王明鋒，趙寶成

·術(shù)后反思·

胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險因素及處理(附168例報告)

王明鋒，趙寶成

目的 探討胰十二指腸切除術(shù)后出血(postpancreatectomy hemorrhage， PPH)的危險因素及處理方法，以提高手術(shù)安全性。方法 回顧性分析168例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。 結(jié)果 168例采用Child方式重建消化道，常規(guī)留置胰管內(nèi)硅膠引流管，消化道吻合口附近常規(guī)放置腹腔引流管，手術(shù)時間4.5～8.0 h，術(shù)中出血量為300～3000 ml，術(shù)中平均輸血量為600 ml。術(shù)后發(fā)生PPH 18例(10.7%)，其中腹腔出血10例(早期7例、晚期3例)，消化道出血8例(早期5例、晚期3例)。早期出血原因?yàn)樾g(shù)中結(jié)扎線脫落、凝血機(jī)制障礙、胰腺殘端出血及吻合口出血；晚期出血主要原因?yàn)橐饶c、胃腸吻合口瘺及腹腔感染。 結(jié)論 術(shù)前改善患者營養(yǎng)狀況，合理行減黃治療，手術(shù)時可靠的手術(shù)操作、警惕“前哨出血”，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確治療，是PPH防治的要點(diǎn)。

胰十二指腸切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；出血；危險因素

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy， PD)是目前治療胰頭、十二指腸和Vater壺腹部周圍惡性腫瘤及一些良性疾病的經(jīng)典術(shù)式。隨外科治療手段的更新，PD安全性提高，圍術(shù)期病死率低于5%，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍為20%～40%[1]。其中PD術(shù)后出血(postpancreatectomy hemorrhage， PPH)是較常見且較兇險的術(shù)后并發(fā)癥[2]。為此，筆者對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科2011年5月—2016年4月，行PD手術(shù)且資料完整的168例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期降低PPH發(fā)生率,提高手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 納入對象 本組168例，男96例，女72例；年齡25～83歲，中位年齡50.4歲。病程4～23 d，平均10 d；合并冠心病44例，高血壓病24例，糖尿病16例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)診斷，其中胰頭癌64例(38.1%)，膽總管下端癌46例(27.4%)，壺腹部癌34例(20.2%)，十二指腸癌6例(3.6%)，膽總管炎性狹窄(術(shù)前及術(shù)中懷疑膽管癌)4例(2.4%)，慢性胰腺炎致胰頭炎性腫物、胰島細(xì)胞瘤惡變及胰腺囊腺癌各3例(1.8%)，胰頭實(shí)性假乳頭瘤2例(1.2%)，十二指腸惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭腺瘤、壺腹部腺瘤各1例(0.6%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀：黃疸108例(64.3%)，腹痛伴黃染33例(19.6%)，中上腹脹痛或隱痛21例(12.5%)，其他6例(3.6%)；主要體征：皮膚、鞏膜黃染141例(83.9%)，上腹部深壓痛56例(33.3%)，肝區(qū)叩痛17例(10.1%)。術(shù)前總膽紅素27～476 μmol/L，白蛋白40～55 g/L。

1.3 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前行血生化、X線胸片、B超、CT、磁共振膽胰管造影(MRCP)、心電圖及胃十二指腸鏡檢查，65歲以上者同時完善心臟彩超與肺功能檢查。7例因膽管梗阻分別于術(shù)前3、7 d 行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)和鼻膽管引流。對轉(zhuǎn)氨酶或血膽紅素升高者先行保肝治療。

