示患者術(shù)后月經(jīng)改善(內(nèi)膜修復(fù))，可提高妊娠率，故其是生殖預(yù)后良好的指標(biāo)。

術(shù)后再粘連增加了再次行IUA分離的次數(shù)，而IUA分離術(shù)本身也是一種宮腔操作，再加上手術(shù)醫(yī)生的能力參差不齊，也可能進(jìn)一步增加了破壞子宮內(nèi)膜的機(jī)會，降低了術(shù)后的妊娠率。若內(nèi)膜修復(fù)欠佳，可引起宮腔再次粘連。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后再粘連患者的妊娠率明顯低于術(shù)后無再粘連患者。故宮腔是否再粘連也是IUA患者妊娠的影響因素。因此，IUA分離術(shù)后修復(fù)子宮內(nèi)膜，防止再粘連是治療IUA的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

綜上所述，患者術(shù)后月經(jīng)量的改善，宮腔是否再粘連是影響IUA術(shù)后妊娠的有效指標(biāo)，年齡、宮腔操作次數(shù)、IUA程度也在一定程度上影響術(shù)后的妊娠率，綜合以上指標(biāo)可評估患者的生殖預(yù)后。目前，已有有效治療IUA的措施。宮腔鏡下IUA分離術(shù)是治療IUA的有效治療方式[15]。IUA分離術(shù)后屏障治療(如Foley球囊)可預(yù)防粘連復(fù)發(fā)[16]。IUA分離術(shù)后使用雌激素能減少IUA的復(fù)發(fā)及增加內(nèi)膜的修復(fù)，并改善月經(jīng)量[17]。但宮腔粘連分離術(shù)后患者的妊娠率仍相對較低。故仍需積極探索有效治療宮腔粘連的方法。由于IUA患者生育能力相對低下，對于年齡大、IUA重的患者是否可以適當(dāng)放寬輔助生殖指針也是值得思考的問題。同時，預(yù)防更勝于治療。積極提高女性生育相關(guān)知識，減少宮腔操作，可以有效減少IUA的發(fā)生，提高女性生育健康。

[1]張松菲.不同劑量雌激素在重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連的臨床療效觀察[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8(2)：53-57.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡手術(shù)操作及實(shí)例精選演示[M].遼寧：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2015：279.

[3]YuD,WongYM,CheongY,etal.Ashermansyndrome-onecenturylater[J].FertilSteril，2008，89(4):759-779.

[4]古云霞，涂靈.宮腔粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012，21(3)：231-232.

[5]汪愛兵，丁小蘭，馬萬增.宮腔鏡在宮腔粘連診斷和治療中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)刊，2004，39(7)：33-35.

[6]胡萍，李赬.宮腔粘連行宮腔鏡分離術(shù)后保促孕與非保促孕干預(yù)的妊娠結(jié)局及影響因素分析[J].中國處方藥，2016，14(4)：103-104.

[7]秦琰，王藹明，王明凱，等.宮腔粘連分解術(shù)后患者妊娠結(jié)局的影響因素分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(9)：748-753.

[8] Kdous M,Hachicha R,Zhiou F,et al.Fertility after hysteroscopic treatment of intra-uterine adhesions[J].Gynecol Obstet Fertil,2003,31(5):422-428.

[9]Dawood A,Al-Talib A,Tulandi T.Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhesions[J].J Obstet Gynaecol Can,2010,32(8):767-770.

[10]李蕾，王魯文，楊淑玲.宮腔粘連術(shù)后妊娠不良預(yù)后情況的臨床調(diào)查[J].中國婦幼保健，2014，29(3)：422-424.

[11]馮苗，李素春，潘萍，等.以宮腔鏡手術(shù)為主的綜合治療在宮腔粘連性不孕中的應(yīng)用[J].生殖與避孕，2009，29(8)：524-527.

[12]黃紹敏，高金芳，秦琰，等.應(yīng)用子宮活性內(nèi)膜評估宮腔粘連嚴(yán)重程度的初探[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37(6)：532-537.

[13]顏景杏.宮腔粘連診療研究的進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20(11)：910-912.

[14]Yu D,Li TC,Xia E,et al.Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman′s syndrome[J].Fertil Steril，2008，89(3)：715-722.

[15]Bhandari S,Bhave P,Ganguly I,et al.Reproductive Outcome of patients with Asherman′s Syndrome:a SAIMS experience[J].J Reprod Infertil,2015,16(4):229-235.

[16]秦琰，王藹明.宮腔粘連的治療進(jìn)展[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24(1)：75-78.

[17] AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide.AAGL practice report:practice guidelines for management of intrauterine synechiae[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):1-7.

Analysis on influence factors of postoperative pregnancy in 132 cases of intrauterine adhesion separation operation*

SunYuhan1,LinYi1,SunWenjie1△,ChiYugang2,FangQin1

(1.DepartmentofReproductiveEndocrinology;2.DepartmentofGynecology，ChongqingMunicipalWomenandChildrenHealthCareHospital,Chongqing400013,China)

Objective To investigate the influence factors of postoperative pregnancy after intrauterine adhesion separation operation.Methods The clinical data of 132 patients with intrauterine adhesion were retrospectively analyzed,and these patients were followed up by telephone or re-visiting.The relationship between pregnancy with age,times of intrauterine operating,adhesion severity,menstrual improvement situation and re-adhesion was analyzed.Results There were 89 cases of postoperative menstruation improvement and the total improvement rate was 67.42%.The pregnancy rate in the patients with menstruation improvement was higher than that in the patients without menstruation improvement,the difference was statistically significant(P<0.05).The pregnancy rate in the patients without intrauterine adhesion recurrence was higher than that in the patients with intrauterine adhesion recurrence intrauterine adhesion recurrence,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Improving the menstruation amount and preventing intrauterine re-adhesion is an effective pathway to increase the postoperative pregnancy rate.

uterine diseases;menstruation amount;intrauterine adhesion;pregnancy rate;hysteroscopic adhesion separation operation

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.012

重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(20142099)。

孫玉菡(1984-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腔鏡及生殖內(nèi)分泌方面研究。△

R713.4

A

1671-8348(2017)02-0185-02

2016-07-26

2016-11-07)