廖亮華，滕新，高麗君，古麗梅，周冰峰

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合眼針對腦外傷患者認知功能障礙的療效①

廖亮華，滕新，高麗君，古麗梅，周冰峰

目的探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)結(jié)合眼針治療腦外傷患者認知功能障礙的效果。方法2014年5月至2016年6月，腦外傷后認知功能障礙患者90例，隨機分為rTMS組(n=30)、眼針組(n=30)和聯(lián)合組(n=30)，分別予rTMS、眼針和rTMS結(jié)合眼針治療，共8周。訓(xùn)練前后采用洛文斯頓作業(yè)治療用認知評定(LOTCA)進行評定。結(jié)果治療前，各組LOTCA各項評分均無顯著性差異(F＜0.523,P＞0.05)，治療后聯(lián)合組評分最優(yōu)(F＞3.789,P＜0.05)。結(jié)論rTMS和眼針結(jié)合治療能更有效地改善腦外傷后認知功能障礙。

腦外傷；認知功能障礙；眼針；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

[本文著錄格式] 廖亮華，滕新，高麗君，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合眼針對腦外傷患者認知功能障礙的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(1):92-96.

CITED AS:Liao LH,Teng X,Gao LJ,et al.Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with eye-acupuncture on cognitive dysfunction after traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):92-96.

腦外傷患者大多存在認知障礙和行為障礙，對患者的遠期影響超過軀體障礙，可導(dǎo)致患者對外界環(huán)境的感知和適應(yīng)困難，無法獨立生活和工作[1]，成為制約患者整體康復(fù)的重要因素。目前，單純藥物治療尚無滿意療效。本研究采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)結(jié)合眼針治療腦外傷患者認知功能障礙，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月至2016年6月入住本院神經(jīng)外科、康復(fù)科的腦外傷患者，符合腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，有明確頭顱外傷史，經(jīng)CT確診有顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程半年以內(nèi)，閉合性腦外傷，具備簡單理解能力，病情穩(wěn)定；②神志清楚，能配合完成治療及測評；③簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[3]評分10～26分；④家屬或患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情惡化，出現(xiàn)新的梗死、出血病灶；②并發(fā)癲癇、嚴重心臟疾病、失語和理解障礙、嚴重軀體疾病、血液病、精神病史；③體內(nèi)有金屬植入物；④孕婦、哺乳期；⑤頭皮有瘢痕、腫瘤、嚴重感染、潰瘍和創(chuàng)傷，或頭顱及眼睛部位手術(shù)。

將入選的90例患者姓名、年齡、性別輸入中央隨機系統(tǒng)，系統(tǒng)自動產(chǎn)生隨機號和組別，分為rTMS組、眼針組和聯(lián)合組，每組30例。三組年齡、損傷類型、損傷部位、病程及文化程度均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

患者接受常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復(fù)，包括運動療法、作業(yè)療法及認知功能訓(xùn)練(定向障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練、知覺障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練、注意障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練、思維障礙功能恢復(fù)訓(xùn)練)、高壓氧治療。每次45 min，每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.1 眼針組

根據(jù)彭靜山所創(chuàng)眼針療法[4]，采用直徑0.25 mm、長25 mm華佗牌毫針(蘇州醫(yī)療用品廠)，醫(yī)者左手指壓住患者眼球并繃緊眼眶部位皮膚，穴區(qū)消毒，距眼眶內(nèi)緣2 mm眼眶處沿皮橫刺雙側(cè)上焦、腎、脾區(qū)，根據(jù)辨證分型配用肝、下焦、心、胃區(qū)，刺入后不提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針5 min。每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 rTMS組

選用CYY.1型磁刺激儀(依瑞德公司)，線圈直徑12.5 cm，水平放置于左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，刺激強度為60%運動閾值(motor threshold,MT)，頻率1 Hz，刺激2 s，間隔8 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，共8周。治療時由康復(fù)科醫(yī)師負責(zé)監(jiān)控治療過程中有無不良反應(yīng)。