1.4 手術(shù)方法 本組均采用Child方式重建消化道，胰腸吻合采用胰管空腸黏膜對黏膜精確吻合37例(22.0%)，采用殘胰空腸套入式吻合131例(78.0%)，均常規(guī)留置胰管內(nèi)硅膠引流管。手術(shù)時間4.5～8.0 h，術(shù)中出血量300～3000 ml，術(shù)中平均輸血量600 ml。消化道吻合口附近常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)中常規(guī)留置胃管及鼻腸營養(yǎng)管87例(51.8%)，行胃造瘺和空腸造瘺81例(48.2%)。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者常規(guī)給予禁食、胃腸減壓7～10 d，并給予抗感染藥物、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等治療3～5 d，后再根據(jù)患者情況予全靜脈營養(yǎng)等。所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入外科加強(qiáng)治療病房，平均停留時間(40±11)h。術(shù)前肝功能受損者予三聯(lián)保肝治療，肛門排氣后啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后出血者非手術(shù)治療措施包括禁食、抑酸、輸血、生長抑素應(yīng)用、藥物止血、介入等，手術(shù)治療措施包括開腹探查止血、胰管內(nèi)外引流、膽胰分流術(shù)、胃腸吻合口修補(bǔ)、縫合止血、膿腫引流等。

1.6 術(shù)后出血的判斷 按照國際胰腺外科研究協(xié)作組(ISGPS)標(biāo)準(zhǔn)[3]，以術(shù)后24 h作為分界點(diǎn)，將PPH分為早期出血和晚期出血；根據(jù)出血部位，分為腹腔出血和消化道出血；出血程度分級：①輕度出血：24 h內(nèi)血紅蛋白下降≤30 g/L，血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)充分補(bǔ)液等可維持循環(huán)穩(wěn)定；②重度出血：24 h血紅蛋白下降>30 g/L，出現(xiàn)明顯低血容量休克，經(jīng)充分補(bǔ)液不能糾正循環(huán)穩(wěn)定，需要輸注>3個單位的壓積紅細(xì)胞以及介入或手術(shù)治療。經(jīng)胃鏡、介入、數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)或開腹手術(shù)證實(shí)出血原因及部位。

2 結(jié)果

2.1 PPH發(fā)生情況 本組18例(10.7%)發(fā)生PPH，其中輕度6例，重度12例；腹腔出血10例(早期7例、晚期3例)，消化道出血8例(早期5例、晚期3例)。本組單純出血6例；合并2種并發(fā)癥10例(肺部感染合并腹腔出血3例，胃排空障礙伴消化道出血及胰瘺合并腹腔出血各2例，胃腸吻合口瘺伴消化道出血、胃腸吻合口瘺伴腹腔內(nèi)出血及肺部感染合并消化道出血各1例)；合并3種及其以上并發(fā)癥2例(胰瘺伴腹腔感染、腹腔出血及胃腸吻合口瘺伴腹腔感染、消化道出血各1例)。見表1。

表1 18例胰十二指腸切除術(shù)后出血情況[例(%)]

2.2 PPH發(fā)生原因 早期出血最主要原因?yàn)槲呛峡诔鲅?，晚期出血最主要原因?yàn)橐饶c吻合口瘺，具體見表2、表3。

表2 12例胰十二指腸切除術(shù)后早期出血原因分析

表3 6例胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血原因分析

2.3 治療與預(yù)后 18例PPH中，16例首選非手術(shù)治療，11例治愈，失敗5例；7例(含直接手術(shù)治療2例)行手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)出血部位：胰腸吻合口及殘余胰腺鉤突斷端各2例，胃腸吻合口、胃十二指腸動脈及胰瘺處各1例，治愈5例，死亡2例，1例合并腹腔感染死亡，1例因胰瘺合并再次腹腔大出血術(shù)后死亡。

3 討論

3.1 術(shù)后早期出血原因及處理 本組術(shù)后早期出血原因有結(jié)扎線脫落、凝血機(jī)制障礙、胰腺殘端出血及吻合口出血。術(shù)后早期出血處理原則：第一時間行腹部CT、血管造影、胃鏡等檢查盡可能明確出血原因[4-5]；同時監(jiān)測生命體征，積極補(bǔ)液預(yù)防休克，應(yīng)用止血劑，必要時予輸血等積極治療，未見效果且病情繼續(xù)加重者，應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療[6]。本組早期出血患者通過血管造影、胃鏡檢查明確病因6例，CT檢查明確病因4例，手術(shù)探查明確病因2例，按上述原則進(jìn)行處理均痊愈。

3.1.1 術(shù)中結(jié)扎線脫落：術(shù)中結(jié)扎線脫落臨床頗為少見，是術(shù)后早期腹腔出血的技術(shù)性因素之一。近年隨著超聲刀的廣泛使用，這種原因?qū)е碌腜PH得到了很好控制。本組1例出血即為胰十二指腸下動脈殘端結(jié)扎線滑脫所致，分析原因可能為該血管較細(xì)小，結(jié)扎線選擇不當(dāng)。故提示術(shù)中處理這些細(xì)小血管時要常規(guī)雙重結(jié)扎或縫扎,斷端適當(dāng)留長一些，可有效預(yù)防因結(jié)扎線脫落導(dǎo)致的出血。

3.1.2 凝血機(jī)制障礙：本組因凝血機(jī)制障礙引起術(shù)后早期出血2例。主要原因?yàn)槭中g(shù)操作時間過長，此2例手術(shù)時間均超過8 h，其中1例曾口服阿司匹林(術(shù)前停藥1周)，組織創(chuàng)面大，偶爾還會傷及大血管，術(shù)中出血較多，凝血因子損耗較快，加之未能及時補(bǔ)充新鮮血漿，致術(shù)后創(chuàng)面滲血[7]。1例術(shù)中因腫瘤與門靜脈粘連緊密，分離極為困難，致大出血，雖經(jīng)積極輸血、復(fù)蘇等搶救后平穩(wěn)下臺，但術(shù)后第9日出現(xiàn)腹腔大出血，二次開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)陳舊性血凝塊。另1例因術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)減黃治療，3周后總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素下降，因患者較年輕(52歲)，肝功能良好，加上有較強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，術(shù)前評估一般狀況良好，即行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔臟器均黃染，組織較脆，術(shù)中出血約2000 ml，輸注800 ml血漿及8個單位濃縮紅細(xì)胞后，仍未能避免術(shù)后消化道出血。

查閱文獻(xiàn)，術(shù)前減黃治療在術(shù)后并發(fā)癥及病死率方面無顯著差異。Srivastava等[8]研究認(rèn)為，術(shù)前合并有高膽紅素血癥患者凝血功能差，是術(shù)后早期出血危險因素。但術(shù)前是否一定需行減黃治療，筆者予支持態(tài)度。因高膽紅素血癥除會影響機(jī)體凝血功能外，還會使其他臟器受到較嚴(yán)重?fù)p害。故有學(xué)者提出：對合并重度梗阻性黃疸者(血清膽紅素>265.5 μmol/L)在PD術(shù)前行減黃治療2周,待血清膽紅素下降至85.5 μmol/L時手術(shù),可降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。一般來說，PTCD技術(shù)較熟練后，并發(fā)癥發(fā)生率并不太高，本組6例行PTCD減黃治療后并未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，對惡性梗阻性黃疸者行膽道引流減黃治療4～6周才能改善肝功能[9]，但會對惡性腫瘤的根治性限期手術(shù)治療要求有一定影響。

3.1.3 胰腺殘端出血：胰腺殘端出血多與手術(shù)技巧有關(guān)，本組3例胰腺殘端出血，1例因胰腺殘端處理不夠穩(wěn)妥導(dǎo)致出血；2例因胰管內(nèi)引流管固定欠佳，過早脫落后胰腺殘端經(jīng)消化酶腐蝕引起出血。目前胰腺殘端處理尚無統(tǒng)一方法，與術(shù)者個人習(xí)慣有關(guān)[10]。筆者體會，對胰腺殘端小血管采用絲線仔細(xì)、全面結(jié)扎，方可避免殘端出血。本組1例即為電凝處理后認(rèn)為止血滿意，但術(shù)后患者血壓波動較大，小動脈殘端血痂脫落導(dǎo)致殘端出血。留置硅膠引流管的固定絲線以三角形分布為妥，以保證硅膠引流管受力均勻。

3.1.4 吻合口出血：吻合口出血多發(fā)生在胃腸、膽腸、胰腸吻合口，以胃腸、胰腸吻合口出血率較高。本組吻合口出血多與手術(shù)操作技術(shù)原因有關(guān)。通常使用吻合器完成吻合后，胃殘角應(yīng)做半荷包樣縫合包埋，本組胃腸吻合口出血3例均是術(shù)中手術(shù)醫(yī)師自覺吻合滿意，未進(jìn)一步檢查并處理胃殘角所致。