1.2.3 聯(lián)合組

聯(lián)合采用rTMS和眼針治療，方法同上，共8周。

1.3 評價方法

采用洛文斯頓作業(yè)治療用認知評定(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[5]進行評定，包括定向力、視運動組織、知覺、思維運作和注意力。于第1次治療前及治療8周后進行評定。兩次評定由同一醫(yī)師進行，該醫(yī)師對分組情況不知情，且不參與治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，LOTCA評分各組間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組各項目評分均有提高(P＜0.05)。聯(lián)合組優(yōu)于rTMS組和眼針組(P＜0.05)。見表2～表7。

表1 各組一般資料比較(n)

表2 各組治療前后LOTCA定向力評分比較

表3 各組治療前后LOTCA視運動組織評分比較

表4 各組治療前后LOTCA知覺評分比較

表5 各組治療前后LOTCA思維運作評分比較

表6 各組治療前后LOTCA注意力評分比較

表7 各組治療前后LOTCA總分比較

3 討論

腦外傷是全球性重大公共衛(wèi)生問題[6]，每年全球腦外傷人數(shù)約5400萬～6000萬，幸存者常伴隨神經(jīng)認知功能障礙[7]，嚴重影響康復(fù)進程，是腦外傷康復(fù)的重點與難點。

腦外傷引起認知障礙的機制復(fù)雜，其主要是Ca2+內(nèi)流，造成無氧環(huán)境乳酸堆積、氧自由基過量釋放，以及興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和鈣穩(wěn)態(tài)失衡等病理生理變化，導(dǎo)致一系列腦缺血、組織損傷、壞死、凋亡、神經(jīng)炎癥等改變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性是認知障礙康復(fù)的基礎(chǔ)[8]，豐富環(huán)境、訓(xùn)練方式可能通過調(diào)控各種因子的分泌與釋放，增強突觸可塑性，誘導(dǎo)神經(jīng)元再生[9]。

rTMS是一項安全、無痛、無創(chuàng)的腦神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，高頻rTMS(≥1 Hz)可以增加腦皮質(zhì)興奮性。rTMS可引起生物學(xué)效應(yīng)，影響刺激局部及有功能聯(lián)系的遠隔皮質(zhì)功能，對皮質(zhì)功能實現(xiàn)區(qū)域性重建；即使刺激停止，所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)仍可持續(xù)一段時間，對腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有重塑作用[10]，很可能成為一種恢復(fù)認知功能的治療模式[11]。rTMS可降低突觸傳導(dǎo)閾值，建立新的突觸聯(lián)系，形成新的傳導(dǎo)通路，提高神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能，促進突觸素、N-甲基-D-天冬氨酸受體1的表達和腦神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、乙酰膽堿的釋放，增加突觸的傳遞效能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，從而改善神經(jīng)功能，促進認知功能的康復(fù)[12]。rTMS也可介導(dǎo)非神經(jīng)變化過程，如高頻rTMS可通過增加腦血流，改善腦組織能量代謝，減少細胞凋亡[13-14]。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)[15]，高頻rTMS可提高神經(jīng)元興奮性，調(diào)控電壓依賴性的Ca2+通道，可能是其改善認知的機制之一。臨床研究證實[16]，對腦卒中認知障礙患者左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)進行高頻rTMS可改善其認知功能，療效優(yōu)于低頻刺激。國內(nèi)研究顯示[17]，額葉0.5 Hz TMS能促進腦外傷患者認知功能恢復(fù)。

左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)是神經(jīng)認知功能的關(guān)鍵腦區(qū)，與大腦許多區(qū)域有聯(lián)系，包括額葉皮質(zhì)下，盡管其機制不太清楚，但對其進行恰當(dāng)刺激可改善認知功能[18]。左側(cè)額葉背外側(cè)對視空間注意過程的調(diào)控是維持其正常認知過程的關(guān)鍵[19]。故本研究采用1 Hz rTMS刺激腦外傷患者左前額葉背外側(cè)區(qū)，其改善認知的療效得到了證實。