3.2 術(shù)后晚期出血原因及處理 各種吻合口瘺導(dǎo)致腹腔感染、組織壞死、血管潰破是PD術(shù)后晚期腹腔出血的主要原因[11]，其中胰瘺引起出血的發(fā)生率為18%～60%。晚期腹腔大出血前6 h～10 d一般會出現(xiàn)少量腹腔引流管血液流出或消化道出血，稱為“前哨出血”，本組6例出現(xiàn)“前哨出血”，為預(yù)測晚期腹腔出血、積極采取預(yù)防措施贏得時間。

3.2.1 胰腸吻合口瘺：胰腸吻合口瘺是PD術(shù)后晚期出血最常見原因[12-13]，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[14]。目前胰腸吻合口瘺危險因素可分為非技術(shù)性和技術(shù)性因素[15]。①非技術(shù)性因素主要指患者術(shù)前一般狀況，包括高齡、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、術(shù)前黃疸及貧血等。本組1例術(shù)前有高膽紅素血癥，繼發(fā)胰腸吻合口瘺后于術(shù)后第10日發(fā)生腹腔大出血。不少學(xué)者還認(rèn)為胰腸吻合口瘺與胰腺本身的解剖因素有關(guān)。②技術(shù)性因素則主要指術(shù)者的手術(shù)技巧、胰腺殘端處理和胰腸吻合方式。有學(xué)者通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)愈豐富,PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率愈低[16-17]。本組1例因胰管內(nèi)置管脫落后胰腺殘端遭胰酶腐蝕后發(fā)生胰腸吻合口瘺。本組采用胰管空腸黏膜對黏膜精確吻合37例(22.0%)，采用殘胰空腸套入式吻合131例(78.0%)，均留置胰管引流管，兩種胰腸吻合方式發(fā)生吻合口瘺的概率并無太大差異，與文獻(xiàn)[18-19]報道相符。因此，原則上術(shù)者應(yīng)選擇操作最純熟的方法進(jìn)行吻合，且吻合時結(jié)扎線不要過緊，以保證血運(yùn)及胰液在腸內(nèi)引流通暢。本研究組結(jié)合肝移植膽管吻合經(jīng)驗(yàn)，2012年后多采用POLY線來進(jìn)行膽腸及胰管腸管吻合，未出現(xiàn)吻合口狹窄，膽胰瘺發(fā)生率也很低。雖然目前對應(yīng)用生長抑素預(yù)防術(shù)后胰瘺尚存有爭議，但本組168例仍常規(guī)使用，以期能降低術(shù)后胰瘺和其他并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。

3.2.2 胃腸吻合口瘺：通過胃管引流即可發(fā)現(xiàn)早期胃腸吻合口瘺。晚期吻合口瘺常發(fā)生于術(shù)后3～7 d，多與患者一般狀況有關(guān)，而與技術(shù)性因素?zé)o關(guān)。晚期吻合口瘺患者主要表現(xiàn)為體溫升高、上腹部疼痛和腹膜刺激征，傷口疼痛仍存在，加上腹帶的約束，呼吸時疼痛明顯加重，加之體溫升高，很易解釋為肺不張及肺內(nèi)感染所致，干擾診斷，等到術(shù)后腹腔引流量突然增加而胃管引流量減少，引流管周圍敷料被膽汁浸濕，出現(xiàn)明顯的吻合口瘺征象時常已失去早期干預(yù)時機(jī)。胃腸吻合口瘺主要原因?yàn)樾g(shù)后液體治療不當(dāng)，少部分為胃腸大塊縫合后組織壞死脫落所致。PD術(shù)后患者如不注意毛細(xì)血管滲漏綜合征，胃腸道就會率先缺血，增加吻合口瘺的發(fā)生率。本研究組醫(yī)師有較強(qiáng)的危重癥意識，液體治療知識普及更新較快，故本組患者胃腸吻合口出血率較低。若發(fā)現(xiàn)出血后應(yīng)立即用含去甲腎上腺素的冰0.9%氯化鈉注射液胃內(nèi)灌注止血，如出血較多應(yīng)在輸血的同時行胃鏡下止血，必要時可行手術(shù)止血。