眼針治療是已故針灸專家彭靜山[4]按照五輪八廓以及傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論，根據(jù)眼與五臟六腑和十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈有著密切的聯(lián)系所創(chuàng)立的。眼穴在前額對應(yīng)人的高級思維，針刺眼穴具有醒神開竅、活血通絡(luò)作用；刺激眼周穴區(qū)可借由經(jīng)絡(luò)的全身調(diào)節(jié)作用，達到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑陰陽的目的。眼針能改善實驗性血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶障礙及海馬神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)[20]。這些作用可能與眼針能改善缺血再灌注后微循環(huán)障礙，減輕腦組織損傷有關(guān)。眼部穴位位于與人的高級思維、記憶、精神密切相關(guān)的額葉區(qū)，針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，改善腦功能。針刺還可以促進腦損傷區(qū)神經(jīng)元出芽、再生等，形成新的功能突觸與神經(jīng)環(huán)路，代償受損的功能[21]。眼針不僅能明顯改善患者肢體功能，改善認知功能[22]，對患者全身微循環(huán)和腦電波等也有良好的調(diào)整作用。

腦外傷患者認知康復(fù)有助于改善高級腦功能以及與其相關(guān)的日常生活活動能力。認知功能水平可在訓(xùn)練的最初6周內(nèi)明顯改善，繼續(xù)訓(xùn)練則可達到鞏固和繼續(xù)提高的目的[23]。本研究經(jīng)過8周治療，結(jié)果顯示，眼針、rTMS及兩者的聯(lián)合治療均可改善患者的認知障礙。一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)[16]，rTMS對左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)刺激可促進認知功能恢復(fù)。有文獻指出[24-25]，rTMS可改善記憶力、學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行功能，提高受試者的認知功能。李志[26]發(fā)現(xiàn)，眼針治療腦卒中后認知障礙有效。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。本研究還顯示，聯(lián)合應(yīng)用rTMS和眼針效果更佳。

rTMS較常見的副反應(yīng)有頭痛、耳鳴、短暫聽力障礙，偶可致癇性發(fā)作[27]。一般來說，頻率越高，患者耐受性越差，副作用發(fā)生率隨之增加。本研究所有患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，證實本研究采用1 Hz rTMS結(jié)合眼針療法安全、有效。

綜上所述，rTMS結(jié)合眼針將傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，豐富刺激模式，使兩者優(yōu)勢互補，更有助于腦外傷患者認知功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Eye-acupuncture on Cognitive Dysfunction after Traumatic Brain Injury

LIAO Liang-hua,TENG Xin,GAO Li-jun,GU Li-mei,ZHOU Bing-feng
Department of Rehabilitation Medicine,the Central People's Hospital of Huizhou,Huizhou,Guangdong 516001, China

LIAO Liang-hua.E-mail:liaohua66@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with eye-acupuncture on cognitive dysfunction on cognitive dysfunction in patients with traumatic brain injury.MethodsFrom May,2014 to June,2016,90 traumatic brain injury patients with cognitive impairment were randomly divided into eye-acupuncture group(n=30),rTMS group(n=30)and combination group(n=30),who accepted eye-acupuncture,rTMS and combination of eye-acupuncture and rTMS,repectively,for eight weeks.They were assessed with Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment(LOTCA)before and after treatment.ResultsThere was no significant difference in scores of LOTCA among three groups before treatment(F＜0.523,P＞0.05).The scores of LOTCA were the best in the combination group after treatment(F＞3.789,P＜0.05).ConclusionThe combination of eye-acupuncture and rTMS is more effective in improving cognitive function after traumatic brain injury than either alone.

traumatic brain injury;cognitive dysfunction;eye-acupuncture;repetitive transcranial magnetic stimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.022

R651.1

A

1006-9771(2017)01-0092-05

2016-08-27

2016-10-26)

廣東省中醫(yī)藥管理局課題(No.20141280)。

中山大學(xué)附屬惠州醫(yī)院，惠州市中心人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東惠州市516001。作者簡介：廖亮華(1974-)，男，湖北咸寧市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)、骨關(guān)節(jié)康復(fù)。E-mail:liaohua66@126.com。