3.2.3 腹腔感染：術(shù)后因腹腔引流不暢致腹腔感染發(fā)生率約為12%[21]。因腹腔和局部積液發(fā)生感染與胰瘺和膽瘺可互為因果，且腹腔感染會引起血小板減少癥，更增加出血風(fēng)險[22]。我們對腹腔感染的預(yù)防及處理極為重視，于手術(shù)結(jié)束前在胰腸和膽腸吻合口左右各放置1根引流管，方便引流，發(fā)生感染或瘺時也可流動沖洗，同時予抗感染、輸血、營養(yǎng)支持治療，常能取得較好療效。本組18例PPH中僅1例為腹腔感染所致，但因處理及時，出血不多。

3.2.4 應(yīng)激性潰瘍：本組1例出血為應(yīng)激性潰瘍引起。該例因曾口服阿司匹林，術(shù)前停藥10 d，術(shù)后第3日胃管內(nèi)大量出血，經(jīng)急診胃鏡檢查證實(shí)為急性胃黏膜病變所致，予含去甲腎上腺素液洗胃等治療后痊愈。分析原因?yàn)榛颊吒啐g體弱，臟器功能代償能力有限，術(shù)前未很好糾正營養(yǎng)狀況，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍[23]。應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生后，爭取行胃鏡檢查明確出血部位并行內(nèi)鏡止血。但如懷疑吻合口瘺所致出血，要及時手術(shù)探查[24-25]。

綜上，PPH是患者死亡的主要原因之一，術(shù)后早期出血多與技術(shù)性因素有關(guān)，如術(shù)中結(jié)扎線脫落、凝血機(jī)制障礙、胰腺殘端出血及吻合口出血；胰腸、胃腸吻合口瘺及腹腔感染是術(shù)后晚期出血的主要原因。因此，術(shù)前改善患者營養(yǎng)狀況，合理行減黃治療，手術(shù)時可靠的手術(shù)操作、警惕“前哨出血”，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確治療，是PPH防治的要點(diǎn)。

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Risk Factors and Treatments of Hemorrhage after Pancreaticoduodenectomy： a Report of 168 Cases

WANG Ming-feng1, ZHAO Bao-cheng2

(1. Department of Hepatobiliary Surgery, Haidian Region of the Third Hospital of Peking University Haidian Hospital of Beijing, Beijing 100080, China; 2. Department of General Surgery， Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective To investigate risk factors and treatments of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy in order to improve operative safety. Methods Clinical data of 168 patients undergoing pancreaticoduodenectomy was retrospectively analyzed. Results All patients were used Child method for reconstruction of digestive tract, putting drainage of silicone tube within pancreatic duct and putting abdominal cavity drainage tube near the digestive tract anastomosis, and the operative time was 4.5-8.0 h, and intraoperative volume of blood loss was 300-3000 ml with 600 ml of average intraoperative blood transfusion. Among 18 patients (10.7%) with postoperative hemorrhage, 10 patients had peritoneal cavity bleeding (prophase in 7 cases and advanced stage in 3 cases), 8 patients had gastrointestinal bleeding (prophase in 5 cases and advanced stage in 3 cases). Reasons for prophase hemorrhage were intraoperative loss of ligation line, disturbances of blood coagulation, pancreatic stump bleeding and anastomotic stoma bleeding; main reasons of advanced stage hemorrhage were the pancreaticojejunostomy anastomotic leakage, gastrointestinal leakage and abdominal infection. Conclusion It is essential in prevention and treatment of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy by improving nutritional status of patients and reasonable control jaundice before operation, operating reliably and paying more attention to sentinel bleed during operation, and finding in time and treating accurately after operation .

Pancreaticoduodenectomy; Postoperative complications； Hemorrhage； Risk factors

100080 北京，北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)肝膽外科(王明鋒)；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科(趙寶成)

趙寶成，E-mail：zhaobc2010@163.com

R657.5

A

1002-3429(2017)01-0062-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.022

2016-08-28 修回時間：2016-10-25)